سوال مطالعه مروری
شواهدی را مرور کردیم که مربوط به تاثیرات درمان‌هایی (مانند آموزش، خود-مراقبتی، پانسمان، مراقبت از پوست یا استفاده از پاپوش) بودند که برای پیشگیری یا درمان آسیب پوستی در افراد مبتلا به جذام (leprosy) و افرادی که احتمال آسیب به اعصاب محیطی دارند، طراحی شدند. درمان‌ها با مراقبت‌های معمول، عدم-درمان یا درمان دیگری مقایسه شدند. شواهد تا جولای 2018 به‌روز است.
پیشینه
جذام (leprosy) (بیماری Hansen) یک بیماری عفونی مزمن جهانی است که ممکن است منجر به عوارضی مانند آسیب و ایجاد زخم (جراحات) به ویژه در پاها شود. آسیب طولانی-مدت عصبی و عضلانی بر کیفیت زندگی فرد بیمار تاثیر گذاشته و منجر به بروز مشکلات روانی و مالی می‌شود. تشخیص دیرهنگام بزرگ‌ترین علت ناتوانی بیمار است، بنابراین کلید مدیریت درمانی موثر، تشخیص و درمان به‌موقع، و شناخت زودهنگام و مدیریت آسیب عصبی، همراه با آموزش موثر سلامت برای پیشگیری از آسیب اندام است. این مرور با هدف رسیدگی به عدم-قطعیت‌ها در مورد بهترین راه برای پیشگیری و درمان آسیب پوستی انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 14 کارآزمایی (854 شرکت‌کننده مبتلا به جذام) را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان عمدتا فقط یک زخم روی یک پا داشتند. زخم‌ها عمدتا ساده (غیر-عفونی) و از نظر اندازه و عمق متفاوت بودند و کمتر از یک سال از زمان بروز آنها می‌گذشت؛ برخی از زخم‌ها پیچیده‌تر بودند. سن شرکت‌کنندگان از 18 تا 74 سال متغیر بود. در 11 مطالعه که جنسیت را گزارش کردند، تعداد مردان بیشتر بود. این مطالعات در برزیل، اتیوپی، مصر، اندونزی، مکزیک، کره جنوبی و هند، و عمدتا در کلینیک‌های سرپایی انجام شدند. اکثر مطالعات، منابع مالی خود را گزارش نکردند.
درمان‌ها بیشتر با پانسمان‌های خشک یا پانسمان‌های آغشته به محلول‌های مختلف مقایسه شدند. دیگر مقایسه‌ها شامل گچ پلاستر مخصوص، کفش‌های canvas و خیس کردن پا بودند.
نتایج کلیدی
درمان‌های مورد بررسی عبارت بودند از: لیزر-درمانی، دیود ساطع‌کننده نور (light-emitting diode; LED)؛ zinc tape یا خمیر روی، پنتوکسی‌فیلین داخل-ضایعه‌ای (intralesional pentoxifylline)، مواجهه با میدان‌های مغناطیسی پالسی، موم-درمانی (wax therapy)، ژل کتانسرین (ketanserin)، ژل غشای آمنیوتیک، پودر فنی‌توئین (phenytoin)، کفش‌های پلاستر و پاپوش. پیامدها از زمان آغاز درمان اندازه‌گیری شدند. نتایج کلیدی زیر بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است، بنابراین از این نتایج مطمئن نیستیم.
سه مطالعه zinc tape را با دیگر مداخلات مقایسه کردند: گلیسیرین سولفات منیزیم (magnesium sulphate glycerin)، پوویدون آیوداین (povidone iodine)، یا گاز آغشته به Eusol. پس از یک ماه درمان در گروه zinc tape در مقایسه با گلیسیرین سولفات منیزیم، تعداد زخم‌های بهبود یافته بیشتر، و مساحت زخم کمتر بود. در مقایسه zinc tape با پوویدون آیوداین، تفاوت بارزی در کاهش مساحت زخم در شش هفته وجود نداشت. زمان لازم برای بهبود زخم‌های عمیق در گروه zinc tape حدود 17 روز در مقایسه با 30 روز با گاز آغشته به Eusol بود. این مطالعه هم‌چنین هیچ علائمی را از حساسیت پوستی در هر دو گروه در دو ماه گزارش نکرد؛ دو مطالعه دیگر هیچ داده‌ای را در مورد عوارض جانبی ارائه ندادند.
