ازتیمایب (ezetimibe) برای پیشگیری از بیماری قلبی و مرگ‌ومیر

سوال مطالعه مروری

آیا دریافت ازتیمایب ایمن است و از بیماری قلبی و مرگ‌ومیر پیشگیری می‌کند؟

پیشینه

بیماری قلبی علت اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان است و کنترل سطوح چربی یکی از موثرترین استراتژی‌ها برای پیشگیری از بیماری قلبی است. استفاده از استاتین‌ها استراتژی ترجیحی درمانی برای پیشگیری از بیماری قلبی است، اما برخی افراد در معرض خطر بالای بیماری‌های قلبی، نمی‌توانند آن را تحمل کنند یا پاسخ ضعیفی به استاتین درمانی می‌دهند. ازتیمایب یک داروی غیر-استاتینی است که می‌تواند با مهار جذب کلسترول، سطوح چربی‌های خونی را کاهش دهد اما این که تاثیرات مفید روی بیماری‌های قلبی و مرگ‌ومیر دارد، نامطمئن باقی می‌ماند.

ویژگی‌های مطالعه

این شواهد تا جولای 2018 به‌روز است. ما 26 مطالعه را شامل 23,499 شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعات تاثیرات ازتیمایب را به اضافه دیگر داروهای کاهنده چربی در برابر داروهای کاهنده چربی به‌تنهایی برای بیماری‌های قلبی ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند و بسیاری از آنها با بیماری کرونری قلبی تشخیص داده شده بودند.

نتایج کلیدی

ازتیمایب با استاتین‌ها احتمالا خطر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی، حمله قلبی یا استروک را کاهش می‌دهد اما مزیت آن متوسط است. با این حال، اضافه کردن ازتیمایب به استاتین‌ها یا فنوفیبرات (fenofibrate) تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر به هر علتی ندارد. درمان با ازتیمایب و استاتین‌ها احتمالا خطر حملات قلبی غیر-کشنده و استروک غیر-کشنده را کاهش می‌دهد. افزودن ازتیمایب به استاتین‌ها یا فنوفیبرات احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر مرتبط با قلب ندارد. ازتیمایب با استاتین‌ها ممکن است نیاز به رواسکولاریزاسیون کرونر (coronary revascularisation) (بازسازی یک منبع تامین خون کافی به قلب) به وسیله جراحی را کاهش دهند.

از نظر ایمنی، ما شواهد کافی نداریم که بدانیم ازتیمایب عوارض جانبی را افزایش یا کاهش می‌دهد (به عنوان مثال آسیب کبدی، درد عضلانی، سرطان، بیماری مرتبط با کیسه صفرا و قطع درمان). تجزیه‌و‌تحلیل لیپیدهای خونی نشان داد که افزودن ازتیمایب و استاتین‌ها یا فنوفیبرات ممکن است باعث کاهش بیش‌تر سطح چربی‌های خونی از جمله کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low-density lipoprotein cholesterol) (کلسترول «بد»)، کلسترول توتال و تری‌گلیسیریدها شود و احتمالا سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (کلسترول «خوب») را افزایش می‌دهد. هیچ یک از مطالعات وارد شده در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش ندادند. فقدان شواهد حمایت کننده از استفاده از مونوتراپی ازتیمایب برای پیشگیری از بیماری قلبی وجود دارد و این موضوع نیازمند پژوهش‌های بیش‌تر است.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین در کل پیامدها متغیر بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا پیشنهاد می‌کنند که ازتیمایب تاثیرات مثبت متوسطی بر خطر نقاط پایانی CVD دارد، که در درجه اول با کاهش در MI و استروک غیر-کشنده انجام می‌شود، اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نقاط پایانی کشنده بالینی دارد. مزیت قلبی‌عروقی ازتیمایب ممکن است شامل کاهش LDL‐C، کلسترول توتال و تری‌گلیسیریدها باشد. شواهد کافی برای تعیین این‌که ازتیمایب خطر حوادث جانبی را افزایش می‌دهد، وجود ندارد، زیرا کیفیت شواهد پائین و بسیار پائین بودند. شواهد برای تاثیرات سودمند عمدتا از افراد مبتلا به یک بیماری قلبی‌عروقی آترواسکلروتیک اثبات شده (ASCVD، عمدتا با سندرم کرونری حاد) به دست آمده که ازتیمایب به همراه استاتین‌ها دریافت کرده بودند. با این حال، شواهد محدودی در مورد نقش ازتیمایب در پیشگیری اولیه و تاثیرات مونوتراپی ازتیمایب در پیشگیری از CVD وجود دارد و این موضوعات نیازمند پژوهش‌های بیش‌تر هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD)، عامل مهمی در مورتالیتی و موربیدیتی است و سطوح بالای کلسترول خون به عنوان عوامل خطرساز اصلی قابل اصلاح برای CVD در نظر گرفته می‌شوند. استفاده از استاتین‌ها، استراتژی ترجیحی درمانی برای پیشگیری از CVD است، اما برخی افراد در معرض خطر بالا برای CVD قادر به تحمل درمان با استاتین‌ها نیستند یا قادر نیستند به اهداف درمانی خود با حداکثر مقدار توصیه شده استاتین‌ها برسند. ازتیمایب (ezetimibe) یک مهار کننده انتخابی جذب کلسترول است، هرچند تاثیر مثبت آن بر حوادث CVD نامطمئن است. نتایج مطالعات بالینی متناقض هستند و ارزیابی کامل اثربخشی و ایمنی آن برای پیشگیری از CVD و مورتالیتی ضروری است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی ازتیمایب برای پیشکیری از CVD و مورتالیتی به هر علتی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science را در 27 جون 2018 و دو پلت‌فرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی را در 11 جولای 2018 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را از مطالعات اولیه و مقالات مروری برای دستیابی به مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نشد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه ازتیمایب با دارونما (placebo) یا ازتیمایب به‌علاوه دیگر داروهای اصلاح چربی در برابر دیگر داروهای اصلاح چربی به‌تنهایی در بزرگسالان، با یا بدون CVD و با طول پی‌گیری حداقل 12 ماه پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج‌ کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و با انجام دهندگان کارآزمایی برای به دست آوردن داده‌های ازدست‌رفته، تماس گرفتند. تجزیه‌و‌تحلیل‌های آماری را با توجه به کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دادیم و از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

