موضوع چیست؟
هدف این بررسی اجمالی کاکرین، ارائه خلاصه‌ای از تاثیرات مداخلات برای زنانی است که در طول دوران بارداری مبتلا به دیابت می‌شوند (دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)) و تاثیرات روی سلامت زنان و سلامت نوزادان آنها. تمامی مرورهای مرتبط را ارزیابی کردیم (تاریخ آخرین جست‌وجو: ژانویه 2018).
چرا این موضوع مهم است؟
GDM در اواسط تا اواخر دوران بارداری رخ می‌دهد. میزان بالای گلوکز خون (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) ممکن است تاثیرات منفی بر سلامت هم زن و هم نوزادش در کوتاه-مدت و طولانی‌مدت داشته باشد.
برای زنان، GDM می‌تواند به معنی افزایش خطر پیشرفت فشار خون بالا و پروتئین در ادرار باشد (پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)). زنانی با GDM هم‌چنین شانس بیشتری برای پیشرفت دیابت نوع 2، بیماری‌های قلبی و سکته مغزی در ادامه زندگی دارند. نوزادانی که از مادران مبتلا به GDM به دنیا می‌آیند در معرض خطر بیشتر بزرگ بودن، داشتن گلوکز خون پائین (هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)) پس از زایمان و زرد شدن پوست و چشم‌ها (یرقان) قرار دارند. هنگامی که این نوزادان، کودک می‌شوند، در معرض خطر بالاتری از ابتلا به دیابت نوع 2 و اضافه‌وزن قرار دارند.
بسیاری از مرورهای کاکرین مداخلات متفاوتی را برای زنان با GDM ارزیابی کرده‌اند. این بررسی اجمالی، این مرورها را در کنار هم می‌آورد. ما به رژیم غذایی، ورزش، داروها، مکمل‌ها، تغییرات سبک زندگی و راه‌هایی که GDM اداره می‌شود یا تیم مراقبت سلامت به آنها واکنش نشان می‌دهند، نگاه کردیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
14 مرور سیستماتیک کاکرین را پیدا کردیم و 10 مرور را از 128 مطالعه در تجزیه‌و‌تحلیل وارد کردیم که در مجموع 17,984 زن و کودکانشان را شامل می‌شد. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بود.
ما به موارد زیر نگاه کردیم:
• مداخلات رژیم غذایی (شامل تغییر به رژیم غذایی با شاخص گلایسمیک پائین یا متوسط، محدودیت کالری، رژیم کم کربوهیدرات، رژیم کربوهیدرات پیچیده بالا، رژیم با چربی اشباع بالا، رژیم با فیبر بالا، رژیم غذایی غنی از پروتئین سویا، غیره)
ما دریافتیم که اطلاعات کافی در مورد هیچ نوعی از مداخله رژیم غذایی وجود ندارد که بتواند بگوید کمک کننده هست یا خیر.
• برنامه‌های ورزشی (از جمله پیاده‌روی تند، دوچرخه سواری، تمرینات مقاومتی از نوع گردشی، دستورالعمل برای داشتن سبک زندگی فعال، برنامه‌های ورزشی در خانه، برنامه‌های ورزشی 6 هفته یا 10 هفته‌ای، یوگا، غیره)
به‌طور مشابه، داده‌های کافی در مورد هیچ برنامه ورزشی خاصی وجود ندارد که بدانیم کمک کننده است یا خیر.
مصرف انسولین یا دیگر داروها برای کنترل دیابت (از جمله انسولین و داروهای خوراکی کاهنده گلوکز)
انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، احتمالا خطر فشار خون بالا و مشکلات آن را در بارداری (اختلالات ناشی از فشار خون بالا بارداری) افزایش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط).
مکمل‌ها (میو-اینوزیتول (myo-inositol) که به صورت کپسول یا پودر محلول در آب داده می‌شود)
ما داده کافی را نیافتیم که مشخص کند میو-اینوزیتول اثربخش است یا خیر.
تغییرات سبک زندگی که دو مداخله یا تعداد بیشتری را با هم ترکیب می‌کند، مانند: رژیم غذایی سالم، ورزش، آموزش، خوردن با مراقبه (تمرکز بر ذهن موقع غذا خوردن)، یوگا، آرام‌سازی، غیره.
مداخلات سبک زندگی ممکن است با تعداد کمتری از نوزادانی همراه باشد که موقع تولد بزرگ هستند (شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است باعث افزایش در القاهای زایمان باشد (شواهد با کیفیت متوسط).
استراتژی‌های مدیریتی (از جمله، تولد زودهنگام، روش‌های پایش گلوکز خون).
ما شواهد اندکی را برای استراتژی‌هایی یافتیم که دربرگیرنده القای زایمان برنامه‌ریزی شده یا زایمان برنامه‌ریزی شده در زایمان سزارین بودند و تفاوت واضحی را در پیامدها میان این برنامه‌های مراقبتی نیافتیم. به‌طور مشابه، ما تفاوت روشنی را میان پیامدها برای روش‌های متفاوت پایش گلوکز خون نیافتیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
داده‌های محدودی در مورد مداخلات مختلف وجود دارد. تغییرات در سبک زندگی (از جمله حداقل خوردن سالم، فعالیت فیزیکی و نظارت بر سطح قند خون توسط خود بیمار) تنها مداخله‌ای بود که بهبود احتمالی سلامت را برای زنان و نوزادان آنها نشان داد. مداخلات سبک زندگی ممکن است منجر به بزرگ شدن کودکان کمی شود. بالعکس، از نظر صدمات، مداخلات سبک زندگی نیز ممکن است تعداد القاهای زایمان را افزایش دهند. مصرف انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، با افزایش در اختلالات ناشی از فشار خون بالا همراه است. اطلاعات بسیار محدودی در مورد سلامت طولانی‌مدت و هزینه‌های خدمات سلامت وجود دارد. زنان ممکن است بخواهند درباره تغییر سبک زندگی حول نیازهای فردی خود با متخصصان سلامت بحث و تبادل‌نظر کنند. انجام پژوهش‌های با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
در حال حاضر، شواهد کافی با کیفیت بالا در مورد تاثیرات بر پیامدهای مرتبط سلامت برای زنان مبتلا به GDM و نوزادان آنها برای بسیاری از مقایسه‌ها در این بررسی اجمالی که به مقایسه مداخلات درمانی برای زنان با GDM پرداخته باشند، وجود ندارد. تغییرات در سبک زندگی (از جمله حداقل تغذیه سالم، فعالیت فیزیکی و پایش توسط خود فرد بر سطح قند خون) تنها مداخله‌ای بود که بهبود احتمالی سلامت را برای زنان و نوزادان آنها نشان داد. مداخلات سبک زندگی ممکن است منجر به بزرگ شدن کودکان کمی شود. بالعکس، از نظر صدمات، مداخلات سبک زندگی نیز ممکن است تعداد القاهای زایمان را افزایش دهند. مصرف انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، با افزایش در اختلالات ناشی از فشار خون بالا همراه است. اطلاعات بسیار محدودی در مورد سلامت طولانی‌مدت و هزینه‌های خدمات سلامت وجود دارد. انجام پژوهش‌های با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
درمان‌های موفقیت‌آمیز برای دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) دارای پتانسیل بهبود پیامدهای سلامت برای زنان مبتلا به GDM و کودکانشان هستند.
ارائه یک سنتز جامع از شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک کاکرین از مزایا و آسیب‌های مربوط به مداخلات برای درمان GDM روی زنان و کودکان آنها.
بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (5 ژانویه 2018) را برای مرورهای درمان/مدیریت برای زنان مبتلا به GDM مورد جست‌وجو قرار دادیم. مرورهای انجام شده بر روی زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت بودند، خارج شدند.
دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل مرورها را برای ورود، کیفیت (AMSTAR؛ ROBIS)، کیفیت شواهد (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE))، بررسی و داده‌ها را استخراج کردند.
ما 14 مرور را وارد کردیم. از این موارد، 10 مرور داده‌های مرتبط را با کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (bias) (AMSTAR و ROBIS) از 128 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ 27 مقایسه، 17,984 زن، 16,305 نوزاد و 1441 کودک فراهم کرده است. کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین (GRADE) متغیر بودند. فقط یک مداخله موثر برای درمان زنان مبتلا به GDM یافت شد.
اثربخشی
سبک زندگی در برابر مراقبت معمول
مداخله سبک زندگی در برابر مراقبت معمول احتمالا خطر بزرگ بودن جنین برای سن بارداری را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.71؛ 6 RCT؛ N = 2994؛ کیفیت متوسط GRADE).
امیدبخشی
هیچ شواهدی برای هیچ پیامدی برای هیچ مقایسه‌ای نمی‌تواند در این گروه طبقه‌بندی شود.
مداخلات بی‌اثر یا مضر احتمالی
سبک زندگی در برابر مراقبت معمول
مداخله سبک زندگی در برابر مراقبت معمول احتمالا خطر القای زایمان (induction of labour; IOL) را افزایش می‌دهد که مطح کننده مضرات احتمالی است (میانگین RR؛ 1.20؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.46؛ 4 RCT؛ N = 2699؛ کیفیت متوسط GRADE).
ورزش در برابر کنترل
مداخله ورزش در برابر کنترل برای بازگشت به وزن پیش از بارداری، ناکارآمدی را نشان می‌دهد (شاخص توده بدنی (BMI؛: MD: 0.11 کیلوگرم/متر مربع؛ 95% CI؛ 1.04- تا 1.26؛ 3 RCT؛ N = 254؛ کیفیت متوسط GRADE).
انسولین در برابر درمان خوراکی
مداخله انسولین در برابر درمان خوراکی احتمالا خطر IOL را افزایش می‌دهد که مطرح کننده مضرات احتمالی است (RR: 1.3؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.75؛ 3 RCT؛ N = 348؛ کیفیت متوسط GRADE).
مداخلات احتمالا بی‌اثر یا مضر
انسولین در برابر درمان خوراکی
برای انسولین در مقایسه با درمان خوراکی، احتمال افزایش خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری وجود دارد (RR: 1.89؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.12؛ 4 RCT؛ N = 1214؛ کیفیت متوسط GRADE).
مداخلات بی‌نتیجه
سبک زندگی در برابر مراقبت معمول
شواهد برای چاقی دوران کودکی (0.91 :RR کیلوگرم/متر مربع؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.11؛ 3 RCT؛ N = 767؛ کیفیت متوسط GRADE) و هیپوگلیسمی (میانگین RR؛ 0.99؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.52؛ 6 RCT؛ N = 3000؛ کیفیت متوسط GRADE).
ورزش در برابر کنترل
شواهد برای زایمان سزارین (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.16؛ 5 RCT؛ N = 316؛ کیفیت متوسط GRADE) و ترکیب مرگ پری‌ناتال یا موربیدیتی جدی بی‌نتیجه بود (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.61؛ 2 RCT؛ N = 169؛ کیفیت متوسط GRADE).
انسولین در برابر درمان خوراکی
شواهد برای پیامدهای زیر نامشخص بودند: پره-اکلامپسی (pre-eclampsia )؛ (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.52؛ 10 RCT؛ N = 2060)، زایمان سزارین (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.14؛ 17 RCT؛ N = 1988)، بزرگ برای سن بارداری (میانگین RR؛ 1.01؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.35؛ 13 RCT؛ N = 2352) و ترکیب مرگ پری‌ناتال یا موربیدیتی جدی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.26؛ 2 RCT؛ N = 760). ارزیابی GRADE برای این پیامدها کیفیت متوسطی داشتند
انسولین در برابر رژیم غذایی
شواهد برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال بی‌نتیجه بود (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.33؛ 4 RCT؛ N = 1137؛ کیفیت متوسط GRADE).
انسولین در برابر انسولین
شواهد برای انسولین aspart در برابر lispro برای خطر سزارین نامشخص بودند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.09؛ 3 RCT؛ N = 410؛ کیفیت متوسط GRADE).
نتیجه‌گیری امکان‌پذیر نبود
نتیجه‌گیری برای این موارد امکان‌پذیر نبود: سبک زندگی در برابر مراقبت معمول (ترومای پرینه، دپرسیون پست‌ناتال، چاقی نئوناتال، تعداد ویزیت‌ها/پذیرش‌های بارداری)، رژیم غذایی در برابر کنترل (پره-اکلامپسی، زایمان سزارین)، میو-اینوزیتول در برابر دارونما (هیپوگلیسمی)، متفورمین در برابر گلی‌بن‌کلامید (اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری، هیپرتانسیون ناشی از بارداری، ترکیب مرگ یا موربیدیتی جدی، انسولین در برابر درمان خوراکی (ابتلا به دیابت نوع 2)، مدیریت فشرده در برابر مراقبت معمول (IOL، بزرگ برای سن بارداری)، پایش گلوکز قبل در برابر بعد از غذا خوردن (بزرگ برای سن بارداری). کیفیت شواهد از متوسط، پائین یا بسیار پائین متغیر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.