داروهای شبه-مورفین در مدیریت درد ناشی از سرطان

حرف آخر

در حدود 19 نفر از هر 20 بیمار مبتلا به درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان، اگر بتوانند عوارض جانبی را تحمل کنند، داروهای شبه–مورفین (اوپیوئیدها) احتمالا بتوانند طی 14 روز درد را به سطح خفیف یا تسکین کامل درد برسانند. اکثر افراد دچار عوارض جانبی خواهند شد، و حدود 1 نفر از هر 10 نفر تا 2 نفر از هر 10 نفر به دلیل عوارض جانبی نیاز به تغییر درمان خود پیدا خواهند کرد.

پیشینه

یک نفر از هر 2 یا 3 فرد مبتلا به سرطان، دچار دردی می‌شود که شدت آن می‌تواند متوسط یا شدید باشد. این درد با پیشرفت سرطان، بدتر می‌شود. مورفین خوراکی از دهه 1950 برای کنترل درد سرطان استفاده شده است. در سال 1986، سازمان جهانی بهداشت (WHO) مصرف داروهای شبه–مورفین را برای تسکین درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان توصیه کرد. تعدادی از داروهای مختلف در دسترس هستند، برخی از آ‌ن‌ها خوراکی هستند، اما برخی دیگر به صورت پچ‌های چسبی (برچسب‌های پوستی) استفاده می‌شوند.

ویژگی‌های مطالعه

در این بررسی اجمالی از مرورهای کاکرین، ما تمام شواهد موجود را درباره اینکه داروهای شبه-مورفین، اغلب هنگامی که به صورت خوراکی یا از راه پچ پوستی استفاده می‌شوند، چه عملکردی داشتند، چند نفر دچار عوارض جانبی شدند، و اینکه این عوارض جانبی چقدر شدید یا آزار دهنده بود - برای مثال، آیا این عوارض باعث شدند که شرکت‌کنندگان مصرف داروهای خود را متوقف کنند، بررسی کردیم.

در ماه می 2017، ما 9 مرور را با 152 مطالعه وارد شده و 13,524 شرکت‌کننده یافتیم. مطالعات اغلب کوچک بودند، و بسیاری از انواع مختلف محصولات را مقایسه کردند. آن‌ها از طراحی‌های مختلف و روش‌های مختلف برای نشان دادن نتایج درد خود استفاده کردند. پیامدهای مهم برای افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان، اغلب گزارش نشده بودند.

یافته‌های کلیدی

برای دو دارو (مورفین خوراکی و پچ‌های فنتانیل)، در صورت تحمل عوارض جانبی آنها، درد در بیش از 19 نفر از هر 20 بیمار طی 14 روز، از سطح متوسط یا شدید قبل از مصرف داروهای شبه–مورفین به دردی که بدتر از درد خفیف نباشد، رسید. اکثر افرادی که داروهای شبه-مورفین مصرف می‌کنند حداقل یک عارضه جانبی داشتند. فقط حدود 1 نفر از هر 10 بیمار تا 2 نفر از هر 10 بیمار مصرف دارو را به دلیل عوارض جانبی متوقف کردند. شایع‌ترین عوارض جانبی یبوست، و تهوع و استفراغ بودند.

کیفیت شواهد

در یک سطح، این نتایج دلگرم کننده هستند، و به‌طور کلی با نظرسنجی‌های مربوط به اینکه توصیه‌های WHO برای مدیریت درد ناشی از سرطان چه عملکردی دارند، سازگار است. در سطح دیگر، کیفیت مطالعات در این مرورها به‌طور کلی ضعیف بود. ما طراحی بهتری را از مطالعه می‌خواهیم، و مخصوصا اینکه گزارش‌دهی بهتری داشته باشد، که باید شامل پیامد کاهش درد در سطحی باشد که افراد مبتلا به سرطان بتوانند با آن مقابله کنند (بدون درد یا درد خفیف).

ما دریافتیم که مرورهای کاکرین کیفیت بالایی داشتند.

کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. شواهد موجود در این مرور با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مقدار و کیفیت شواهد پیرامون استفاده از اوپیوئیدها برای درمان درد ناشی از سرطان به‌طور ناامیدکننده‌ای در سطح پائین است، هرچند شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد در حدود 19 نفر از هر 20 شرکت‌کننده مبتلا به درد متوسط یا شدید که اپیوئید مصرف می‌کنند و می‌توانند عوارض جانبی آن را تحمل کنند، این درد باید طی 14 روز به سطح خفیف یا بدون درد کاهش یابد. این موضوع با تجربه بالینی در درمان بسیاری از افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان مطابقت دارد، اما تا اندازه‌ای در مورد اثربخشی آن در نردبان درد WHO اغراق شده است. اکثر افراد دچار حوادث جانبی می‌شوند، و ممکن است برای مدیریت حوادث جانبی نامطلوب شایع مانند یبوست و حالت تهوع به کمک نیاز داشته باشند. شاید 1 نفر از هر 10 نفر و 2 نفر از هر 10 نفر که تحت درمان با اوپیوئیدها قرار می‌گیرند، این حوادث جانبی را غیر-قابل تحمل بیابند، و این موضوع منجر به تغییر درمان شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درد یک علامت شایع در سرطان است، و 30% تا 50% از تمامی افراد مبتلا به سرطان دچار درد متوسط تا شدیدی می‌شوند که می‌تواند تاثیر منفی بر کیفیت زندگی آن‌ها داشته باشد. داروهای اوپیوئیدی (opioid) (شبه–مورفین یا morphine-like) معمولا برای درمان درد متوسط یا شدید ناشی از سرطان مورد استفاده قرار می‌گیرند، و برای این هدف در نردبان درمان درد سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌شود. داروهای مخدر (اپیوئید) که بیشترین مصرف را دارند، عبارتند از بوپرنورفین (buprenorphine)، کدئین (codeine)، فنتانیل (fentanyl)، هیدروکودون (hydrocodone)، هیدرومورفون (hydromorphone)، متادون (methadone)، مورفین (morphine)، اکسی‌کدون (oxycodone)، ترامادول (tramadol)، و تاپنتادول (tapentadol).