26 مورد RCT را وارد کردیم که 23,499 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده بودند. همه مطالعات وارد شده تاثیرات ازتیمایب را به‌علاوه دیگر داروهای اصلاح چربی، با دیگر داروهای اصلاح چربی به‌تنهایی یا همراه با دارونما مقایسه کرده بودند. یافته‌های ما از بزرگ‌ترین مطالعه (IMPROVE‐IT) گرفته شده که وزن‌ها را از 41.5% تا 98.4% در متاآنالیزهای مختلف داشتند.

ازتیمایب با استاتین‌ها در مقایسه با استاتین‌ها به‌تنهایی، احتمالا خطر حوادث جانبی قلبی‌عروقی ماژور کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 0.98؛ کاهش از 284/1000 به 267/1000؛ 95% CI؛ 256 تا 278؛ 21,727 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کارآزمایی‌هایی که مورتالیتی به هر علتی را گزارش و ازتیمایب را با استاتین یا فنوفیبرات (fenofibrate) استفاده کردند، دریافتند که تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر این پیامد وجود داشت (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.05؛ 21,222 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). افزودن ازتیمایب به استاتین‌ها احتمالا خطر انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction; MI) غیر-کشنده (RR: 0.88؛ 95% CI؛0.81 تا 0.95؛ کاهش از 105/1000 تا 92/1000؛ 95% CI؛ 85 تا 100؛ 21,145 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و استروک غیر-کشنده (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.97؛ کاهش از 32/1000 تا 27/1000؛ 95% CI؛ 23 تا 31؛ 21,205 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) را کاهش می‌دهند. کارآزمایی‌های گزارش دهنده در مورد مورتالیتی قلبی‌عروقی که ازتیمایب را به استاتین یا فنوفیبرات افزودند، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر این پیامد نشان دادند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.12؛ 19457 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). نیاز به رواسکولاریزاسیون کرونر ممکن است با افزودن ازتیمایب به استاتین کاهش یابد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.99؛ کاهش از 196/1000 تا 184/1000؛ 95% CI؛ 175 تا 194؛ 21,323 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه)؛ با این حال، زمانی که تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت محدود به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری شد، تفاوتی در میزان رواسکولاریزاسیون کرونر مشاهده نشد.

از نظر ایمنی، افزودن ازتیمایب به استاتین‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر هپاتوپاتی (hepatopathy) ایجاد کند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.35؛ 20,687 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). اینکه ازتیمایب خطر میوپاتی (myopathy) (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.38؛ 20,581 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا رابدومیولیز (rhabdomyolysis) را کاهش می‌دهد یا افزایش، نامطمئن است زیرا CIها گسترده و نرخ حوادث پائین بودند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر سرطان، بیماری مرتبط با کیسه صفرا و قطع درمان به دلیل حوادث جانبی، بین گروه‌های درمانی دیده نشد. برای لیپیدهای سرم، افزودن ازتیمایب به استاتین‌ها یا فنوفیبرات ممکن است کاهش بیشتری در سطوح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL‐C)، کلسترول توتال و تری‌گلیسیرید ایجاد کند و احتمالا سطوح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا را افزایش دهد؛ با این حال، ناهمگونی قابل توجهی در اغلب تجزیه‌وتحلیل‌ها تشخیص داده شد.

هیچ یک از مطالعات وارد شده در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری