موضوع چیست؟
مرور قبلی کاکرین در رابطه با ورزش برای زنان باردار دیابتی، زنان مبتلا به دیابت پیش از بارداری و زنان مبتلا به دیابت بارداری را وارد کرد. این مرور در حال حاضر به دو مرور جدید تقسیم شده است: نقش ورزش برای زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری (این مرور) و نقش ورزش برای زنان باردار مبتلا به دیابت‌های پیش از بارداری (موضوع مرور جدید).
در پیشینه، روش‌ها و پیامدهای بین این دو مرور سیستماتیک شباهت‌هایی وجود دارد.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، یا دیابت دوران بارداری، هر دو عوارض کوتاه-مدت و طولانی‌مدتی برای مادر و نوزادش دارند. زنان مبتلا به GDM در طول بارداری در معرض افزایش خطر ابتلا به فشار خون بالا یا پره-اکلامپسی در طول بارداری، القای لیبر (labour)، زایمان از طریق زایمان سزارین، و تجربه ترومای پرینه قرار دارند. در طولانی‌مدت، تا نیمی از زنان مبتلا به GDM احتمال ابتلا به دیابت نوع 2 را دارند. نوزادان آنها در معرض افزایش خطر به دنیا آمدن با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، تجربه آسیب زایمان و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان قرار دارند. هم‌چنین بیشتر احتمال دارد که در معرض سندرم متابولیک (metabolic syndrome) در دوران کودکی و بعد از آن قرار بگیرند.
چرا این موضوع مهم است؟
ورزش ممکن است به کنترل سطوح قند خون و بهبود پیامدهای مربوط به مادر و نوزادش کمک کند، که احتمالا منجر به مزایای سلامت طولانی‌مدت می‌شود. فعالیت فیزیکی برای این مرور حرکات بدن برنامه‌ریزی شده، ساختار یافته و تکراری است که برای بهبود آمادگی جسمانی انجام می‌شود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را برای به دست آوردن شواهد در آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. 11 کارآزمایی را شناسایی کردیم که شامل 638 زن باردار بودند. این کارآزمایی‌ها در کشورهای با سطح درآمد متوسط یا بالا انجام شده بودند. به دلیل فقدان اطلاعات در مورد نحوه انجام کارآزمایی‌ها، ما خطر سوگیری (bias) کلی را در کارآزمایی‌ها نامشخص ارزیابی کردیم. با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌ها از بالا تا پائین رتبه‌بندی شد. دلایل اصلی کاهش کیفیت، وجود خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها و اندازه تاثیرگذاری غیر-دقیق، نرخ پائین عوارض و تعداد کم شرکت‌کنندگان بود.
به نظر نمی‌رسد که ورزش برای مادران، خطر ابتلا به پره-اکلامپسی را به اندازه اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (دو کارآزمایی، 48 زن،شواهد با کیفیت پائین)، زایمان از طریق زایمان سزارین (پنج کارآزمایی، 316 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، یا خطر القای زایمان (یک کارآزمایی، 40 زن، شواهد با کیفیت پائین) کاهش دهد. مادران گروه ورزش و کنترل در پیگیری دارای شاخص توده بدنی مشابهی بودند (سه کارآزمایی، 254 زن، شواهد با کیفیت بالا). ورزش با کاهش سطوح قند خون ناشتا (چهار کارآزمایی) و سطح قند خون بعد از غذا (سه کارآزمایی) مرتبط بود اما با تغییرات در اندازه تاثیرگذاری بین کارآزمایی‌های مختلف همراه بود. برنامه‌های ورزشی بین کارآزمایی‌ها از نظر طول دوره و اینکه آنها تحت نظارت قرار گرفتند یا خیر، متفاوت بود. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان یا ابتلا به دیابت نوع 2 را گزارش نکردند.
برای نوزادان، مرگ‌ومیر در هنگام زایمان رخ نداد (یک کارآزمایی، 19 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین) و شواهدی وجود نداشت که تفاوت در خطر بیماری-سلامت (دو کارآزمایی، 169 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) یا سطوح قند خون پائین (یک کارآزمایی، 34 کودک، شواهد با کیفیت پائین) را نشان دهد. هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها تعداد نوزادان دارای اندازه بزرگ بدن برای بارداری و نوزادانی را که دیابت آنها در دوران کودکی یا بزرگسالی توسعه یافت یا ناتوانی عصبی که در دوران کودکی ظاهر می‌شد گزارش نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگر چه به نظر می‌رسد که ورزش قادر به کاهش سطوح قند خون ناشتا و سطح قند خون بعد از وعده غذایی است، ما در پیامدهای دیگر مربوط به زنان باردار مبتلا به GDM تفاوتی نیافتیم. شواهد موجود برای توصیه به زنان برای توصیه به ثبت‌نام در برنامه‌های ورزشی یا منع آن کافی نیست. حتی اگر ورزش در دوران بارداری مزیتی نداشته باشد، این تغییر در سبک زندگی ممکن است پس از زایمان ادامه یابد و ممکن است به پیشگیری از شروع دیابت نوع 2 و عوارض طولانی‌مدت آن کمک کند. زنان باردار مبتلا به GDM که مایل به ثبت‌نام در یک برنامه ورزشی هستند ممکن است بخواهند با یک متخصص سلامت حرفه‌ای در مورد انتخاب خود مشورت کنند. پژوهش بیشتر درباره مقایسه یک مداخله ورزشی با مداخله دیگر (یا با کنترل) و گزارش پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی‌مدت (هم برای مادر و هم برای نوزاد/کودک/بزرگسال) در فهرست این مرور مورد نیاز است.
پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی‌مدت مناسب برای این مرور ضعیف گزارش شده بود. شواهد فعلی با طیف وسیعی از مداخلات ورزشی مخدوش می‌شود. شواهد با کیفیت بالا و کافی برای تعیین تفاوت بین گروه‌های ورزشی و کنترل مربوط به پیامد مناسب ما وجود نداشت. برای زن، غلظت گلوکز خون ناشتا و پس از وعده غذایی در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافته بود. در حال حاضر داده‌های کافی برای تعیین اینکه برای نوزاد هم مزایایی به همراه دارد یا خیر، وجود ندارد. کیفیت شواهد در این مرور بین بالا تا پائین متغیر بود و دلیل اصلی کاهش رتبه، وجود خطر سوگیری و عدم دقت بود (CIهای گسترده، نرخ عوارض پائین و حجم نمونه کوچک). پیشرفت دیابت نوع 2، تروما/پارگی پرینه، افسردگی پس از زایمان، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، چاقی (نوزاد/جنین، دوران کودکی یا بزرگسالی)، دیابت (دوران کودکی یا بزرگسالی) یا ناتوانی عصبی (نوزاد/جنین) در مطالعات وارد شده به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
پژوهش بیشتری برای مقایسه انواع مختلف مداخلات ورزشی با گروه‌های کنترل یا مداخلات ورزشی دیگر مورد نیاز است تا پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی‌مدت (هم برای مادر و هم برای نوزاد/کودک) مطرح شده را در این مرور گزارش کنند.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) با عوارض کوتاه-مدت و طولانی‌مدتی برای مادر و نوزاد وی همراه است. مداخلات ورزشی ممکن است در کمک به کنترل سطوح قند خون (glycaemic control) و بهبود پیامدهای مرتبط با مادر و نوزاد مفید باشد.
مرور اصیل در مورد نقش ورزش برای زنان باردار دیابتی به دو عنوان مرور جدید در مورد نقش ورزش در زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری و نقش ورزش در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری تقسیم شده است.
ورزش برای زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری برای بهبود پیامدهای مرتبط با مادر و جنین (این مرور)
ورزش برای زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری برای بهبود پیامدهای مرتبط با مادر و جنین
ارزیابی تاثیرات مداخلات ورزشی برای بهبود پیامدهای مرتبط با مادر و جنین در زنان مبتلا به GDM.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (27 آگوست 2016)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (18 آگوست 2016)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات ورزشی با مراقبت استاندارد یا مداخله دیگر در زنان باردار با تشخیص دیابت بارداری پرداختند. مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و متقاطع، و مطالعاتی که زنان مبتلا به دیابت نوع 1 یا دیابت نوع 2 پیش از بارداری را وارد کردند، برای ورود واجد شرایط نبودند.
انتخاب مطالعات، ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها به‌طور مستقل توسط دو نویسنده مرور انجام شد. داده‌ها از نظر دقت کنترل شدند.
ما 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل 638 زن وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) کلی به دلیل فقدان جزئیات روش‌شناسی در مطالعات وارد شده نامشخص قضاوت شد.
برای مادر، شواهد شفافی از تفاوت بین زنان در گروه ورزش و گروه کنترل از نظر خطر ابتلا به پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) به عنوان معیار اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری (خطر نسبی (RR): 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.09؛ دو RCT؛ 48 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان از طریق زایمان سزارین (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.16؛ پنج RCT؛ 316 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، خطر القای زایمان (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.68؛ یک RCT؛ 40 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا شاخص توده بدنی مادر در پیگیری (حفظ وزن پس از زایمان یا بازگشت به وزن پیش از بارداری) (تفاوت میانگین (MD): 0.11 کیلوگرم/m2؛ 95% CI؛ 1.04- تا 1.26؛ سه RCT؛ 254 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود نداشت. ابتلا یا پیشرفت دیابت نوع 2، تروما/پارگی پرینه و افسردگی پس از زایمان به عنوان پیامدهای مطالعات وارد شده گزارش نشده بودند.
برای نوزاد/کودک/بزرگسال، یک تک کارآزمایی کوچک (n = 19)، عارضه مورتالیتی پری‌ناتال (مرده‌زایی و مورتالیتی نوزاد) را در گروه مداخله ورزشی یا کنترل گزارش نکرد (شواهد با کیفیت پائین). شواهد واضحی در مورد تفاوت بین گروهی برای مورتالیتی و موربیدیتی مرکب (تعاریف متفاوتی در کارآزمایی‌ها دارد، به عنوان مثال مرگ‌ومیر پری‌ناتال یا نوزاد، دیستوشی شانه (shoulder dystocia)، شکستگی استخوان یا فلج عصب) (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.61؛ دو RCT؛ 169 نوزاد؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.20 تا 20.04؛ یک RCT؛ 34 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، چاقی (نوزاد/جنین، دوران کودکی یا بزرگسالی)، دیابت (دوران کودکی یا بزرگسالی) یا ناتوانی عصبی (نوزاد/جنین) را به عنوان پیامدهای کارآزمایی از پیش تعیین نکردند.
سایر پیامدهای مورد نظر برای مادر: مداخلات ورزشی با کاهش غلظت گلوکز خون ناشتا (میانگین تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.59-؛ 95% CI؛ 1.07- تا 0.11-؛ چهار RCT؛ 363 زن؛ I2 = 73%؛ T2 = 0.19) و کاهش غلظت گلوکز خون پس از وعده غذایی در مقایسه با مداخلات کنترل (میانگین SMD: -0.85؛ 95% CI؛ 1.15- تا 0.55-؛ سه RCT؛ 344 زن؛ I2 = 34%؛ T2 = 0.03) مرتبط بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.