سلامت روان در طول یک بحران انسانی
بحران انسانی یک رویداد، یا مجموعه‌ای از رویداد‌ها است، که سلامت، ایمنی، امنیت یا بهزیستی (well-being) جامعه یا گروه بزرگی از مردم را، معمولا در یک منطقه وسیع و گسترده، تهدید می‌کند. به عنوان مثال، می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: جنگ‌ها، قحطی، و بلایای طبیعی مانند زمین لرزه، طوفان‌ها و سیل‌ها.
افرادی که در شرایط بحران انسانی زندگی می‌کنند ممکن است دچار دیسترس جسمانی و روحی شوند که آنها را برای ابتلا به اختلالات سلامت روان آسیب‌پذیر می‌کند. این موارد شامل اختلال استرس پس از تروما، افسردگی و اضطراب است.
مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی چه هستند؟
مداخلات روان‌شناختی با ماهیت پیشگیرانه معمولا از افراد حمایت کرده و عملا به آنها کمک می‌کنند تا روش‌های مقابله، احساس امیدواری، و تمرکز را بر تاب‌آوری فرا گیرند. هدف از مداخلات اجتماعی با ماهیت پیشگیرانه، اغلب تقویت سیستم‌های حمایت اجتماعی و کمک به افراد برای احساس ارتباط بیشتر است.
چرا ما این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی (مداخلات روانی‌اجتماعی) می‌توانند باعث توقف ابتلا به اختلالات سلامت روان در افرادی شوند که با بحران‌های انسانی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط دست‌وپنجه نرم می‌کنند، یا خیر. ما علاقه‌مند بودیم به اینکه بدانیم:
1) چه تعداد از افراد پس از شرکت در یک مداخله، دچار اختلال سلامت روان شدند؛ و
2) چه تعداد از افراد از برنامه خارج شدند یا دچار اثرات ناخواسته مرتبط با مداخله شدند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تأثیرات پیشگیرانه مداخلات روانی‌اجتماعی را بر سلامت روان افراد، در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و تحت تأثیر بحران‌های انسانی، بررسی کردند. ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم، که در آنها مداخلات درمانی به‌طور تصادفی برای افراد شرکت‌کننده اختصاص یافتند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تأثیرات یک مداخله ارائه می‌دهد.
تاریخ جستوجو
شواهد منتشر شده را تا فوریه 2020 وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
هفت مطالعه پیشگیرانه را شامل 2398 شرکت‌کننده پیدا کردیم. پنج مطالعه در کودکان و نوجوانان (7 تا 18 سال)، و دو مطالعه در بزرگسالان (بالای 18 سال) انجام شدند. دو مطالعه در نپال، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای جمهوری دموکراتیک کنگو، هائیتی، سوریه، اوگاندا و سریلانکا انجام شدند. شش مداخله روانی‌اجتماعی مختلف مطالعه شدند. این مطالعات نشانه‌های افسردگی، اضطراب و اختلال استرس پس از تروما را در کودکان و نوجوانان، و نشانه‌های اضطراب و افسردگی را در بزرگسالان، در آغاز مطالعه، پایان مداخله، و پس از چهار هفته و تا چهار ماه بعد اندازه‌گیری کردند. آنها نتایج را با نشانه‌ها‌یی که در افراد لیست انتظار دریافت مداخله اندازه‌گیری شد، مقایسه کردند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
