سوال مطالعه مروری
آیا مصرف پروبیوتیک‌ها در زنان باردار قبل از زایمان و/یا مصرف پروبیوتیک‌ها پس از زایمان در مادرانی که نوزادان نارس دارند در مقایسه با تجویز دارونما (placebo)، عدم مداخله یا تجویز پس از زایمان پروبیوتیک‌ها برای خود نوزادان نارس خطر موربیدیتی و مورتالیتی را در نوزادان نارس کاهش می‌دهد؟
پیشینه
التهاب ممکن است در زایمان زودرس و موربیدیتی نوزادان نارس نقش داشته باشد. نوزادان نارس در معرض خطر تغییراتی در رشد باکتری‌های طبیعی «خوب» در روده خود قرار دارند. پروبیوتیک‌ها مکمل‌هایی برای «باکتری خوب» هستند. دادن این باکتری‌ها به‌طور مستقیم به نوزادان نارس ممکن است التهاب و خطر ابتلا به بیماری‌های شدید گوارشی (انتروکولیت نکروزان) و هم‌چنین خطر مرگ‌ومیر را کاهش دهد. با این حال، در مورد ایمنی تجویز پروبیوتیک‌ها به‌طور مستقیم برای نوزادان نارس نگرانی‌هایی وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
دوازده کارآزمایی واجد شرایط با مجموع 1450 مادر و 1204 نوزاد شناخته شده از جست‌وجوها وارد شدند، که تا مارچ 2017 به‌روز هستند. یازده کارآزمایی پروبیوتیک‌ها را در دوران بارداری به مادران دادند و یک کارآزمایی پروبیوتیک را به مادران پس از زایمان نوزادان پره‌ترم خود ارائه کردند. هیچ مطالعه‌ای مصرف مستقیم پروبیوتیک را توسط مادر در برابر مصرف مستقیم آن توسط نوزاد مقایسه نکرد. مطالعات مربوط به زنان باردار بر جنبه‌های مختلف مطالعات با پروبیوتیک‌های مختلف ارائه شده در زمان‌های مختلف تمرکز داشتند. زنان باردار وارد شده در این کارآزمایی‌ها به‌طور کلی در معرض خطر پائین زایمان زودرس قرار داشتند. یک کارآزمایی با مادرانی که پروبیوتیک را پس از زایمان دریافت کردند، مادران نوزادانی بودند که در هنگام تولد کمتر از 1500 گرم وزن داشتند.
نتایج کلیدی
برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه تجویز مکمل‌یاری خوراکی پروبیوتیک‌ها برای زنان بارداری که در معرض خطر پائین زایمان زودرس قرار دارند یا تجویز مکمل‌یاری خوراکی پروبیوتیک‌ها برای مادران نوزادان پره‌ترم پس از زایمان مزیت یا آسیب قابل ملاحظه‌ای دارد یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. هیچ کارآزمایی در مورد تجویز پروبیوتیک‌ها به مادرانی که در معرض خطر بالای داشتن نوزاد نارس قرار دارند، وجود نداشت، بنابراین تاثیرات پروبیوتیک‌هایی که به این مادران داده می‌شود ناشناخته است. مطالعات بیش‌تری مورد نیاز است تا بدانیم ارائه پروبیوتیک‌ها به مادران نوزادان پره‌ترم خطر مرگ‌ومیر، انتروکولیت نکروزان یا سایر مشکلات مرتبط با زودرس بودن را کاهش می‌دهد یا خیر.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد به علت عدم دقت (حجم نمونه‌های کوچک) و غیر-مستقیم بودن (مادران وارد شده در مطالعات لزوما در معرض خطر بالای زایمان زودهنگام نوزادان خود نبودند) پائین تا بسیار پائین بود.
برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه تجویز مکمل‌یاری خوراکی پروبیوتیک‌ها برای زنان بارداری که در معرض خطر پائین زایمان زودرس قرار دارند یا تجویز مکمل‌یاری خوراکی پروبیوتیک‌ها برای مادران نوزادان پره‌ترم پس از زایمان مزیت یا آسیب قابل ملاحظه‌ای دارد یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. مکمل‌یاری خوراکی پروبیوتیک‌ها برای مادران نوزادان پره‌ترم پس از زایمان ممکن است زمان تغذیه روده‌ای را تا 50% کاهش دهد، اما، این تخمین بسیار غیر-دقیق است. برای تجویز پس از زایمان پروبیوتیک‌ها برای مادران نوزادان پره‌ترم و هم‌چنین برای مادران بارداری که در معرض خطر بالای زایمان زودرس قرار دارند، پژوهش بیش‌تری مورد نیاز است.
التهاب ممکن است در زایمان زودرس و موربیدیتی نوزادان پره‌ترم نقش داشته باشد. نوزادان پره‌ترم در معرض خطر تغییراتی در میکروبیوم طبیعی محافظتی قرار دارند. نشان داده شده که پروبیوتیک‌های خوراکی که به‌طور مستقیم برای نوزادان پره‌ترم تجویز می‌شود، خطر انتروکولیت نکروزان (necrotizing enterocolitis; NEC) شدید و هم‌چنین خطر مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد، اما نگرانی‌هایی مربوط به ایمنی استفاده از پروبیوتیک‌ها به‌طور مستقیم برای نوزادان پره‌ترم وجود دارد. پروبیوتیک‌ها ممکن است از طریق کاهش التهاب مادر، در پیشگیری از زایمان زودرس و/یا کاهش التهاب محیطی حین زایمان نوزادان پره‌ترم نقش مهمی ایفا کنند و در صورت مصرف توسط مادر در دوران بارداری ممکن است میکروبیوم نوزاد پره‌ترم را تغییر دهند. پروبیوتیک‌هایی که پس از تولد نوزادان پره‌ترم به مادران داده می‌شود ممکن است کلونیزاسیون باکتریایی (bacterial colonization) نوزاد را تحت تاثیر قرار دهد، که می‌تواند بروز NEC را به‌طور بالقوه کاهش دهد.