دو مطالعه فنی‌توئین موضعی را با پانسمان آب نمک مقایسه کردند. یک مطالعه کاهش بیشتری را در مساحت زخم با فنی‌توئین نشان داد. مطالعه دیگر کاهش بیشتری را در حجم زخم به نفع فنی‌توئین گزارش کرد. هر دو مطالعه این پیامد را پس از چهار هفته درمان اندازه‌گیری کردند. هیچ موردی از عارضه جانبی در هر دو مطالعه مشاهده نشد.
پنج مطالعه‌ای که توضیح داده شدند، پیشگیری از زخم را ارزیابی نکردند، زیرا درمان‌ها به جای اینکه برای پیشگیری از بروز بیماری باشند، برای درمان بیماری ارائه می‌شدند.
دو مطالعه پاپوش‌های محافظ (با یا بدون خود-مراقبتی) را با چکمه‌های پلی‌وینیل کلراید ((polyvinyl chloride; PVC) - نوعی پلاستیک)، یا میدان‌های مغناطیسی پالسی به‌علاوه خود-مراقبتی و پاپوش‌های محافظ مقایسه کردند. در مطالعه‌ای که کفش‌های canvas را در برابر چکمه‌های PVC مقایسه کرد، هیچ یک از شرکت‌کنندگانی که در ابتدای مطالعه زخم داشتند، طی یک سال دچار زخم‌های جدیدی نشدند. هیچ تفاوت بارزی میان گروه‌ها در تعداد افرادی که زخم‌هایشان بهبود یافت، وجود نداشت. در مطالعه‌ای که به ارزیابی میدان‌های مغناطیسی پالسی پرداخت، پیشگیری از زخم‌های جدید اندازه‌گیری نشد؛ با این حال، هیچ تفاوت بارزی بین گروه‌ها در حجم زخم‌ها در مدت چهار تا پنج هفته پس از شروع درمان وجود نداشت. فقط یک مطالعه اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی گزارش کرد: چکمه‌های PVC می‌توانند در نور شدید خورشید بسیار داغ شوند و احتمال سوختن پا وجود دارد.
قطعیت شواهد
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که نتایج مبهم هستند. نگرانی‌هایی در مورد نحوه تخصیص شرکت‌کنندگان به درمان‌ها، اینکه شرکت‌کنندگان و محققین مطالعه می‌دانستند کدام درمان دریافت شده یا خیر، و تعداد شرکت‌کنندگانی که از مطالعه خارج شدند، وجود داشت.
بر اساس شواهد موجود، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های محکمی در مورد تاثیرات مداخلات وارد شده به دست آوریم. محدودیت‌های اصلی شواهد عبارت بودند از خطر بالا یا نامشخص سوگیری، از جمله سوگیری‌های انتخاب، عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias)؛ عدم-دقت به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات؛ و غیر-مستقیم بودن ناشی از اندازه‌گیری پیامد ضعیف و مداخلات غیر-قابل اجرا. پژوهش‌های آینده باید به وضوح پیامدهای مهم را مانند عوارض جانبی گزارش کرده و به ارزیابی مداخلات گسترده در دسترس بپردازند که باید شامل درمان‌هایی با هدف پیشگیری باشند. این کارآزمایی‌ها می‌بایست از پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی، و حجم نمونه کافی اطمینان حاصل کنند.
