هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور، دانستن این موضوع بود که بخیه‌های ساب‌کوتیکولار (subcuticular sutures) (بخیه‌هایی که زیر پوست زده می‌شوند) برای بستن زخم‌های پس از جراحی موثر هستند یا خیر. ما به همه انواع جراحی‌ها علاقه‌مند بودیم به جز جراحی‌های زایمان (عمل‌های مربوط به زایمان، به‌عنوان مثال زایمان سزارین). محققان کاکرین همه مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 66 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را پیدا کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات پزشکی‌ای هستند که در آنها افراد به‌طور تصادفی برای دریافت درمان‌های مختلف انتخاب می‌شوند. این نوع کارآزمایی، قابل‌اطمینان‌ترین شواهد مربوط را به سلامت ارائه می‌دهد.
پیام‌های کلیدی
از نظر عفونت زخم پس از جراحی، هیچ تفاوتی بین بخیه‌های زیر-پوستی و دیگر روش‌های بستن زخم‌های جراحی، مانند بخیه‌های استانداردی که روی پوست زده می‌شوند، نوار جراحی (surgical tape)، قلاب‌ها (staples)، یا چسب (glue) جراحی وجود ندارد. بخیه‌های زیر-پوستی، در مقایسه با قلاب‌ها، احتمالا عوارض مربوط به زخم را کاهش داده و در مقایسه با بخیه‌هایی که روی پوست زده می‌شوند یا قلاب‌ها، رضایت بیمار را بهبود می‌بخشند. با این وجود، استفاده از چسب می‌تواند رضایت بیمار را بهبود ببخشد، و استفاده از بخیه‌هایی که روی پوست زده می‌شوند و قلاب‌ها ممکن است برای جراحان سریع‌تر باشد.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
جراحان در پایان یک جراحی، گزینه‌های مختلفی برای بستن زخم‌های جراحی دارند. بستن پوست را می‌توان با بخیه‌هایی (سوچور) که زیر پوست زده می‌شوند، بخیه‌هایی که روی پوست قرار می‌گیرند، قلاب‌ها (گیره‌ها (clips))، چسب‌های بافتی (tissue adhesives) (چسب)، نوارها یا روش‌های دیگر انجام داد. بخیه‌ها یا قابل جذب هستند (بخیه‌هایی که به عنوان بخشی از روند بهبودی درون بدن حل شده و نیازی به خارج کردن ندارند) یا غیر-قابل جذب (بخیه‌هایی که پس از بهبودی زخم باید برداشته شوند).
عفونت‌های محل جراحی یک مشکل شایع پس از جراحی بوده و می‌توانند منجر به بروز مشکلات متعددی برای بیماران شوند. در صورتی که این زخمها به خوبی بهبود نیابند، ممکن است باعث ایجاد زخمها و اسکارهای ناخوشایندی نیز بشوند. ما می‌خواستیم بدانیم که بخیه‌های زیر-پوستی، چگونه با سایر روش‌های بستن زخم‌های جراحی از نظر عفونت، اسکار، رضایت بیمار، هزینه، درد، طول مدت بستری در بیمارستان، و کیفیت زندگی مقایسه می‌شوند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در مارچ 2019، به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی پرداخته و 66 مطالعه را شناسایی کردیم که بخیه‌های زیر-پوستی را با دیگر روش‌های بستن پوست مانند بخیه‌های استاندارد، قلاب‌های پوستی، چسب‌های بافتی، نوار، یا زیپ‌های جراحی (surgical zipper) مقایسه کردند. شصت‌وچهار مورد از این مطالعات (شامل 7487 شرکت‌کننده) در تجزیهوتحلیل ما مورد استفاده قرار گرفتند. به‌طور میانگین، هر مطالعه شامل 115 نفر بود. بیشتر شرکت‌کنندگان، بزرگسالان (20 تا 75 ساله) تحت جراحی در بیمارستان‌ها بودند. اغلب مطالعات منابع مالی خود را گزارش نکردند.
اکثر مطالعات، بخیه‌های زیر-پوستی را با بخیه‌های استاندارد، قلاب‌ها یا چسب‌های بافتی مقایسه کردند.
پیامد اصلی مورد نظر این بود که زخمها عفونی می‌شوند یا خیر. بین بخیه‌های زیر-پوستی و سایر روش‌های بستن زخم از لحاظ تعداد افرادی که زخم‌هایشان عفونی می‌شود، تفاوت روشن و مشخصی وجود نداشت.
در مقایسه با بخیه‌هایی که روی پوست زده می‌شوند، بخیه‌های زیر-پوستی احتمالا باعث افزایش رضایت بیمار می‌شوند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهند بخیه‌های زیر-پوستی، احتمالا در مقایسه با قلاب‌ها، از بروز عوارض زخم پیشگیری کرده و رضایت بیمار را بهبود می‌بخشند. بخیه‌های زیر-پوستی، در مقایسه با قلاب‌ها یا چسب‌های بافتی، ممکن است از باز شدن زخم (جدا شدن پوست) پیشگیری کنند، اما چسب‌های بافتی می‌توانند رضایت بیمار را بهبود ببخشند. با این حال، استفاده از روش‌های جایگزین ممکن است برای جراحان سریع‌تر از بخیه‌هایی باشد که زیر پوست زده می‌شوند. بین بخیه‌های زیر-پوستی و روش‌های جایگزین برای بستن زخم از نظر بستن مجدد، درد، طول مدت بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی، تفاوت روشن و مشخصی دیده نشد.
مطالعاتی که تجزیهوتحلیل کردیم، اغلب تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، و در بسیاری از موارد، از روشی برای گزارش پیامدها استفاده نکردند که بتوانیم مطمئن باشیم مطالعات قدرت و توان خوبی در اجرا داشته‌اند. بنابراین، نمی‌توانیم درباره اثربخشی بخیه‌های زیر-پوستی اظهارنظر قطعی داشته باشیم، و برای همه مقایسه‌ها به جز مقایسه با قلاب‌ها، انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بهتر مورد نیاز است تا نتیجه‌گیری‌های قوی‌تری حاصل شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعاتی که تا مارچ 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
هیچ تفاوت مشخصی در بروز SSI برای بخیه‌های ساب‌کوتیکولار در مقایسه با دیگر روش‌های بستن پوست وجود ندارد. بخیه‌های ساب‌کوتیکولار، در مقایسه با قلاب‌ها، عوارض مربوط به زخم را کاهش می‌دهند، و در مقایسه با بخیه‌های ترانس‌درمال یا قلاب‌ها، باعث افزایش رضایت بیمار می‌شوند. با این حال، چسب‌های بافتی ممکن است رضایت بیمار را در مقایسه با بخیه‌های ساب‌کوتیکولار بهبود ببخشند، و ممکن است بخیه‌های ترانس‌درمال و قلاب‌ها برای استفاده، سریع‌تر از بخیه‌های ساب‌کوتیکولار باشند. سطح کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود؛ شواهد برای تقریبا همه مقایسه‌ها محدودیت‌هایی داشتند. به‌نظر می‌رسد دیگر نیازی به انجام کارآزمایی‌های جدید برای بررسی مقایسه با قلاب‌ها نیست زیرا مطالعاتی با کیفیت بالا و حجم نمونه بزرگ و چند مطالعه در حال انجام در این زمینه وجود دارند. با این حال، نیاز به انجام مطالعاتی با کیفیت بالا و حجم نمونه بزرگ، شامل ارزیابی‌های طولانی‌مدت، برای مقایسه با بخیه‌های ترانس‌درمال، چسب‌های بافتی، نوارها و زیپ‌ها، وجود دارد.
پس از جراحی، می‌توان برای بستن زخم‌های جراحی از دستگاه‌های مختلفی از جمله سـوچورها (sutures) (ساب‌کوتیکولار (subcuticular) یا ترانس‌درمال (transdermal))، قلاب‌ها (staples) و چسب‌های بافتی (tissue adhesives) استفاده کرد. بخیه‌های ساب‌کوتیکولار، در واقع بخیه‌های اینترادرمال (بلافاصله پس از جراحی زیر لایه اپیدرم قرار می‌گیرند) هستند. افزایش دسترسی به فیلامان‌های (filaments) مصنوعی قابل جذب (بخیه‌هایی که در بدن جذب می‌شوند و نیازی به خارج کردن آنها نیست) باعث افزایش استفاده از بخیه‌های ساب‌کوتیکولار شده است. با این حال، در جراحی‌های غیر-زایمان، هنوز بحث بر سر این است که بخیه‌های ساب‌کوتیکولار باعث افزایش بروز عوارض مربوط به زخم می‌شوند یا خیر.
بررسی اثربخشی و مقبولیت بخیه‌های ساب‌کوتیکولار برای بستن پوست در جراحی‌های غیر-زایمان.
در مارچ 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخمها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشرنشده جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات مرتبط وارد شده، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای یافتن مطالعات بیشتر، از نظر گذراندیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه اعمال نشد.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد این مرور شدند که به مقايسه بخیه‌های ساب‌کوتیکولار با هر روش دیگری برای بستن پوست در جراحی‌های غیر-زایمان پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و بررسی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی قطعیت شواهد با رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) پرداختند.
ما 66 مطالعه (7487 شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ 11 کارآزمایی وارد شده بیش از دو بازوی درمانی داشتند. متدولوژی بیشتر کارآزمایی‌ها به‌طور ضعیفی گزارش شدند، به این معنی که مشخص نیست آنها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند یا خیر. اکثر کارآزمایی‌ها بخیه‌های ساب‌کوتیکولار را با بخیه‌های ترانس‌درمال، قلاب‌ها یا چسب‌های بافتی مقایسه کردند. بیشتر پیامدهای پیش‌بینی شده در پروتکل این مرور، گزارش شدند. قطعیت شواهد مربوط به مقایسه‌های بخیه‌های ساب‌کوتیکولار با بخیه‌های ترانس‌درمال یا قلاب‌ها و چسب‌های بافتی، از بالا تا بسیار پائین متفاوت بود؛ قطعیت شواهد مربوط به مقایسه با نوارها و زیپ‌های (zipper) جراحی، در سطح پائین تا بسیار پائینی قرار داشتند. قطعیت اغلب شواهد به دلیل عدم دقت یا خطر سوگیری، کاهش یافتند.
