موضوع چیست؟
عفونت‌هایی که در دوران زایمان رخ می‌دهند ممکن است منجر به بیماری قابل توجه و حتی مرگ‌ومیر مادر یا نوزادش شود. این باور وجود دارد که خطر ابتلا به عفونت در زایمان در مراکز مراقبت سلامت در محیط‌های با سطح پائین منابع، به دلیل شرایط بهداشتی ضعیف، آب ناکافی و سیستم‌های فاضلاب نامناسب، جمعیت بیش از حد و نسبت کم متخصصین حرفه‌ای بهداشت نسبت به تعداد بیمار، نسبت به مراکزی که از شرایط با منابع خوب برخوردارند، بالاتر است. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پس از زایمان واژینال بدون عارضه، روندی معمول برای غلبه بر این وضعیت در برخی از محیط‌های با سطح پائین منابع است.
چرا این موضوع مهم است؟
در مواجهه با افزایش مقاومت ضد-میکروبی به دلیل سوء‌مصرف و تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها، ما به شواهدی در مورد تاثیر مصرف روتین آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت‌های پس از بارداری واژینال طبیعی بدون عوارض نیاز داریم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
این مرور این موضوع را ارزیابی کرد که درمان روتین آنتی‌بیوتیک پس از زایمان واژینال بدون عارضه، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک، از عفونت مادر پیشگیری می‌کند یا خیر. در آگوست 2017 شواهد مربوط به سه بانک اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. سه کارآزمایی را شامل 1779 زن شناسایی کردیم. کیفیت شواهد بین پائین تا بسیار پائین بود. آنتی‌بیوتیک‌های مختلف در سه کارآزمایی و برای مدت زمان‌های مختلف به کار گرفته شدند. این کارآزمایی‌ها در دهه 1960 (یک کارآزمایی) و دهه 1990 (دو کارآزمایی)، و در فرانسه، ایالات متحده آمریکا و برزیل انجام شدند.
به کارگیری روتین آنتی‌بیوتیک، تعداد زنان مبتلا به عفونت رحم (اندومتریت) (2 کارآزمایی، 1364 زن) را تا 70% کاهش داد. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها بروز عفونت‌های مجاری ادراری (2 کارآزمایی، 1706 زن)، عفونت‌های زخم پس از اپیزیوتومی (2 کارآزمایی، 1364 زن) یا طول مدت بستری مادران در بیمارستان (1 کارآزمایی، 1291 زن) را کاهش نداد.
برای خارش پوست به دلیل مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت، در هر یک از دو کارآزمایی (1706 زن) یک زن دچار این عارضه گزارش شد. هزینه خدمات مراقبت در گروهی که آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی دریافت نکرد، بیشتر بود. بروز عفونت‌های شدید مادری و بیماری، مقاومت ضد-میکروبی یا رضایت زنان از مراقبت ذکر نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
تعداد کم کارآزمایی‌ها تفسیر شواهد مربوط به استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌ها را پس از زایمان واژینال طبیعی محدود می‌کنند. بروز کم اندومتریت در مطالعات نشان می‌دهد که برای پیشگیری از چند مورد عفونت، تعداد نسبتا زیادی از زنان باید درمان شوند.
باید میان عواملی هم‌چون نیازهای زنان، شرایط زایمان و تجربه ارائه دهنده (به عنوان مثال، با معاینات یا مداخلات مکرر واژینال) و تهدید بهداشت عمومی مقاومت آنتی‌بیوتیکی تعادل برقرار شود.
پژوهش‌های بیشتر درباره کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده با طراحی خوب به ارزیابی ارزش افزوده مصرف روتین آنتی‌بیوتیک‌ها توسط زنان پس از زایمان واژینال طبیعی برای پیشگیری از عفونت‌های مادری کمک خواهند کرد.
به کارگیری روتین آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است خطر ابتلا به اندومتریت را پس از زایمان واژینال بدون عارضه کاهش دهد. تعداد کم و ماهیت کارآزمایی‌ها، تفسیر شواهد را برای کاربرد در عمل محدود می‌کند، به ویژه در شرایطی که زنان ممکن است در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به اندومتریت پیشرفته قرار داشته باشند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها بروز عفونت‌های مجاری ادراری، عفونت زخم یا طول مدت بستری مادران را در بیمارستان کاهش نداد. آنتی‌بیوتیک‌ها جایگزین اقدامات پیشگیرانه و کنترل میزان عفونت در دوران زایمان و دوره پس از زایمان نیستند. تصمیم برای به کارگیری روتین آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک پس از زایمان واژینال طبیعی باید با ویژگی‌های بیمار، شرایط زایمان و تجربه ارائه دهنده، از جمله در نظر گرفتن سهم استفاده بی‌رویه از آنتی‌بیوتیک‌ها در افزایش مقاومت ضد-میکروبی، هماهنگ باشد. کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده با طراحی خوب و دارای توان بالای آزمون، می‌تواند به ارزیابی ارزش بالای به کارگیری روتین آنتی‌بیوتیک در میزان پیشگیری از عفونت‌های مادری پس از زایمان واژینال طبیعی کمک کند.
موربیدیتی‌های عفونی در ایجاد موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه مادری و پری‌ناتال، از جمله در زنانی که در معرض خطر بیشتر ظاهری عفونت نیستند، نقش دارند. آنتی‌بیوتیک‌ها برای کاهش بروز عفونت‌ها، اغلب پس از زایمان بدون عارضه (uncomplicated childbirth) برای زنان تجویز می‌شوند، به خصوص در شرایطی که زنان بیشتر در معرض خطر ابتلا به موربیدیتی‌های عفونی دوران بارداری قرار دارند.
ارزیابی اینکه به کارگیری روتین آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در زنان پس از زایمان واژینال طبیعی (بدون عارضه)، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی، موربیدیتی‌های عفونی پس از زایمان (postpartum) مادری را کاهش می‌دهد و پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 آگوست 2017)؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (22 آگوست 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
مایل به انتخاب کارآزمایی‌های تصادفیسازی یا شبه-تصادفیسازی شده‌ای بودیم که به ارزیابی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در برابر دارونما یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی پرداختند. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح خوشه‌ای-تصادفیسازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از این نوع کارآزمایی نیافتیم.
در نسخه‌های به‌روز شده آینده این مرور، فقط مطالعات منتشر شده به صورت چکیده را، در صورتی که اطلاعات کافی برای ارزیابی خطرات سوگیری (bias) موجود ارائه کنند، وارد خواهیم کرد. ما چکیده مقالات حذف شده را برای ورود به مطالعه هنگامی در نظر می‌گیریم که متن کامل آنها در دسترس قرار گیرد، یا نویسندگان اطلاعات بیشتری درباره آن ارائه دهند.
کارآزمایی‌های استفاده کننده از یک طرح متقاطع، برای ورود به این مرور واجد شرایط نیستند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و خطرات سوگیری پرداختند. آنها به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و دقت آنها را کنترل کردند، و از طریق بحث کردن به حل تفاوت‌های موجود در ارزیابی‌ها پرداختند. آنها کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از معیار استاندارد کاکرین و سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
ما خلاصه‌ها را با توجه به خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) را با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت یا اثرات-تصادفی ارائه می‌کنیم. برای یک پیامد اولیه، ناهمگونی و اثر متقابل قابل توجهی یافتیم. با استفاده از تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه برای بررسی تاثیرات واحد تصادفی شده، بیشتر تحقیق کردیم. تمام نویسندگان مرور نتایج را بررسی و تفسیر کردند.
یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) و دو شبه-RCT که به مقایسه رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیک با دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداخته بودند، داده‌های مربوط به 1779 زن را که زایمان واژینال بدون عارضه داشتند، ارائه کردند. کارآزمایی‌های وارد شده در دهه 1960 (یک کارآزمایی) و دهه 1990 (دو کارآزمایی) انجام گرفتند. کارآزمایی‌ها در فرانسه، ایالات متحده آمریکا و برزیل انجام شدند. آنتی‌بیوتیک‌های به کار گرفته شده عبارت بودند از: سولفامتوکسی‌پیریدازین (sulphamethoxypyridazine) خوراکی یا کلرامفنیکل (chloramphenicol) برای سه تا پنج روز، و آموکسی‌سیلین داخل وریدی (intravenous amoxicillin) و کلاولانیک اسید (clavulanic acid) به صورت تک‌دوز یک ساعت پس از زایمان. خطر سوگیری را برای اکثر حوزه‌ها، به استثنای سوگیری گزارش‌دهی و سایر سوگیری‌های بالقوه، بالا رتبه‌بندی کردیم.
کیفیت شواهد، بر اساس ارزیابی کیفیت GRADE، با توجه به محدودیت‌های بسیار جدی در طراحی مطالعات وارد شده، عوارض کم و فواصل اطمینان (CI) گسترده در تخمین اثرگذاری، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
ما متوجه کاهش در خطر ابتلا به اندومتریت (endometritis) شدیم (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.83؛ دو کارآزمایی، 1364 زن، کیفیت بسیار پائین). با این حال، یک کارآزمایی برای این پیامد صفر عارضه را گزارش کرد و ما شواهد را با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر خطر ابتلا به عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection; UTI) (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.19؛ دو کارآزمایی، 1706 زن، کیفیت پائین)، عفونت زخم پس از اپیزیوتومی (episiotomy) (در کارآزمایی‌های وارد شده به عنوان پارگی زخم (wound dehiscence) گزارش شد) (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.96؛ دو کارآزمایی، 1364 زن، کیفیت بسیار پائین) و تعداد روزهای بستری شدن مادران در بیمارستان (MD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.01؛ یک کارآزمایی، 1291 زن، کیفیت بسیار پائین) وجود داشت. در گروه کنترل هزینه خدمات مراقبت بر اساس دلار آمریکا ½2 بیشتر از گروه دریافت کننده آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بود (3600 USD: 9000 USD؛ یک کارآزمایی، 1291 زن). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های درمان و کنترل از نظر عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (خارش پوست) گزارش شده در یک زن در هر یک از دو کارآزمایی وجود داشت (RR: 3.03؛ 95% CI؛ 0.32 تا 28.95؛ دو کارآزمایی، 1706 زن، کیفیت بسیار پائین). بروز موربیدیتی عفونی شدید مادری، مقاومت ضد-میکروبی یا رضایت زنان از مراقبت در هیچ یک از مطالعات وارد شده بررسی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.