سوال مطالعه مروری
نویسندگان مرور کاکرین، شواهد مربوط به کشت جنین انسان را در دماهای مختلف در طول کمک‌باروری، برای تجزیه‌وتحلیل اینکه کدام استراتژی منجر به بالاترین نرخ تولد زنده می‌شود، بررسی کردند.
پیشینه
«ناباروری» به صورت عدم بارداری پس از 12 ماه یا بیشتر مقاربت جنسی منظم محافظت نشده تعریف شده است. لقاح آزمایشگاهی (IVF) یکی از تکنیک‌های کمک‌باروری است که می‌تواند به زوج‌های نابارور برای بچه‌دار شدن کمک کند. در طول IVF، تخمک‌های متعددی (تخم‌ها (eggs)) از تخمدان‌ها برداشته می‌شوند، و از طریق کشت آنها داخل یک ظرف همراه با یک نمونه اسپرم، یا با تزریق یک سلول اسپرم واحد به‌طور مستقیم به داخل تخمک (تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم؛ ICSI) بارور می‌شوند. قبل از انتقال تخمک بارور شده (تحت عنوان جنین (embryo) شناخته می‌شود) به داخل رحم، باید برای رشد بیشتر به مدت چند روز در یک انکوباتور کشت شود. در طول این دوره انکوباسیون، جنین معمولا در دمای 37 درجه سانتی‌گراد، به منظور تقلید از دمای بدن انسان، کشت می‌شود. با این حال، مطالعات متعدد نشان دادهاند که درجه حرارت داخل دستگاه تناسلی زن ممکن است کمتر از 37 درجه سانتی‌گراد باشد و این نشان می‌دهد که درجه حرارت پایین‌تر انکوباتور ممکن است برای رشد جنین مفیدتر باشد. در این مرور ما دماهای مختلف کشت جنین را مورد بررسی قرار دادیم که ممکن است منجر به نرخ تولد زنده بالاتری شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که به مقایسه دمای 37.0 درجه سانتی‌گراد یا 37.1 درجه سانتی‌گراد با دمای پایین‌تر انکوباتور پرداختند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، بلژیک و مصر انجام شدند و در کل 563 زن که همگی تحت IVF/ICSI قرار داشتند، وارد این مطالعات شدند. یک مطالعه تولد زنده را گزارش کرد که به مقایسه انکوباسیون جنین‌ها در دمای 37.0 درجه سانتی‌گراد با 36.0 درجه سانتی‌گراد پرداخته بود، یک مطالعه بارداری بالینی را گزارش کرد که به مقایسه انکوباسیون در دمای 37.1 درجه سانتی‌گراد با 36.6 درجه سانتی‌گراد پرداخته بود، و یک مطالعه پیامدهای چندگانه را گزارش کرد (سقط جنین، بارداری بالینی، بارداری در حال انجام و بارداری چندقلویی)، که به مقایسه انکوباسیون جنین در 37.0 درجه سانتی‌گراد با 36.5 درجه سانتی‌گراد پرداخته بود. دو مطالعه گزارشی را درباره منبع مالی مطالعه یا تعارض در منافع ارائه نکردند، مطالعه دیگر هیچ اطلاعاتی را در مورد بودجه یا تعارض در منافع گزارش نکرد. شواهد تا مارچ 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
فقط یک مطالعه پیامد اولیه تولد زنده را گزارش کرد، اما با توجه به حجم نمونه کوچک، تصادفی‌سازی تخمک‌ها و طراحی جفتی (paired design)، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد. ما مطمئن نیستیم که انکوباسیون در دمای پایین‌تر از 37 درجه سانتی‌گراد برای پیامدهای زیر مفید باشد؛ سقط جنین، بارداری بالینی، بارداری در حال انجام و بارداری چندقلویی. با نگاهی به بارداری بالینی، میتوان گفت اگر زنان با کشت جنین در دمای 37 درجه سانتی‌گراد 55% شانس بارداری بالینی داشته باشند، در این صورت میزان بارداری بالینی با استفاده از دمای پایین‌تر بین 47% و 66% خواهد بود. عوارض جانبی عمدتا گزارش نشده بود؛ فقط یک مطالعه بروز هیچ موردی را از عوارض جانبی گزارش کرد. از آنجایی که تعداد مطالعات محدود بود، و هر مطالعه پیامدهای مختلفی را گزارش کرده بود، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتری در این زمینه مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد (با استفاده از GRADE) به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) (سوگیری عملکرد) و عدم دقت (تعداد محدود مطالعات و فواصل اطمینان گسترده) بسیار پایین بود. بر اساس مطالعات محدود و دارای کیفیت بسیار پایین وارد شده، هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد درجه حرارت پایین‌تر ممکن است منجر به افزایش نرخ تولد زنده یا هر یک از دیگر پیامدهای مورد مطالعه شود.
این مرور دماهای مختلف را برای کشت جنین حین IVF ارزیابی کرد. کمبود شواهد برای اکثر پیامدهای این مرور وجود دارد. بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پایین، ما مطمئن نیستیم که انکوباسیون در دمای کمتر از 37 درجه سانتی‌گراد پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد یا خیر. انجام RCTهای بیشتری برای مقایسه دماهای مختلف کشت جنین که ملزم به گزارش‌دهی در مورد پیامدهای بالینی از جمله تولد زنده، سقط جنین، بارداری بالینی و عوارض جانبی باشند، مورد نیاز هستند.
«ناباروری» به صورت عدم بارداری پس از 12 ماه یا بیشتر مقاربت جنسی منظم محافظت نشده تعریف شده است. یک زوج در میان شش زوج، در بارداری تاخیر دارند. لقاح آزمایشگاهی (IVF) یکی از تکنیک‌های کمک باروری است که می‌تواند به زوج‌ها برای بچه‌دار شدن کمک کند. یکی از فرآیندهای دخیل در IVF، کشت جنین در انکوباتور است، جایی که در آن یک محیط پایدار ایجاد و حفظ می‌شود. انکوباتورها در دمای تقریبا 37 درجه سانتی‌گراد تنظیم می‌شوند که بر اساس دمای داخلی بدن انسان است، اگرچه مطالعات متعدد نشان دادهاند که این درجه حرارت ممکن است در دستگاه تناسلی زن در واقع پایین‌تر باشد و این درجه حرارت پایین‌متر می‌تواند مفید باشد. در این مرور ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که درجه حرارت‌های مختلف کشت جنین را مقایسه کردند.
ارزیابی دماهای مختلف کشت جنین برای کمک به تولید مثل انسان، که ممکن است منجر به نرخ تولد زنده بالاتری شود.
ما بانک‌های اطلاعاتی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ clinicaltrials.gov؛ پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت؛ DARE؛ Web of Knowledge؛ OpenGrey؛ پایگاه‌های اطلاعاتی LILACS؛ PubMed و Google Scholar. علاوه بر این، ما منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با کارشناسان در این زمینه برای به دست آوردن داده‌های بیشتر تماس گرفتیم. ما جست‌وجو را به زبان یا وضعیت انتشار محدود نکردیم. ما آخرین جست‌وجو را در 6 مارچ 2019 انجام دادیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده مقالات بازیابی شده را توسط جست‌وجو غربالگری کردند. متن کامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به طور بالقوه واجد شرایط بودند را یافته و بررسی کردیم. ما تمام RCTهایی را وارد کردیم که دماهای مختلف کشت جنین را در IVF یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI)، با حداقل اختلاف در درجه حرارت بین دو انکوباتور بیشتر یا مساوی 0.5 درجه سانتی‌گراد، مقایسه کردند. روند جست‌وجو در فلوچارت PRISMA نشان داده شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و دادهها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند؛ نویسنده سوم مرور هر گونه اختلاف‌نظری را برطرف کرد. ما برای به دست آوردن داده‌های اضافی با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. پیامدهای اولیه مرور، تولد زنده و سقط جنین بود. بارداری بالینی، بارداری در حال انجام، بارداری چندقلویی و عوارض جانبی، پیامدهای ثانویه بودند. تمام داده های استخراج شده پیامدهای دو حالتی بودند و نسبت شانس (OR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه شد. ما کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از روش‌های GRADE ارزیابی کردیم.
