اندازه‌گیری‌های جنین برای هدایت مدیریت دارویی زنان مبتلا به دیابت در دوران بارداری به منظور بهبود پیامدهای مادر و کودک

موضوع چیست؟

دیابت دوران بارداری، یک تا سه نفر را در هر ده زن باردار تحت تاثیر قرار می‌دهد (10% تا 30%) و با افزایش خطر عوارض جانبی همراه است. کودک ممکن است به اندازه‌ زیادی رشد کند که منجر به آسیب کودک هنگام زایمان شود، یا نیاز به زایمان سزارین پیدا کند. مشخص شده که کنترل دقیق سطوح قند خون مادر در دوران بارداری خطر ابتلا را به این عوارض و عوارض جانبی دیگر کاهش می‌دهد. سطح گلوکز در همه زنان مبتلا به دیابت دوران بارداری باید از نزدیک بررسی شود، و با تغییرات رژیم غذایی، ورزش یا داروهایی مانند انسولین یا داروهای خوراکی، حتی هنگامی که نوزادان آنها علائمی را از تحت تاثیر قرار گرفتن نشان نمی‌دهند، درمان شوند.

شایع‌ترین علامت برای داشتن سطح گلوکز و انسولین بالا، کودکی است که بزرگتر از حد انتظار است و بنابراین در معرض خطر ماكروزومي (وزن بیش از 4000 گرم هنگام تولد) قرار دارد.

چرا این موضوع مهم است؟

فقط 14% تا 22% از زنان مبتلا به دیابت دوران بارداری دارای نوزادان ماکروزومیک (نوزادان با وزن بیش از 4000 گرم در هنگام تولد) هستند. در حال حاضر، همه زنان مبتلا به دیابت دوران بارداری، حتی زنانی که هیچ نشانه‌ای از بزرگتر بودن نوزادان آنها مشاهده نمی‌شود، از نزدیک تحت نظارت قرار می‌گیرند. این نوع نظارت هزینه‌های زمانی و مالی را هم برای زنان و هم برای خدمات سلامت به همراه دارد. اگر ما بتوانیم ثابت کنیم که هدف قرار دادن پایش و درمان تهاجمی برای آن دسته از زنانی که نوزادان متولد نشده آنها دارای وزن بیش از حد هستند، خطر پیامدهای جانبی را افزایش نمی‌دهد، می‌توانیم وقت، منابع و اضطراب را کنترل کنیم.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما شواهد را در 29ام ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم و سه کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را (که در مجموع شامل 524 زن بود) برای ورود به مرور خود شناسایی کردیم. کیفیت کلی کارآزمایی، پایین تا متوسط بود. کارآزمایی‌ها اکثر پیامدهای مورد نظر را در این مرور، از جمله پیامدهای مربوط به هزینه یا استفاده از منابع، گزارش نکردند.

در مقایسه با پایش فقط سطح گلوکز خون مادران، افزودن سونوگرافی ممکن است تفاوت کمی در خطر نیاز به سزارین برای زایمان ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (2 کارآزمایی، 428 زن، شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج مربوط به خطرات ابتلای مادر به اختلالات فشار خون در دوران بارداری نامطمئن هستیم (2 کارآزمایی، 325 زن). کارآزمایی‌های وارد شده پیامدهای مهم مادر را، یعنی گلوکز خون پایین، یا ابتلا به دیابت نوع 2، گزارش نکردند.

استفاده از سونوگرافی همراه با پایش سطح گلوکز خون مادران ممکن است تفاوت کمی در خطر سطح گلوکز خون پایین در نوزاد تازه متولد شده ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (3 کارآزمایی، 524 زن، شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج مربوط به خطرات زیر نامطمئن هستیم: داشتن یک کودک با جثه بزرگ نسبت به سن بارداری (3 کارآزمایی، 524 زن)؛ گیر کردن شانه‌های نوزاد در کانال زایمان (1 کارآزمایی، 96 زن)؛ مرگ‌ومیر یا بیماری در نوزاد تازه متولد شده (1 کارآزمایی، 96 زن)؛ یا مرگ کودک در دوران بارداری یا هنگام زایمان (1 کارآزمایی، 96 زن).

این موضوع به چه معنا است؟

این مرور بر پایه شواهد محدودی بود که از سه کارآزمایی (شامل 524 زن) به دست آمدند. این کارآزمایی‌ها برخی از پیامدهای مهم مورد نظر این مرور را گزارش نکردند و اکثر پیامدهای ثانویه ما نیز گزارش نشدند. قطعیت شواهد موجود از پایین تا بسیار پایین متغیر بود. شواهد کافی برای ارزیابی استفاده از سونوگرافی (همراه با مقادیر غلظت گلوکز خون مادر) برای کمک به هدایت مدیریت دارویی GDM، و تاثیر آن بر پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و بلندمدت برای مادر یا نوزاد او، یا هزینه‌های مرتبط وجود نداشت.

انجام کارآزمایی‌های بزرگ و تصادفی‌سازی شده مورد نیاز هستند. چنین کارآزمایی‌هایی می‌توانند پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و بلندمدت (همانطور که در این مرور ذکر شد) را برای مادر، نوزاد او، و کاربرد منابع در نظر بگیرند.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

این مرور بر پایه شواهدی است که از سه کارآزمایی با 524 زن به دست آمدند. این کارآزمایی‌ها برخی از پیامدهای مهم مورد نظر این مرور را گزارش نکردند و اکثر پیامدهای ثانویه ما نیز گزارش نشدند. قطعیت شواهد موجود از پایین تا بسیار پایین متغیر بود، و تصمیم‌گیری‌ها بر اساس محدودیت‎‌ها در طراحی مطالعه، عدم دقت و ناهمگونی، کاهش یافت.