در پایان سال 2016، 145 کشور بیش از 173,000 مورد جدید جذام (leprosy) را در سراسر جهان به سازمان جهانی بهداشت (WHO) گزارش کردند. طی 20 سال گذشته، بیش از 16 میلیون نفر در سراسر جهان به دلیل جذام تحت درمان قرار گرفته‌اند. عوارض اصلی این بیماری، صدمات و زخم به دلیل از دست دادن حس ناشی از آسیب عصبی است. در این مرور، مداخلاتی را برای پیشگیری یا درمان آسیب ثانویه به پوست در افراد مبتلا به جذام (بیماری Hansen) بررسی کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2008 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات آموزش، اطلاع‌رسانی، برنامه‌های خود-مراقبتی، پانسمان، مراقبت از پوست، استفاده از پاپوش و دیگر اقدامات برای پیشگیری و التیام آسیب ثانویه به پوست در افراد مبتلا به جذام.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا جولای 2018 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ LILACS، و CINAHL. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی، سه بانک اطلاعاتی از منابع علمی خاکستری، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط جست‌وجو کردیم.
RCTها یا شبه-RCTها یا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده متقاطع (cross-over) شامل بیماران مبتلا به جذام و دچار آسیب احتمالی به اعصاب محیطی که با هر مداخله‌ای که برای پیشگیری از آسیب، التیام زخم‌های موجود و پیشگیری از ایجاد زخم‌های جدید طراحی شده بود، درمان شدند. مقایسه‌های واجد شرایط عبارت بودند از مراقبت‌های معمول، عدم-مداخله، یا دیگر مداخلات (مانند دیگر انواع پانسمان یا پاپوش).
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل پیشگیری از بروز زخم(ها)، بهبود زخم(های) موجود و عوارض جانبی بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 14 کارآزمایی (854 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. یازده مطالعه جنسیت بیماران را گزارش کردند (مرد: 472 نفر، زن: 157 نفر). طیف سنی شرکت‌کنندگان از 18 تا 74 سال متغیر بود. اکثر شرکت‌کنندگان یک زخم تکی، عمدتا غیر-عفونی، روی یک پا داشتند، که کمتر از یک سال از زمان بروز زخم می‌گذشت. فقط هفت مطالعه کل مدت زمان مطالعه را گزارش کردند (پس از درمان هیچ پیگیری وجود نداشت) که به‌طور میانگین شش ماه بود (محدوده: 1 تا 12 ماه). این مطالعات در برزیل، اتیوپی، مصر، اندونزی، مکزیک، کره جنوبی، و هند انجام شدند. بسیاری از ارزیابی‌های «خطر سوگیری» (bias) به دلیل اطلاعات محدود، تحت عنوان خطر نامشخص رتبه‌بندی شدند. شش مطالعه دارای خطر بالای سوگیری در حداقل یک حوزه، از جمله سوگیری انتخاب و ریزش نمونه (attrition bias)، بودند.
سیزده مطالعه مداخلات مختلف را برای درمان زخم‌های موجود ارزیابی کردند، یکی از آنها پیشگیری از زخم‌های جدید را نیز بررسی کرد. یک مطالعه با هدف پیشگیری از ایجاد تغییرات پوستی، مانند ترک‌خوردگی (cracking) و شقاق (fissures)، انجام شد. مداخلات مورد بررسی عبارت بودند از: لیزر-درمانی، دیود ساطع‌کننده نور (light-emitting diode; LED)؛ zinc tape، پنتوکسی‌فیلین داخل-ضایعه‌ای (intralesional pentoxifylline)، میدان‌های مغناطیسی پالسی، موم-درمانی (wax therapy)، کتانسرین (ketanserin)، ژل غشای آمنیوتیک انسانی، فنی‌توئین (phenytoin)، کفش‌های پلاستر، و پاپوش (footwear).
در مورد نتایج کلیدی زیر نامطمئن هستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. تمام نقاط زمانی نسبت به خط پایه اندازه‌گیری شدند.