در هیچ یک از مطالعات، تعداد افراد مبتلا به اختلال روانی پس از شرکت در یک مداخله روانی‌اجتماعی اندازه‌گیری نشد، و هیچ یک از آنها اثرات ناخواسته مداخلات را اندازه‌گیری نکردند. در مقایسه با افراد لیست انتظار (5 مطالعه)، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد کودکان و نوجوانانی دیده شود که گروه مداخله خود را ترک کردند. در مورد وجود تفاوت در تعداد بزرگسالانی که مطالعه را ترک کردند، نیز نا‌مطمئن بودیم (2 مطالعه). در کودکان و نوجوانان در مقایسه با لیست انتظار، فقط اختلافات بسیار کمی در نشانه‌های اختلال استرس پس از تروما، افسردگی و اضطراب در پایان مداخله مشاهده شد، که به نظر می‌رسد شواهدی از تفاوت وجود ندارد. با این حال، اطمینان نداریم که این نتایج قابل اعتماد باشند: با انجام مطالعات بیشتر در آینده، احتمالا نتایج تغییر خواهند کرد. در بزرگسالان، نتایج به دست آمده از یک مطالعه پیشگیرانه نشان داد که مشاوره روان‌شناسی ممکن است نشانه‌های افسردگی و اضطراب را کاهش دهد؛ اما این نتیجه فقط از یک مطالعه به دست آمد و مطمئن نیستیم که قابل اطمینان باشد. وقتی شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرند، احتمالا این نتیجه تغییر خواهد کرد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
ما شواهد تصادفی‌سازی شده‌ای را پیدا نکردیم که مداخلات روانی‌اجتماعی می‌توانند باعث عدم ابتلای افراد به اختلالات سلامت روان در جمعیتی شوند که دچار بحران‌های انسانی در کشورهایی با در آمد پائین تا متوسط هستند. ما شواهدی را با قابلیت اعتماد کافی، در مورد مزایای این مداخلات در کاهش نشانه‌های مشکلات سلامت روان پیدا نکردیم. برای ارائه شواهد معتبرتر در مورد تأثیرات کوتاه‌مدت و بلندمدت مداخلات روانی‌اجتماعی بر پیشگیری از اختلالات روانی در افرادی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط تحت تأثیر بحران‌های انسانی زندگی می‌کنند، انجام مطالعات بزرگتر با روش انجام خوب مورد نیاز است.
از هفت مطالعه پیشگیری که در این مرور وارد شدند، هیچ یک ارزیابی نکردند که مداخلات پیشگیری، بروز اختلالات روانی را کاهش می‌دهد یا خیر و ممکن است هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مقبولیت درمان وجود نداشته باشد. علاوه بر این، برای هر دو جمعیت کودک و نوجوان و جمعیت بزرگسال، تعداد بسیار اندکی از RCTها با شواهدی با کیفیت پائین، در مورد پیامدهای ثانویه مرور (تغییرات در نشانه‌شناسی (symptomatology) در نقطه پایانی)، هیچ تاثیر مفیدی را در مداخلات بررسی شده پیشگیری نشان نمی‌دهند.
به علت کمبود مطالعات پیشگیری واجد شرایط برای ورود به مطالعه، خطر سوگیری (bias) در مطالعات و سطح قابل‌توجهی از ناهمگونی، اعتماد به یافته‌ها مختل شد. علاوه بر این، ممکن است که خطای تصادفی نقشی در تحریف نتایج داشته باشد، و در مطالعات آینده، باید تصویر کاملی از تاثیرات مداخلات پیشگیری ارائه شود. به همین دلیل، جهت ارزیابی تأثیر مداخلات بر بروز اختلالات روانی در کودکان و بزرگسالان، به انجام مطالعاتی با دوره‌های طولانی پیگیری، شدیدا مورد نیاز است.
افرادی که در «محیط‌های انسانی» در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) زندگی می‌کنند، در معرض مجموعه‌ای از عوامل استرس‌زای جسمانی و روانی قرار دارند که آنها را در معرض ابتلا به اختلالات روانی قرار می‌دهند. طیفی از مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی با هدف پیشگیری از بروز اختلالات روانی و/یا دیسترس روانی کمتر، در جمعیت در معرض خطر انجام شده و هنوز مشخص نیست که مداخلات موثر هستند یا خیر.