شواهد کافی برای ارزیابی استفاده از بيومتری جنین (همراه با مقادیر غلظت گلوکز خون مادر) برای کمک به هدایت مدیریت دارویی GDM، و تاثیر آن بر پیامدهای سلامت مادر یا پری‌ناتال، یا هزینه‌های مرتبط با آن وجود نداشت.

پژوهش بیشتری مورد نیاز است؛ ایده‌آل، مطالعات تصادفی‌سازی بزرگتر است که پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت مادر و نوزاد را که در این مرور ذکر شدند، و همچنین پیامدهای مربوط به پیامدهای مالی و منابع را گزارش کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیابت ملیتوس بارداری (GDM) یک وضعیت شایع پزشکی است که بارداری را پیچیده و بغرنج می‌کند و باعث پیامدهای نامطلوبی برای مادر و جنین می‌شود. در حال حاضر، بسیاری از راهبردهای درمانی بر طبیعی کردن مقادیر گلوکز خون مادر با استفاده از رژیم غذایی، اصلاح سبک زندگی، ورزش، داروهای ضدهيپرگلیسمی خوراکی و انسولین متمرکز هستند. نشان داده شده که این راهبردها منجر به کاهش بروز پیامدهای جانبی، مانند ترومای زایمان و ماكروزومی می‌شوند. با این حال، این شامل پایش و درمان تهاجمی همه زنان مبتلا به GDM می‌شود. پیشنهاد ما این است که استفاده از تصویربرداری پزشکی برای شناسایی بارداری‌هایی که علائم بیماری GDM را نشان می‌دهند، می‌تواند به مدیریت هدف کمک کند، به زنان کم‌خطر اجازه می‌دهد که از مداخله بیش از حد خودداری کنند و از تخصیص بهتر منابع به راحتی بهره‌مند شوند.

اهداف: 

ما می خواستیم سوال زیر را بررسی کنیم: آیا استفاده از تصویربرداری جنین به همراه غلظت گلوکز خون مادر، در مقایسه با غلظت گلوکز خون به تنهایی، در زنان مبتلا به دیابت بارداری برای نشان دادن نیاز به مدیریت دارویی، خطر ابتلا به پیامدهای جانبی پری‌ناتال را کاهش می‌دهد یا خیر؟

راهبرد جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (هر دو در 29 ژانویه 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل کارآزمایی‌هایی که فقط به شکل چکیده منتشر شدند. مطالعاتی که از طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده استفاده کردند، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما ما چنین مطالعاتی را شناسایی نکردیم. کارآزمایی‏‌های متقاطع برای ورود به مرور ما واجد شرایط نبودند.

ما زنان با حاملگی تک قلویی را وارد کردیم که بر اساس آنچه که نویسندگان کارآزمایی تعریف کردند، مبتلا به GDM تشخیص داده شدند. مداخله مورد نظر، استفاده از بيومتری جنين با روش‌های تصويربرداری به همراه مقادیر قند خون مادر برای اندیکاسیون استفاده از درمان دارویی برای GDM بود. گروه کنترل، فقط از مقادیر قند خون مادر برای اندیکاسیون استفاده از چنین درمانی استفاده کرد.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده معیارهای ورود را به مرور سیستماتیک ما داشتند - مطالعات در مجموع 524 زن را تصادفی‌سازی کردند.

ما سه مطالعه وارد شده را دارای خطر پایین تا متوسط سوگیری ارزیابی کردیم؛ ماهیت مداخله، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل را دشوار می‌ساخت و هیچ یک از گزارش‌های کارآزمایی شامل اطلاعات مربوط به روش‌های پنهان‌سازی تخصیص نبودند (و بنابراین با خطر نامشخص سوگیری انتخاب ارزیابی شدند).

در تمامی مطالعات، مداخله عبارت بود از استفاده از بيومتری جنين در سونوگرافی برای شناسايی جنين‌های دارای علائم ماكروزومی جنینی و استفاده از اين اطلاعات برای اندیکاسیون استفاده از درمان‌های دارویی ضدهيپرگلیسمی. آن بارداری‌ها در معرض اهداف سخت‌گیرانه‌تر سطح گلوکز خون نسبت به بارداری‌های بدون علائم ماكروزومی جنینی بودند.

پیامدهای وابسته به زایمان

استفاده از بيومتری جنين به همراه غلظت گلوکز خون مادر (در مقايسه با غلظت گلوكز خون مادر به تنهايي) ممكن است تفاوت کمی را در بروز زایمان سزارين ایجاد کند یا تفاوتى را ایجاد نکند (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.10؛ 2 کارآزمایی، 428 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین، ما در مورد نتایج مربوط به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری نامطمئن هستیم (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.89؛ 2 کارآزمایی، 325 زن). کارآزمایی‌های وارد شده ابتلای مادر را به دیابت نوع 2 یا هیپوگلیسمی مادر را گزارش نکردند.

پیامدهای جنین و نوزاد

استفاده از بيومتری جنين ممكن است تفاوت کمی را در بروز هیپوگلیسمی نوزادان ایجاد کند یا تفاوتى را ایجاد نکند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.42؛ 3 کارآزمایی، 524 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج برای جثه بزرگ نوزاد نسبت به سن بارداری (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.74؛ 3 کارآزمایی، 524 زن)؛ دیستوشی شانه (shoulder dystocia) (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.98؛ 1 کارآزمایی، 96 زن)؛ اندازه‌گیری مرکب از موربیدیتی یا مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.71؛ 1 مطالعه، 96 زن)؛ یا مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.98؛ 1 کارآزمایی، 96 زن) نامطمئن هستیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save