سوال مطالعه مروری
ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که ادامه مصرف داروهای آنتی‌پلاکت پیش از جراحی غیر-قلبی که نیاز به بی‌حسی عمومی، نخاعی یا منطقه‌ای دارد، خطر ابتلا به خونریزی جدی، عارضه ایسکمیک یا مرگومیر را در بزرگسالان، در مقایسه با توقف مصرف داروهای آنتی‌پلاکت به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی غیر-قلبی افزایش می‌دهد.
پیشینه
داروهای آنتی‌پلاکت مانند آسپیرین یا کلوپیدوگرل خطر تشکیل لخته خونی را در افراد کاهش می‌دهند و به‌طور معمول برای افرادی که دارای استنت‌های کرونری کارگذاری شده هستند، تجویز می‌شوند. این داروها هم‌چنین برای افراد مبتلا به آنژین ناپایدار یا بیماری قلبی، یا افراد مبتلا به حمله قلبی، جراحی قلب یا استروک توصیه می‌شود. مصرف داروهای آنتی‌پلاکت سبب افزایش خطر خونریزی می‌شود، که اگر فرد نیاز به جراحی غیر-قلبی داشته باشد، می‌تواند منجر به مشکلاتی شود. توقف درمان آنتی‌پلاکت معمول چند روز پیش از جراحی ممکن است خطر خونریزی شدید را حین جراحی کاهش دهد. با این وجود، عدم مصرف داروهای آنتی‌پلاکت می‌تواند، خطر حمله قلبی، استروک، یا مرگومیر را افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده تا ژانویه 2018 به‌روز است. ما پنج کارآزمایی را با 666 بزرگسال در این مرور گنجاندیم. سه مطالعه در حال انجام هستند. همه شرکت‌کنندگان در شروع مطالعه از داروهای آنتی‌پلاکت (آسپرین (aspirin) یا کلوپیدوگرل (clopidogrel)) استفاده کردند. دو مطالعه مصرف داروهای آنتی‌پلاکت را به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی متوقف کردند و شرکت‌کنندگان سه مطالعه به جای درمان آنتی‌پلاکت در طول این زمان دارونما (placebo) دریافت کردند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند ادامه یا توقف درمان آنتی‌پلاکت می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که تا 30 روز یا شش ماه پس از جراحی فوت کردند ایجاد کند (پنج مطالعه، 659 شرکت‌کننده). شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان دادند ادامه یا متوقف کردن درمان آنتی‌پلاکت احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی نسبتا جدی نیازمند به ترانسفیوژن خون حین یا بلافاصله پس از جراحی ایجاد می‌کند (چهار مطالعه، 368 شرکت‌کننده). شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند ادامه یا توقف درمان آنتی‌پلاکت می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی نسبتا جدی نیازمند جراحی بیشتر (چهار مطالعه، 368 شرکت‌کننده) و در تعداد عوارض ایسکمیک مانند استروک یا حمله قلبی ایجاد کند (چهار مطالعه، 616 شرکت‌کننده).
کیفیت شواهد
بعضی از مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند زیرا آنها روش‌های خود را برای تصادفی‌سازی افراد به هر گروه به روشنی گزارش دادند و سه مطالعه از یک عامل دارونما استفاده کردند تا افراد متوجه نشوند که درمان با آنتی‌پلاکت معمول خود را ادامه می‌دهند یا خیر. با این حال، تعداد کمی مطالعه را با تعداد عوارض اندک، با تغییرات گسترده در نتایج یافتیم. ادامه یا قطع مصرف داروهای آنتی‌پلاکت به مدت چند روز پیش از جراحی غیر-قلبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که فوت کردند، افرادی که خونریزی نیازمند جراحی بیشتر داشتند یا افرادی که عوارض ایسکمیک داشتند، و احتمالا در خونریزی نیازمند ترانسفیوژن خون ایجاد کند. سه مطالعه در حال انجام را یافتیم که قطعیت این تاثیر را در نسخه‌های به‌روز بعدی این مرور افزایش خواهد داد.
شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند ادامه یا قطع درمان آنتی‌پلاکت پیش از جراحی غیر-قلبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر، خونریزی نیازمند مداخله جراحی، یا عوارض ایسکمیک ایجاد کند. شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان دادند ادامه یا قطع درمان آنتی‌پلاکت پیش از جراحی غیر-قلبی احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی نیازمند ترانسفیوژن ایجاد می‌کند. شواهد به چند مطالعه با تعداد کم شرکت‌کننده و به چند عارضه محدود شد. سه مطالعه در حال انجام ممکن است نتایج این مرور را پس از انتشار و ارزیابی تغییر دهند.
عوامل آنتی‌پلاکت برای افرادی که دچار انفارکتوس میوکارد و سندرم حاد کرونر، حمله ایسکمیک گذرا یا استروک گذرا هستند و افرادی که در آنها استنت‌های کرونری جاگذاری شده توصیه می‌شود. افرادی که از عوامل آنتی‌پلاکت استفاده می‌کنند هنگامی که به دلیل این اندیکاسیون‌ها تحت جراحی غیر-قلبی قرار می‌گیرند، در معرض خطر بالای حوادث جانبی قرار می‌گیرند. با این حال، درمان آنتی‌پلاکت هم‌چنین نشان دهنده خطر قرار گرفتن فرد در معرض جراحی است زیرا احتمال خونریزی افزایش می‌یابد. قطع درمان آنتی‌پلاکت پیش از جراحی ممکن است این خطر را کاهش دهد اما پس از آن بیشتر احتمال دارد که مشکلات ترومبوتیک، مانند انفارکتوس میوکارد ایجاد کند.
مقایسه تاثیرات ادامه درمان در برابر قطع آن به مدت حداقل پنج روز از درمان آنتی‌پلاکت در بروز خونریزی و عوارض ایسکمیک در بزرگسالان تحت جراحی غیر-قلبی که بی‌حسی عمومی، نخاعی و منطقه‌ای می‌گیرند.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2018)؛ MEDLINE (از 1946 تا ژانویه 2018)؛ Embase (از 1974 تا ژانویه 2018) را جست‌وجو کردیم. برای یافتن مطالعات در حال انجام به جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم و جست‌وجوی استنادی مقالات مرتبط را به صورت روبه‌جلو و روبه‌عقب انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را درباره بزرگسالانی وارد کردیم که به مدت حداقل دو هفته، درمان آنتی‌پلاکت دوگانه یا تکی مصرف کردند و برای جراحی غیر-قلبی انتخابی برنامه‌ریزی شده بودند. شرکت‌کنندگان وارد شده حداقل یک فاکتور خطرساز قلبی داشتند. برای وارد کردن مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده برنامه‌ریزی کردیم.
افرادی را خارج کردیم که برای جراحی‌های جزئی تحت آنالژزی موضعی یا آرام‌سازی قرار گرفتند، و در آنها خونریزی‌های نیازمند ترانسفیوژن یا جراحی اضافی بعید بود. مطالعاتی را وارد کردیم که ادامه درمان آنتی‌پلاکت حول‌وحوش زمان انجام جراحی را در برابر قطع داروهای آنتی‌پلاکت یا در برابر جایگزین درمان آنتی‌پلاکت با دارونما (placebo) به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و یافته‌ها را سنتز کردند. پیامدهای اولیه ما عبارتند از: مورتالیتی به هر علتی در پیگیری طولانی‌مدت (تا شش ماه)؛ مورتالیتی به هر علتی (تا 30 روز). پیامدهای ثانویه شامل: از دست دادن خون نیازمند به ترانسفیوژن محصولات خونی؛ از دست دادن خون نیازمند به مداخله جراحی بیشتر؛ خطر عوارض ایسکمیک بود. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
پنج RCT را با 666 بزرگسال تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
همه شرکت‌کنندگان مطالعه برای جراحی عمومی الکتیو (از جمله شکم، اورولوژیکی، ارتوپدی، و جراحی زنان) تحت بی‌حسی عمومی، نخاعی و منطقه‌ای برنامه‌ریزی قرار گرفتند. مطالعات ادامه درمان را با آنتی‌پلاکت دوگانه یا تکی (آسپیرین (aspirin) یا کلوپیدوگرل (clopidogrel)) با قطع درمان به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی مقایسه کردند.