اگرچه اکثر مطالعات افراد تحت جراحی‌های CDC کلاس 1 (تمیز (clean)) را وارد کردند، دو-سوم از شرکت‌کنندگان در مطالعاتی به کار گرفته شدند که شامل جراحی‌های CDC کلاس 2 تا 4، مانند جراحی‌های آپاندکتومی و جراحی‌های دستگاه گوارش، بودند. بیشتر شرکت‌کنندگان، بزرگسالان بستری در بیمارستان بودند.
بخیه‌های ساب‌کوتیکولار در برابر بخیه‌های ترانس‌درمال
ممکن است تفاوت کمی در بروز SSI وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.52؛ 3107 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست که بخیه‌های ساب‌کوتیکولار عوارض مربوط به زخم را کاهش می‌دهند یا خیر (RR: 0.8؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.71؛ 1489 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بخیه‌های ساب‌کوتیکولار احتمالا رضایت بیمار را بهبود می‌بخشند (نمره از 1 تا 10) (در 30 روز؛ MD: 1.60؛ 95% CI؛ 1.32 تا 1.88؛ 290 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). زمان لازم برای بستن زخم احتمالا هنگام استفاده از بخیه‌های ساب‌کوتیکولار طولانی‌تر است (MD؛ 5.81 دقیقه؛ 95% CI؛ 5.13 تا 6.49 دقیقه؛ 585 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
بخیه‌های ساب‌کوتیکولار در برابر قلاب‌ها
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که، نشان می‌دهند بخیه‌های ساب‌کوتیکولار، در مقایسه با قلاب‌ها، ممکن است تاثیر کمی بر SSI داشته باشند (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.01؛ 4163 شرکت‌کننده)؛ اما احتمالا بروز عوارض مربوط به زخم را کاهش داده باشند (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.98؛ 2973 شرکت‌کننده). بخیه‌های ساب‌کوتیکولار با رضایت اندکی بیشتر بیمار همراه است (نمره 1 تا 5) (MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.30؛ 1232 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). مدت زمان لازم برای بستن زخم ممکن است در مقایسه با قلاب‌ها نیز طولانی‌تر باشد (MD؛ 0.30 تا 5.50 دقیقه؛ 1384 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
بخیه‌های ساب‌کوتیکولار در برابر چسب‌های بافتی، نوارها و زیپ‌های جراحی
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که هیچ تفاوت واضحی در بروز SSI بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با بخیه‌های ساب‌کوتیکولار و افرادی که با چسب‌های بافتی درمان شدند، دیده نمی‌شود (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.45؛ 869 شرکت‌کننده). هم‌چنین تفاوت مشخصی در بروز عوارض مربوط به زخم وجود ندارد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.11؛ 1058 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بخیه‌های ساب‌کوتیکولار ممکن است با رضایت پائین بیمار همراه باشند (نمره 1 تا 10) (MD: -2.05؛ 95% CI؛ 3.05- تا 1.05-؛ 131 شرکت‌کننده) (شواهد با قطعیت پائین). از نظر بروز SSI، شواهد مربوط به مقایسه بخیه‌های ساب‌کوتیکولار با نوارهای جراحی (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.40 تا 4.27؛ 354 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا زیپ‌های جراحی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.08 تا 8.48؛ 424 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نامطمئن هستند. ممکن است تفاوت اندکی در بروز عوارض مربوط به زخم بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با بخیه‌های ساب‌کوتیکولار و افرادی که با نوارهای جراحی درمان شدند، وجود داشته باشد (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.34؛ 492 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که بخیه‌های ساب‌کوتیکولار، در مقایسه با زیپ‌های جراحی، خطر بروز عوارض مربوط به زخم را کاهش می‌دهند یا خیر (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.04؛ 424 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هم‌چنین مشخص نیست که مدت زمان لازم برای بسته شدن زخم با بخیه‌های ساب‌کوتیکولار، در مقایسه با چسب‌های بافت جراحی (MD؛ 0.34- تا 10.39 دقیقه؛ 895 شرکت‌کننده)، نوارهای جراحی (MD؛ 0.74 تا 6.36 دقیقه؛ 169 شرکت‌کننده) یا زیپ‌های جراحی (MD؛ 4.38 تا 8.25 دقیقه؛ 424 شرکت‌کننده) (شواهد با قطعیت بسیار پائین) طولانی‌تر است یا خیر. هیچ مطالعه‌ای نتایج مربوط به رضایت بیمار را در مقایسه با نوارها یا زیپ‌های جراحی گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.