ما سه RCT را با مجموع 563 زن وارد کردیم که انکوباسیون جنین‌ها را در 37.0 درجه سانتی‌گراد یا 37.1 درجه سانتی‌گراد با دمای پایین‌تر انکوباتور (37.0 درجه سانتی‌گراد در مقابل 36.6 درجه سانتی‌گراد، 37.1 درجه سانتی‌گراد در برابر 36.0 درجه سانتی‌گراد، 37.0 درجه سانتی‌گراد در مقابل 36.5 درجه سانتی‌گراد) مقایسه کردند. تولد زنده، سقط جنین، بارداری بالینی، بارداری در حال انجام و بارداری چندقلویی گزارش شدند. پس از به دست آوردن اطلاعات بیشتر از نویسندگان، ما تایید کردیم که یک مطالعه هیچ عوارض جانبی نداشت؛ و دو مطالعه دیگر عوارض جانبی را گزارش نکردند. ما متاآنالیز را انجام ندادیم زیرا مطالعات کافی در مورد هر پیامد وجود نداشت. از آنجایی که داده‌های مطلوبی در دسترس نبود، تولد زنده درجه‌بندی نشد. کیفیت شواهد برای پیامد اولیه، سقط جنین، بسیار پایین بود. کیفیت شواهد برای پیامدهای ثانویه، بارداری بالینی، بارداری در حال انجام و بارداری چندقلویی نیز بسیار پایین بود. ما کیفیت شواهد را به دلیل خطر بالای سوگیری (برای سوگیری عملکرد) و عدم دقت ناشی از محدودیت مطالعات وارد شده و CIهای گسترده کاهش دادیم.
فقط یک کارآزمایی، پیامد اولیه یعنی تولد زنده را گزارش کرد (52 = n). آنها تصادفی‌سازی را در سطح تخمک‌ها، نه در سطح زن، انجام دادند، و از طراحی جفتی (paired design) با دو جنین استفاده کردند، یک جنین به 36.0 درجه سانتی‌گراد و یک جنین به 37.0 درجه سانتی‌گراد منتقل شد. داده‌های به دست آمده از این مطالعه به روش معنی‌داری قابل تفسیر نبودند و بنابراین ارائه نشدند. فقط یک مطالعه سقط جنین را گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که انکوباسیون در دمای پایین‌تر باعث کاهش سقط جنین می‌شود (نسبت شانس (OR): 0.90؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.55؛ 1 مطالعه، 412 = N؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
از دو مطالعه که بارداری بالینی را گزارش کردند، فقط یک مطالعه تصادفی‌سازی را در هر زن انجام داد. ما مطمئن نیستیم که دمای پایین‌تر در مقایسه با 37 درجه سانتی‌گراد برای انکوباسیون جنین باعث بهبود بارداری بالینی می‌شود (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.60؛ 1 مطالعه، 412 = N؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). برای پیامد، بارداری در حال انجام، ما مطمئن نیستیم که دمای پایین‌تر بهتر از 37 درجه سانتی‌گراد است (OR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.62؛ 1 مطالعه، 412 = N؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). بارداری چندقلویی در دو مطالعه گزارش شد، یکی از مطالعات از طراحی جفتی استفاده کرد که این کار گزارش داده‌های مربوط به هر دما را غیرممکن ساخت. ما مطمئن نیستیم که دمای پایین‌تر از 37 درجه سانتی‌گراد، بارداری چندقلویی را کاهش می‌دهد (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.07؛ 1 مطالعه، 412 = N؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد عوارض جانبی وجود نداشت، چرا که هیچ مطالعه‌ای داده‌های مناسبی را برای تجزیه‌وتحلیل گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.