1. مقایسه اثربخشی تجویز پروبیوتیک مادری در برابر دارونما (placebo) یا عدم مداخله در مادران در طول دوران بارداری برای پیشگیری از زایمان زودرس و پیشگیری از مرگ‌ومیر و موربیدیتی نوزادان متولد شده به صورت پره‌ترم.
2. مقایسه اثربخشی تجویز پروبیوتیک مادری در برابر دارونما، عدم مداخله یا تجویز پروبیوتیک نوزاد در مادران نوزادان پره‌ترم پس از زایمان در پیشگیری از مورتالیتی و موربیدیتی نوزاد پره‌ترم مانند NEC.
از راهبرد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 2؛ 2017)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 21 مارچ 2017)؛ Embase (از 1980 تا 21 مارچ 2017)؛ و CINAHL (از 1982 تا 21 مارچ 2017) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در این مرور وارد کردیم که پروبیوتیک‌های خوراکی را برای مادران بارداری که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، یا مادران نوزادان پره‌ترم پس از زایمان، تجویز کردند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده برای ورود واجد شرایط بودند، اما هیچ کدام از آنها شناسایی نشد. مطالعاتی که زنان باردار را به کار گرفتند لازم بود تا تجویز پروبیوتیک در سن بارداری کمتر از 36 هفته تا سه ماهه سوم بارداری داشته باشند. پروبیوتیک‌هایی که در نظر گرفته شدند عبارت بودند از لاکتوباسیلوس (Lactobacillus)، بیفیدوباکتریوم (Bifidobacterium) یا ساکارومایسس (Saccharomyces).
ما از روش‌های استاندارد سازمان همکاری کاکرین و گروه نوزادان در کاکرین برای تعیین کیفیت روش‌شناسی مطالعات و جمع‌آوری داده‌ها و تجزیهوتحلیل استفاده کردیم.
12 کارآزمایی واجد شرایط را با مجموع 1450 مادر و 1204 نوزاد شناخته شده وارد کردیم. یازده کارآزمایی برای مادران در دوران بارداری پروبیوتیک را تجویز کردند و یک کارآزمایی برای مادران پس از زایمان نوزادان پره‌ترم خود پروبیوتیک تجویز کردند. هیچ مطالعه‌ای تجویز مستقیم پروبیوتیک را به مادر با تجویز برای نوزاد مقایسه نکرد. کارآزمایی‌های پره‌ناتال وارد شده در یک اندیکاسیون برای کارآزمایی، سن بارداری و مدت زمان مصرف پروبیوتیک‌ها و هم‌چنین دوز و فرمولاسیون پروبیوتیک‌ها بسیار متفاوت بودند. زنان باردار وارد شده در این کارآزمایی‌ها به‌طور کلی در معرض خطر پائین زایمان زودرس قرار داشتند. در متاآنالیز (meta‐analysis) داده‌های کارآزمایی، تجویز پروبیوتیک خوراکی به زنان باردار، بروز زایمان زودرس کمتر از 37 هفته (خطر نسبی (RR) معمول: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.67؛ 4 مطالعه؛ 518 مادر و 506 نوزاد)، زایمان پره‌ترم کمتر از 34 هفته (تفاوت خطر (RD) معمول: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ 2 مطالعه؛ 287 مادر و نوزاد)، بروز مرگ‌ومیر نوزاد (RD معمول: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ 2 مطالعه؛ 309 مادر و 298 نوزاد) یا سن بارداری در زمان تولد (تفاوت میانگین (MD): 0.15؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.63؛ 2 مطالعه؛ 209 مادر با 207 نوزاد) را کاهش نداد.
یک کارآزمایی به بررسی تجویز پروبیوتیک‌ها به مادران پس از زایمان زودرس پرداخت و 49 مادر و 58 نوزاد را وارد کرد. تفاوت معنی‌داری از نظر خطر هرگونه NEC (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.46؛ 1 مطالعه؛ 58 نوزاد)، جراحی برای NEC (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.58؛ 1 مطالعه؛ 58 نوزاد)، مرگ‌ومیر (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.06 تا 6.88؛ 1 مطالعه؛ 58 نوزاد) و مرگ‌ومیر یا NEC (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.49؛ 1 مطالعه؛ 58 نوزاد) وجود نداشت. زمان سپری شده تا رسیدن به 50% تغذیه روده‌ای در نوزادانی که مادران آنها پروبیوتیک دریافت کردند بهبود یافت، اما این تخمین غیر-دقیق است (MD: -9.60 روز؛ 95% CI؛ 19.04- تا 0.16- روز؛ 58 نوزاد). بهبود دیگری در هیچ یک از پیامدهای نوزادی گزارش نشد. این تخمین‌ها غیر-دقیق بوده و احتمال مزایا و آسیب‌های معنی‌داری را از تجویز پروبیوتیک برای مادر رد نمی‌کند. هیچ موردی از سپسیس اثبات شده از طریق کشت با ارگانیسم پروبیوتیک وجود نداشت. به دلیل ناهمگونی و عدم دقت، کیفیت بر اساس سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) شواهد پائین تا بسیار پائین قضاوت شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.