سه مطالعه zinc tape را در برابر دیگر مداخلات مقایسه کرده و نتایجی را به نفع zinc tape ارائه دادند. یک مطالعه zinc tape را در برابر سولفات منیزیم مقایسه کرد: در یک ماه تعداد زخم‌های بهبود یافته و کاهش میانگین مساحت زخم با zinc tape بیشتر بود (به ترتیب: خطر نسبی (RR): 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 9.21، و تفاوت میانگین (MD): 14.30- میلی‌متر²؛ 95% CI؛ 26.51- تا 2.09-؛ 28 شرکت‌کننده). مطالعه دیگری zinc tape و پوویدون آیوداین (povidone iodine) را مقایسه کرد و نشان داد که حتی با وجود کاهش بیشتر در مساحت زخم پس از شش هفته درمان با zinc tape، با احتساب 95% CI تفاوت بارزی وجود نداشت (MD؛ 128.00 میلی‌متر²؛ 95% CI؛ 110.01- تا 366.01؛ 38 شرکت‌کننده). مطالعه سوم (90 شرکت‌کننده) zinc tape را با گاز آغشته به Eusol مقایسه کرد و نشان داد که زمان لازم برای بهبودی زخم‌های عمیق در مقایسه با zinc tape کمتر است: 17 روز (95% CI؛ 12 تا 20) در برابر 30 روز (95% CI؛ 21 تا 63). عوارض جانبی فقط در مطالعه‌ای که به مقایسه zinc tape با گاز آغشته به Eusol پرداخته، جمع‌آوری شد: هیچ علائمی از حساسیت پوستی در هر دو گروه در دو ماه وجود نداشت.
دو مطالعه فنی‌توئین موضعی را در برابر پانسمان سالین مقایسه کرده و نتایجی را به نفع فنی‌توئین ارائه دادند. یک مطالعه کاهش میانگین درصدی بیشتری را از مساحت زخم پس از چهار هفته درمان با فنی‌توئین 2% گزارش کرد (MD: %39.30؛ 95% CI؛ 25.82 تا 52.78؛ 23 شرکت‌کننده)، و مطالعه دیگر کاهش میانگین درصدی حجم زخم (16.60%) را پس از چهار هفته درمان با فنی‌توئین نشان داد (95% CI؛ 8.46 تا 24.74؛ 100 شرکت‌کننده). در طول دوره درمان چهار ماهه، وقوع هیچ عارضه جانبی با هر یک از درمان‌ها مشاهده نشد (2 مطالعه، 123 شرکت‌کننده). پیشگیری از وقوع زخم در این مطالعات و هم‌چنین در مطالعات مربوط به زینک مورد ارزیابی قرار نگرفت، زیرا مداخلات از نوع پیشگیرانه نبودند.
دو مطالعه پاپوش‌های محافظ (با یا بدون خود-مراقبتی) را با 1) چکمه‌های پلی‌وینیل کلراید (polyvinyl chloride; PVC) یا 2) میدان‌های مغناطیسی پالسی به‌علاوه خود-مراقبتی و پاپوش‌های محافظ مقایسه کردند. در مطالعه‌ای که کفش‌های canvas را در برابر چکمه‌های PVC مقایسه کرد، هیچ یک از 72 شرکت‌کننده‌ای که در ابتدای مطالعه جای زخم داشتند، طی یک سال پیگیری، دچار زخم‌های جدیدی نشدند. بهبود زخم در 38 شرکت‌کننده از این مطالعه ارزیابی شد، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین گروه‌ها وجود دارد یا خیر. در مطالعه‌ای که به مقایسه میدان‌های مغناطیسی پالسی (علاوه بر خود-مراقبتی و پاپوش‌های محافظ) با خود-مراقبتی و پوشیدن پاپوش در 33 شرکت‌کننده پرداخت، مطمئن نیستیم که میانگین حجم زخم‌ها در چهار تا پنج هفته پیگیری بین گروه‌ها متفاوت باشد؛ این مطالعه پیشگیری از بروز زخم‌ها را ارزیابی نکرد. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی فقط در مطالعه‌ای گزارش شد که به مقایسه کفش‌های canvas با چکمه‌های PVC پرداخت؛ نویسندگان بیان کردند که چکمه‌های PVC می‌توانند در زیر نور شدید خورشید داغ شوند و احتمالا پاها را می‌سوزانند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.