نقش متادون در مدیریت درد نوروپاتیک در بزرگسالان

حرف آخر
هیچ شواهد خوبی برای حمایت یا رد این پیشنهاد وجود ندارد که متادون در شرایط درد نوروپاتیک عملکرد خوبی دارد.

پیشینه
درد نوروپاتیک، درد ناشی از اعصاب آسیب‌دیده است. این درد متفاوت از پیام‌های دردی است که در طول اعصاب سالم از بافت آسیب‌دیده (به‌عنوان مثال، ناشی از زمین خوردن یا بریده شدن، یا زانوی دچار آرتریت) فرستاده می‌شود. درد نوروپاتیک اغلب با داروهایی متفاوت از مواردی که برای درد ناشی از بافت آسیب‌دیده مورد استفاده قرار می‌گیرند، درمان می‌شود، که ما اغلب به آن‌ها به عنوان مسکن فکر می‌کنیم. انواع مختلفی از درد نوروپاتیک، با علل مختلف، وجود دارد. برخی از داروهایی که برای درمان افسردگی یا صرع استفاده می‌شوند، می‌توانند با تغییر در سیگنالی که در امتداد اعصاب منتقل کننده محرک‌های دردناک حمل می‌شود، در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک بسیار موثر باشند (چیزی که منجر به تغییر در عملکرد بدن می شود). گاهی اوقات از مسکن‌های اوپیوئیدی برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شود. مسکن‌های اوپیوئیدی داروهایی مانند مورفین هستند. مورفین از گیاهان گرفته می‌شود، اما بسیاری از اوپیوئیدها نیز به جای استخراج از گیاهان، توسط سنتز شیمیایی ساخته می‌شوند. متادون یکی از این اوپیوئیدهای سنتتیک است. متادون ویژگی‌های بسیاری دارد که آن را از سایر اوپیوئیدها متمایز می‌کند، و ممکن است بر اثربخشی آن یا عوارض جانبی که بیماران دچار آنها می‌شوند، تأثیر بگذارد.

ویژگی‌های مطالعه
در نوامبر سال 2016، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای به جست‌وجو پرداختیم که در آن‌ها از متادون برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده شد. ما سه مطالعه کوچک را با حضور 105 شرکت‌کننده پیدا کردیم، که معیارهای ورود را به این مرور داشتند. این مطالعات از نظر طراحی کاملا متفاوت از یکدیگر بودند: روش‌های دو مطالعه نشان دهنده میزان تجویز متادون در بالین بود، به این ترتیب که شرکت‌کنندگان آن را روزانه دو یا سه بار دریافت کردند. یک کارآزمایی طراحی آزمایشی‌تری داشت. هر سه کارآزمایی دارای دو مرحله بودند. طول دوره این مطالعات از 20 روز تا حدود هشت هفته برای هر مرحله متفاوت بود. این مطالعات از نظر تجویز دوزهای پائین متادون مشابه بودند، که ممکن است منعکس کننده دوزهای معمول تجویز شده در بالین باشد.

یافته‌های کلیدی
دو مطالعه بررسی کرد که چه تعداد از شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل 30% از درد مواجه شدند. یازده مورد از 29 شرکت‌کننده‌ای که متادون دریافت کردند، در مقایسه با هفت مورد از 29 بیمار گروه دارونما (placebo)، 30% تسکین درد داشتند. در یک مطالعه، هیچ یک از 19 شرکت‌کننده، چه هنگام دریافت متادون و چه هنگام دریافت دارونما (یک قرص قند)، به کاهش 50% در شدت درد نرسیدند. نشان داده شده که این میزان کاهش شدت درد برای بیماران مهم است. علاوه بر این، یک مطالعه با مقایسه متادون و دارونما، به بهبود در متوسط و حداکثر میزان شدت درد و تسکین درد رسید.

در دو مطالعه که میزان خروج بیماران را از گروه‌های درمانی گزارش کردند، هیچ یک از 29 شرکت‌کننده درمان خود را ترک نکردند زیرا فکر می‌کردند متادون یا دارونما به تسکین درد آنها کمکی نکرده است؛ در حالی که چهار مورد از 29 بیمار گروه متادون و سه مورد از 29 بیمار گروه دارونما به دلیل عوارض جانبی از گروه خود خارج شدند.

یک مطالعه گزارش داد که چه تعداد از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی خاصی شدند، و سرگیجه با متادون بیشتر از دارونما افزایش یافت. هیچ موردی از عارضه جانبی جدی یا مرگ‌ومیر گزارش نشد. اطلاعات به دست آمده از این مطالعات به قدری کم بود که ما نتیجه گرفتیم هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای برای حمایت یا رد مزیت معنادار متادون در مقابل دارونما یا هر روش درمانی دیگر وجود ندارد.

کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم زیرا فقط سه مطالعه کوچک با طراحی‌های مختلف، و شرکت‌کنندگان و رویدادهای اندک وجود داشت. علاوه بر این، مطالعات احتمالا به اندازه کافی طولانی نبودند تا نشان دهند که متادون در مدت زمان طولانی‌تر بهتر کار می‌کند (یا تا چه حد ایمن است). شواهدی با کیفیت بسیار پائین بدین معناست که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این سه مطالعه شواهد بسیار محدود و با کیفیت بسیار پائینی را از اثربخشی و ایمنی متادون برای درد مزمن نوروپاتیک ارائه می‌دهند، و داده‌های بسیار کمی برای تجزیه‌وتحلیل تجمعی اثربخشی یا آسیب، یا اطمینان به نتایج مطالعات فردی وجود داشت. در مورد تفاوت در اثربخشی یا ایمنی بین متادون و دارونما، سایر اوپیوئیدها یا سایر روش‌های درمانی نمی‌توان نتیجه‌ای گرفت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این مرور جایگزین مرور قبلی، «متادون برای درد مزمن غیر-سرطانی در بزرگسالان» می‌شود. این مرور به‌روز شده نسخه اصلی است و فقط شامل مطالعات درد نوروپاتیک می‌شود. متادون متعلق به یک دسته از داروهای ضد-درد، معروف به اوپیوئیدها است، که به عنوان سنگ‌بنای درمان درد متوسط تا شدید پس از جراحی و درد ناشی از بیماری‌های تهدید کننده زندگی در نظر گرفته می‌شوند؛ با این حال، استفاده از آنها در درد نوروپاتیک بحث‌برانگیز است. متادون ویژگی‌های بسیاری دارد که آن را از سایر اوپیوئیدها متمایز می‌کند، که نشان می‌دهد ممکن است اثربخشی و ایمنی متفاوتی داشته باشد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی متادون در مدیریت درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: CENTRAL (CRSO)؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 30 نوامبر 2016 بود.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را با مدت زمان دو هفته یا طولانی‌تر وارد کردیم، که به مقایسه متادون (با هر دوز، هر روش مصرف، یا هر فرمولاسیون) با دارونما (placebo) یا هر درمان فعال دیگر در مدیریت درد مزمن نوروپاتیک پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های کافی برای انجام آنالیزهای تجمعی وجود نداشت. کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

سه مطالعه، شامل 105 شرکت‌کننده، وارد شدند. همه مطالعات، متقاطع بودند، یکی شامل 19 شرکت‌کننده با سندرم‌های متفاوت درد نوروپاتیک، و دو مورد دیگر شامل 86 شرکت‌کننده مبتلا به نورالژی پس از هرپس. مراحل مطالعه از 20 روز تا تقریبا هشت هفته متغیر بودند. تمام مطالعات متادون را به صورت خوراکی و در دوزهای مختلف از 10 میلی‌گرم تا 80 میلی‌گرم در روز تجویز کردند. مقایسه‌ کننده‌ها در درجه اول دارونما بودند، اما یک مطالعه داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای و مورفین را هم وارد کرد.

مطالعات وارد شده محدودیت‌های متعددی در رابطه با خطر سوگیری، به ویژه گزارش‌دهی ناقص، گزارش‌دهی انتخابی پیامد، و حجم نمونه کوچک، داشتند.

داده‌های بسیار محدودی برای پیامدهای اولیه شرکت‌کنندگان با حداقل 30% یا حداقل 50% تسکین درد وجود داشت. دو مطالعه گزارش کردند که 11/29 شرکت‌کننده‌ای که متادون دریافت کردند، در مقایسه با 7/29 بیمار گروه دارونما، به حداقل 30% تسکین درد دست یافتند. فقط یک مطالعه داده‌ها را به روشی ارائه داد که امکان محاسبه تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل 50% تسکین درد فراهم شد. هیچ یک از 19 شرکت‌کننده، چه هنگام دریافت متادون و چه هنگام دریافت دارونما، به کاهش 50% در شدت درد نرسیدند. هیچ مطالعه‌ای داده‌هایی را برای سایر پیامدهای اولیه ما، مقیاس تأثیر کلی تغییر در بیمار (Patient Global Impression of Change; PGIC) به میزان بهبودی زیاد یا بسیار زیاد (معادل حداقل 30% تسکین درد) و PGIC بسیار زیاد بهبود یافته (معادل حداقل 50% تسکین درد) ارائه نداد.

برای پیامدهای ثانویه اثربخشی، یک مطالعه حداکثر و میانگین شدت درد و تسکین درد را گزارش داد، و پیشرفت قابل توجهی را با 20 میلی‌گرم دوز روزانه متادون در مقایسه با دارونما گزارش کرد، اما نه با دوزهای 10 میلی‌گرم در روز از متادون. مطالعه دوم تفاوتی را در کاهش درد بین متادون (n = 26) و مورفین (n = 38) گزارش کرد و نشان داد که مرفین از نظر آماری برتر است. مطالعه سوم تعداد پاسخ‌دهندگان (با تعاریف متنوع) را برای چندین پیامد درد و عملکرد گزارش داد و دریافت که از نظر پیامدهای شدت درد طبقه‌بندی شده و درد برانگیخته شده، متادون از نظر آماری نسبت به دارونما برتری دارد. در دو مطالعه که داده‌ها را گزارش کردند، 0/29 شرکت‌کننده به دلیل عدم اثربخشی از مطالعه انصراف دادند، در حالی که 4/29 شرکت‌کننده به دلیل عوارض جانبی هنگام مصرف متادون در مقابل 3/29 هنگام مصرف دارونما از مطالعه خارج شدند.

یک مطالعه بروز چندین عارضه جانبی فردی را گزارش کرد، اما دریافت که فقط بروز سرگیجه در گروه درمانی با متادون، از نظر آماری بیشتر از دارونما بوده است. سایر مطالعات داده‌های خود را به روشی گزارش نکردند که ما را قادر به تجزیه‌وتحلیل حوادث ناگوار کنند. هیچ موردی از حوادث جانبی جدی یا مرگ‌ومیر گزارش نشد.

کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای اثربخشی و ایمنی با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین ارزیابی کردیم، در درجه اول به دلیل ناهمگونی طراحی‌ها و جمعیت‌های مطالعه، طول دوره کوتاه مطالعات، متدولوژی متقاطع، و تعداد اندک شرکت‌کنندگان و حوادث.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information