مقایسه اثر‌بخشی و مقبولیت مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی در برابر شرایط کنترل (لیست انتظار، درمان معمول، توجه ساختگی (placebo)، روان‌شناختی ساختگی، یا عدم درمان) با هدف پیشگیری از بروز اختلالات روانی غیر-روان‌پریشی، در افرادی که در LMIC تحت تأثیر بحران‌های انسانی زندگی می‌کنند.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده اختلالات شایع روانی کاکرین (CCMD-CTR)، پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور مواد مخدر و الکل در کاکرین (CDAG)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ PsycINFO (OVID)؛ و بانک اطلاعاتی ProQuest PILOTS با نتایج حاصل از بررسی‌ها تا فوریه 2020 جستوجو کردیم. همچنین، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را برای شناسایی مطالعات منتشر نشده یا در حال انجام، بررسی کردیم. فهرست منابع مقالات و مرور‌های مرتبط را جستوجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، که مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی را در برابر شرایط کنترل به منظور پیشگیری از بروز اختلالات روانی در بزرگسالان و کودکانی که در LMIC تحت تأثیر بحران‌های انسانی زندگی می‌کنند، مقایسه کردند. ما مطالعه‌هایی را با حضور شرکتکنندگانی با تشخیص مثبت اختلال روانی (یا براساس یک پروکسی از امتیاز بالاتر از نمره نقطه برش (cut-off score) در غربالگری)، خارج کردیم.
با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده را برای پیامدهای پیوسته و خطر نسبی را برای داده‌های دو حالتی، محاسبه کردیم. داده‌ها را در نقطه پایانی (صفر تا چهار هفته پس از درمان) و در میان‌مدت (یک تا چهار ماه پس از مداخله) تجزیهوتحلیل کردیم. هیچ داده‌ای برای طولانی‌مدت (شش ماه یا بیشتر) در دسترس نبود. از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده شد.
در مرور حاضر، هفت RCT را با مجموع 2398 شرکت‌کننده، شامل کودکان/نوجوانان (پنج RCT)، و بزرگسالان (دو RCT) وارد کردیم. هفت RCT مجموعا، شش مداخله روانی‌اجتماعی مختلف را با یک مقایسه کننده کنترل (لیست انتظار در همه مطالعات) مقایسه کردند. همه مداخلات، توسط متخصصان حرفه‌ای انجام و، به استثنای یک مطالعه، همه در سطح گروهی ارائه شدند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، اطلاعات مربوط به اثر‌بخشی مداخلات را برای پیشگیری از شروع اختلالات روانی (بروز) ارائه ندادند. برای پیامد اولیه مقبولیت درمان، ممکن است هیچ شواهدی از تفاوت بین مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی در برابر کنترل در نقطه پایانی برای کودکان و نوجوانان (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.10؛ 5 مطالعه، 1372 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بزرگسالان (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.50؛ 2 مطالعه، 767 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشته باشد. هیچ اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی مرتبط با مداخلات در دسترس نبود.
در مورد پیامدهای ثانویه مداخلات پیشگیری در کودکان و نوجوانان، ممکن است شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌های مداخله روان‌شناختی و اجتماعی و گروه‌های کنترل برای کاهش نشانه‌های PTSD (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.16-؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.18؛ 3 مطالعه، 590 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نشانه‌های افسردگی (SMD؛ 0.01-؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.31؛ 4 RCTs؛ 746 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نشانه‌های اضطراب (SMD؛ 0.11؛ 95% CI؛ 0.09- به 0.31؛ 3 مطالعه، 632 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در نقطه پایانی مطالعه وجود نداشته باشد.
در پیامدهای ثانویه بزرگسالان در مورد مداخلات پیشگیری، مشاوره روان‌شناسی ممکن است در کاهش نشانه‌های افسردگی (MD؛ 7.50-؛ 95% CI؛ 9.19- تا 5.81-؛ 1 مطالعه، 258 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نشانه‌های اضطراب (MD؛ 6.10-؛ 95% CI؛ 7.57- تا 4.63-؛ 1 مطالعه، 258 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در نقطه نهایی موثر باشد. هیچ داده‌ای برای نشانه‌های PTSD در جمعیت بزرگسال در دسترس نبود.
با توجه به تعداد اندک RCTها در مرور حاضر، انجام تجزیهوتحلیل حساسیت و تجزیهوتحلیل زیرگروهی، امکان‌پذیر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.