سه مطالعه روش‌های مناسب تصادفی‌سازی، و دو مطالعه روش‌های پنهان‌سازی تخصیص را گزارش کردند. سه مطالعه جزو کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما بودند و در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد قرار داشتند، و سه مطالعه روش‌های مناسب را برای کورسازی ارزیابان پیامد برای تخصیص گروه‌ها گزارش کردند. ریزش نمونه (attrition) در چهار مطالعه محدود شد و دو مطالعه ثبت آینده‌نگر را با پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی گزارش کرده‌اند و در معرض پائین خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد قرار داشتند.
مرگومیر را در دو نقطه زمانی گزارش کردیم: طولانی‌ترین پیگیری‌های انجام شده توسط نویسندگان مطالعه تا شش ماه و نقطه زمانی توسط نویسندگان مطالعه تا 30 روز گزارش شد. پنج مطالعه مرگومیر را تا شش ماه گزارش کردند (که طولانی‌ترین زمان پیگیری در چهار مطالعه تا 30 روز و در یک مطالعه 90 روز بود) و ما دریافتیم که هم ادامه درمان آنتی‌پلاکت و هم قطع آن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر تا شش ماه ایجاد کند (خطر نسبی (RR): 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 4.27؛ 659 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تاثیر مطلق عبارت است از سه مورد مرگومیر در هر 1000 نفر با ادامه درمان آنتی‌پلاکت (بین کمتر از هشت تا بیش از 40). ترکیب چهار مطالعه با طولانی‌ترین پیگیری در 30 روز تنها تخمین اثرگذاری مشابهی را نشان داد، و ما دریافتیم که ادامه یا قطع درمان آنتی‌پلاکت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر در 30 روز پس از جراحی ایجاد کند (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.34 تا 4.27؛ 616 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تاثیر مطلق سه مورد مرگومیر در هر 1000 نفر با ادامه درمان آنتی‌پلاکت است (بین کمتر از نه تا بیش از 42).
ما دریافتیم که هم ادامه و هم قطع درمان آنتی‌پلاکت احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی نیازمند به ترانسفیوژن ایجاد می‌کند (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.26؛ 368 شرکت‌کننده؛ تاثیر مطلق بیش از 42 شرکت‌کننده در هر 1000 شرکت‌کننده نیازمند ترانسفیوژن در گروه ادامه درمان، بین کمتر از 19 تا بیش از 119؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی نیازمند جراحی اضافی ایجاد کند (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.31 تا 7.58؛ 368 شرکت‌کننده؛ تاثیر مطلق؛ بیش از شش شرکت‌کننده در هر 1000 شرکت‌کننده نیازمند جراحی اضافی در گروه ادامه درمان؛ بین کمتر از هفت تا بیش از 71؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ما دریافتیم که ادامه یا قطع درمان آنتی‌پلاکت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز عوارض ایسکمیک (شامل ایسکمی محیطی، انفارکتوس مغزی و انفارکتوس میوکارد) طی 30 روز پس از جراحی ایجاد کند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.77؛ 616 شرکت‌کننده؛ تاثیر مطلق کمتر از 17 شرکت‌کننده در هر 1000 شرکت‌کننده با عارضه ایسکمیک در گروه ادامه درمان؛ بین کمتر از 39 تا بیش از 40؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
به دلیل شواهد محدود به دست آمده از چند مطالعه، ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای کاهش قطعیت شواهد مربوط به تمام پیامدها استفاده کردیم. ما اطمینان گسترده‌ای به تخمین اثرگذاری برای مرگومیر در پایان پیگیری و در 30 روز داشتیم و برای از دست دادن خون نیازمند ترانسفیوژن، دارای عدم دقت بود. ما به تفاوت‌های بینایی در نتایج مطالعه برای عوارض ایسکمیک که به صورت ناهمگونی ارائه شد، اشاره کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.