اهداف: 

ارائه یک بررسی اجمالی (overview) از اثربخشی اپیوئیدها در درد ناشی از سرطان، و ارائه گزارش از حوادث جانبی مربوط به استفاده از آن‌ها.

روش‌ها: 

ما مرورهای سیستماتیکی را شناسایی کردیم که استفاده از هر نوع اوپیوئیدی را برای مدیریت درد ناشی از سرطان آزمایش کرده و تا 4 می 2017 در بانک ‌اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) منتشر شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عدم وجود درد یا درد خفیف طی 14 روز از شروع درمان، خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی، و حوادث جانبی جدی.

نتایج اصلی: 

ما 9 مرور را با 152 مطالعه وارد شده و 13,524 شرکت‌کننده وارد کردیم، اما به دلیل حضور برخی از مطالعات در بیش از یک مرور، تعداد مطالعات منحصربه‌فرد و شرکت‌کنندگان کمتر از این تعداد بود. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به درد متوسط یا شدید مرتبط با طیفی از انواع مختلف سرطان بودند. مطالعات موجود در این مرورها عموما یک نوع از اوپیوئید یا فرمولاسیون را با فرمولاسیون متفاوتی از همان اوپیوئید، یا یک اوپیوئید مختلف مقایسه کردند؛ مطالعات کمی کنترل دارونما (placebo) را وارد کردند. به‌طور معمول این مرورها عیارسنجی دوز برای تاثیر، تعادل بین تسکین درد و حوادث جانبی را تعیین کردند. روش‌های مختلف تجویز اوپیوئیدها در این مرورها در نظر گرفته شدند؛ روش خوراکی برای اکثر اپیوئیدها، اما تجویز ترانس‌درمال (transdermal) برای فنتانیل، و بوپرنورفین. مطالعات وارد شده درباره تجویز زیرپوستی اوپیوئید بررسی نشدند. پیامدهای درد، متنوع و ناسازگار (متناقض) بودند. میانگین حجم نمونه مطالعات وارد شده به‌طور قابل‌توجهی بین مرورها متفاوت بود: مطالعات مربوط به اوپیوئیدهای قدیمی، مانند کدئین، مورفین، و متادون، به‌طور متوسط حجم نمونه کمی داشتند در حالی که مطالعات مربوط به داروهای جدیدتر دارای اندازه مطالعه بزرگ‌تری بودند.

شش مرور ارزیابی GRADE را گزارش کردند (بوپرنورفین، کدئین، هیدرومورفون، متادون، اکسی‌کدون، و ترامادول)، اما لزوما برای تمام مقایسه‌ها یا پیامدها گزارش نشدند. انجام هیچ موردی از تجزیه‌و‌تحلیل مقایسه‌ای امکان‌پذیر نبود زیرا هیچ دارونمای یا کنترل فعالی مداومی وجود نداشت. بنابراین، پیامدهای کوهورت برای اوپیوئیدها، به صورت تعداد یا درصد مطلق، یا هر دو گزارش می‌شوند.

مرورهای مربوط به بوپرنورفین، کدئین با یا بدون پاراستامول، هیدرومورفون، متادون، ترامادول با یا بدون پاراستامول، تاپنتادول، و اکسی‌کدون اطلاعاتی را در مورد پیامد اولیه درد خفیف یا تسکین کامل درد در 14 روز ارائه نکردند، اگر چه این مرور درباره اکسی‌کدون نشان داد که میانگین نمرات درد در همین حدود بود. 2 مرور، در مورد مورفین خوراکی و فنتانیل ترانس‌درمال، گزارش کردند که 96% از 850 شرکت‌کننده، این هدف را به دست آوردند.

خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی در 5 مرور، به میزان 6% تا 19%، گزارش شد. شرکت‌کنندگان مبتلا به حداقل یک حادثه جانبی در 3 مرور گزارش شدند، به میزان 11% تا 77%.

ارزیابی GRADE ما از کیفیت شواهد برای تمام پیامدها بسیار پائین بود، زیرا مطالعات زیادی در این مرورها در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، از جمله حجم نمونه کوچک مطالعه قرار داشتند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری