سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر درمان با هورمون‌های رشد بر افراد مبتلا به تالاسمی مرور کردیم.
پیشینه
تالاسمی (thalassaemia) یک اختلال خونی ارثی است که باعث کم‌خونی با شدت‌های مختلف می‌شود. افرادی که مبتلا به فرم‌های شدیدتری از تالاسمی هستند، از اوایل دوران کودکی نیاز به ترانسفیوژن‌های منظم خون دارند که باعث تجمع بیش از حد آهن در اندام‌های حیاتی مانند قلب، کبد و غدد ترشح کننده هورمون (غدد درون‌ریز) می‌شود. یکی از غدد در معرض خطر غده هیپوفیز است که هورمون رشد را ترشح کرده و باعث تنظیم رشد و عملکرد بدن انسان می‌شود. اگر تولید هورمون رشد با رسوب آهن مختل شود، کودکان درگیر ممکن است قد بلندی پیدا نکنند.
کوتاه‌قدی در افراد مبتلا به تالاسمی بسیار شایع است. این اختلال ممکن است ناشی از عوامل مختلف از جمله مشکلات هورمون رشد یا سایر هورمون‌ها، ترانسفیوژن‌های ناکافی خون یا تغذیه ضعیف باشد. هورمون رشد مصنوعی یک راه برای درمان کوتاه‌قدی در تالاسمی، به‌خصوص در کودکان مبتلا به اختلال تولید هورمون رشد است. این رویکرد معمولا شامل تزریق زیرپوستی (زیر-جلدی) هورمون رشد چندین روز در هفته طی یک دوره زمانی است. با این حال، هنوز مشخص نیست که استفاده از هورمون رشد مصنوعی برای افراد مبتلا به تالاسمی، منافعی ماندگار یا واضح داشته باشد.
تاریخ جست‌وجو
در این به‌روزرسانی، شواهد موجود را تا تاریخ 14 نوامبر 2019 وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما فقط یک کارآزمایی کوچک را برای مرور خودمان پیدا کردیم. این کارآزمایی شامل 20 کودک مبتلا به بتا-تالاسمی بود که به‌طور قابل ملاحظه‌ای کوتاه‌تر از آن چیزی بودند که باید براساس نمودارهای رشد باشند. ده نفر از کودکان به‌طور تصادفی انتخاب شدند تا درمان روزانه هورمون رشد را علاوه بر درمان معمول‌شان (استاندارد) دریافت کنند و 10 نفر دیگر هم فقط درمان معمول خود را دریافت کردند. محققان قد کودکان را ثبت کرده و هر سه ماه یک بار آزمایش خون انجام دادند. کارآزمایی در یک دوره یک ساله انجام شد.
نتایج کلیدی
شتاب رشد میزانی است که در آن کودک رشد قدی دارد و با اندازه‌گیری تفاوت قد در یک دوره زمانی (اندازه‌گیری شده معمولا بر اساس سانتی‌متر در سال) محاسبه می‌شود. در این مرور، کودکانی که هورمون رشد را برای یک سال دریافت کردند، در مقایسه با کودکانی که هورمون رشد را دریافت نکردند، شتاب رشد بالاتری (به‌طور میانگین 2.28 سانتی‌متر در سال بیشتر) داشتند. به عبارت دیگر، کودکانی که هورمون رشد دریافت کردند، نسبت به کودکانی که هورمون رشد نگرفتند، نسبتا سریع‌تر رشد کردند. قد یک کودک همچنین می‌تواند بر اساس نمودارهای استاندارد جمعیت (نمرات انحراف معیار استاندارد قد) باشد. با استفاده از این اندازه‌گیری، در پایان یک سال، کودکان تحت درمان با هورمون رشد، نمرات مشابهی با کودکانی داشتند که هورمون رشد دریافت نکردند. هیچ‌یک از 20 کودک دچار عوارض جانبی نشدند. علیرغم اینکه هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌ها در آزمایش تحمل گلوکز خوراکی در یک سال وجود نداشت، کودکان گروه درمان با هورمون رشد میزان بالاتری از سطوح گلوکز ناشتا داشتند، اما این میزان در محدوده میزان طبیعی بود. این کارآزمایی اطلاعاتی را در شرایط بیش از یک سال فراهم نکرد، بنابراین نمی‌دانیم قد بزرگسالی کودکان کارآزمایی تحت تاثیر هورمون رشد به هر شیوه‌ای قرار گرفت یا خیر.
هیچ کارآزمایی‌ای درباره افراد مبتلا به تالاسمی وجود نداشت که تاثیرات درمان را با هورمون رشد در یک دوره طولانی‌مدت‌تر، با دوزهای مختلف یا در گروه‌های سنی مختلف، امتحان کرده باشد؛ همین‌طور هیچ کارآزمایی پیدا نشد که تاثیرات درمان را با هورمون رشد بر اندازه قد بزرگسالی یا بهزیستی (well-being) عمومی (کیفیت زندگی) بررسی کرده باشد.
قطعیت شواهد
در کل، قطعیت شواهد را برای پیامدهای توصیف شده در بالا (رشد در کوتاه‌مدت و عوارض جانبی) در سطح متوسط ارزیابی کردیم، اما یک نگرانی عمده داشتیم که فقط تعداد کمی شرکت‌کننده حضور داشتند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
براساس شواهدی با قطعیت متوسط از یک کارآزمایی کوچک، استفاده از هورمون رشد ممکن است بهبودی خفیفی در برخی از معیارهای رشد ایجاد کند. با این حال، هیچ اطلاعاتی در مورد قد نهایی یا کیفیت زندگی وجود نداشت. پیش از نتیجه‌گیری مشخص، به انجام کارآزمایی‌های بیشتری در مورد مزایا و خطرات استفاده از هورمون رشد در افراد مبتلا به تالاسمی نیاز است.
یک کارآزمایی کوچک تکی با شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد استفاده از هورمون رشد به مدت یک سال ممکن است شتاب رشد قدی را در کودکان مبتلا به تالاسمی بهبود بخشد، اگرچه SD نمره قد در گروه درمان مشابه گروه کنترل بود. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای روی بزرگسالان یا کارآزمایی‌هایی که استفاده از درمان را با هورمون رشد در طول دوره زمانی طولانی‌تر بررسی و تاثیرات آن را بر قد نهایی و کیفیت زندگی ارزیابی کنند، وجود ندارد. دوز مطلوب هورمون رشد و زمان ایده‌آل برای شروع این درمان هنوز مشخص نیست. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای با طراحی خوب و در مقیاس بزرگ طی یک دوره زمانی طولانی با زمان پیگیری کافی مورد نیاز است.
تالاسمی یک اختلال خونی وراثتی-مغلوب است که منجر به بروز کم‌خونی با شدت‌های متفاوت می‌شود. در افراد مبتلا به فرم‌های شدیدتر، ترانسفیوژن‌های منظم خون ضروری است که ممکن است منجر به اضافه‌بار آهن شود. تجمیع آهن منتقل شده از ترانسفیوژن‌های خون ممکن است موجب ذخیره شدن آهن در اندام‌های حیاتی مانند قلب، کبد و غدد اندوکرین مثل غده هیپوفیز شود که می‌تواند بر تولید هورمون رشد تاثیر بگذارد. کمبود هورمون رشد یکی از عواملی است که می‌تواند منجر به کوتاه‌قدی، یک عارضه شایع در افراد مبتلا به تالاسمی، شود. درمان جایگزینی با هورمون رشد در کودکان مبتلا به تالاسمی که کوتاهی قد و کمبود هورمون رشد دارند، استفاده شده است. این مرور مربوط به نقش هورمون رشد، ابتدا در سپتامبر سال 2017 منتشر و در اپریل سال 2020 به‌روزرسانی شد.
ارزیابی مزایا و ایمنی درمان با هورمون رشد در افراد مبتلا به تالاسمی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی کاکرین را، که مجموعه‌ای است از جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی مجلات و چکیده کتاب‌های کنفرانس‌ها، جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: 14 نوامبر سال 2019.
ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط، مرورها و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: 6 ژانویه سال 2020.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه استفاده از درمان با هورمون رشد با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های استاندارد در افراد مبتلا به تالاسمی با هر نوع یا شدتی پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند. استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) نیز توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انجام شد. قطعیت شواهد با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
یک کارآزمایی را با طراحی موازی وارد کردیم که در ترکیه انجام شد. این کارآزمایی 20 کودک مبتلا به بتا-تالاسمی هموزیگوت را که دارای قد کوتاه بودند، وارد کرد؛ 10 کودک درمان هورمون رشد را روزانه به‌صورت تزریق زیرجلدی با دوز 0.7 واحد بین‌المللی/کیلوگرم در هفته و 10 کودک مراقبت‌های استاندارد را دریافت کردند. خطر کلی سوگیری در این کارآزمایی پائین بود، به جز برای معیار انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition) که نامشخص بود. قطعیت شواهد برای همه پیامدهای ماژور (عمده) در سطح متوسط قرار داشت، نگرانی عمده، عدم دقت در تخمین‌ها به دلیل حجم نمونه کوچک بود که منجر به فواصل اطمینان گسترده می‌شود. قد نهایی (سانتی‌متر) (پیامد اولیه از پیش تعیین‌شده مرور) و تغییر در قد در کارآزمایی وارد شده مورد بررسی قرار نگرفت. این کارآزمایی تفاوت مشخصی را بین گروه‌ها در نمره انحراف استاندارد (standard deviation; SD) قد پس از یک سال گزارش نکرد، تفاوت میانگین (MD): 0.09-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33- تا 0.15 (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال در پیامدهای کلیدی زیر در کودکان دریافت کننده هورمون رشد نسبت به گروه کنترل بهبودهای اندکی مشاهده شد (شواهد با قطعیت متوسط): تغییر بین نمره SD قد در خط پایه و ویزیت نهایی، MD: 0.26؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.39، شتاب قد، MD؛ 2.28 سانتی‌متر در سال؛ 95% CI؛ 1.76 تا 2.80، نمره SD در شتاب قد، MD: 3.31؛ 95% CI؛ 2.43 تا 4.19، و تغییر در نمره SD شتاب قد بین نمره خط پایه و ویزیت نهایی، MD: 3.41؛ 95% CI؛ 2.45 تا 4.37. در هیچ‌کدام از دو گروه عوارض جانبی درمان گزارش نشد؛ با این حال، اگرچه هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌ها در آزمایش تحمل گلوکز خوراکی در یک سال وجود نداشت، میزان قند خون ناشتا در گروه درمان با هورمون رشد به‌طور معنی‌داری بالاتر از گروه کنترل بود، هر چند هر دو نتایج هنوز در محدوده طبیعی قرار داشتند: MD؛ 6.67 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ (95% CI؛ 2.66 تا 10.68). داده‌هایی برای دوره بیش از یک سال کارآزمایی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.