درمان با داروهای استنشاقی طولانی‌-اثر برای باز کردن راه‌های هوایی در فیبروز سیستیک

سوال مطالعه مروری

شواهد مربوط به استفاده از برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی‌-اثر (درمانی که راه‌های هوایی را باز می‌کند، اغلب به نام «تسکین دهنده» نامیده می شود) را در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک مورد بررسی قرار دادیم.

پیشینه

فیبروز سیستیک بر بسیاری از سیستم‌های بدن، به ویژه عملکرد ریه‌ها، تاثیر می‌گذارد. این بیماری در ریه‌ها یک لایه مخاطی ضخیم و چسبنده ایجاد می‌کند که باعث می‌شود تنفس دشوارتر شده و افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بیشتر در معرض ابتلا به عفونت ریوی قرارگیرند. به منظور گشاد کردن راه‌های هوایی و بهبود نشانه‌ها در اکثر افراد مبتلا به فیبروز سیستیک برونکودیلاتورهای کوتاه‌-اثر و طولانی‌-اثر تجویز می‌شود. این مرور تا حدی جایگزین مرور قبلی در مورد هر دو نوع برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه‌-اثر و طولانی‌-اثر است. با این‌ حال، به دلیل فقدان پژوهش در این زمینه، انجام به‌روزرسانی‌های بیشتر را برای این مرور از برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی-اثر پیش‌بینی نمی‌کنیم.

تاریخ جست‌و‌جو

شواهد تا این تاریخ به‌روز است: 10 اکتبر 2017.

ویژگی‌های کارآزمایی

در این مرور چهار کارآزمایی را با مجموع 1082 بیمار که سن آن‌ها بین پنج ماه تا 70 سال بود، بررسی کردیم. کارآزمایی‌هایی که در این مرور وارد شدند، به بررسی تاثیر دو نوع مختلف از برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی‌-اثر (آگونیست‌های بتا-2 مانند سالمترول (salmeterol)، و آنتاگونیست‌های موسکارینی مانند تیتروپیوم (tiotropium)) پرداختند. طول مدت کارآزمایی‌ها بین 28 روز و 12 هفته بود.

نتایج اصلی

کارآزمایی کوچکی که به مقایسه آگونیست‌های بتا-2 با دارونما (placebo) (داروی بدون اثر) پرداخت، تا حدی بهبودی را در عملکرد ریه (حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1)) پس از درمان گزارش کرد، اما اطلاعاتی را ارائه نداد که بتوان آن‌ها را تجزیه‌و‌تحلیل کرد. آن‌ها هیچگونه عوارض جانبی را گزارش نکردند.

فقط یکی از سه کارآزمایی که تیوتروپیوم را با دارونما مقایسه کرد، FEV1 را گزارش کرد (اندازه‌گیری شده در واحد لیتر) و تفاوت اندکی را بین گروه درمان و دارونما یافت. دو مورد از این کارآزمایی‌ها در مورد کیفیت زندگی گزارش ارائه دادند، اما شواهد کافی برای توضیح اینکه این پیامد بهبود یافت یا خیر، وجود نداشت. هر سه کارآزمایی به عوارض جانبی اشاره کردند، بعضی از آن‌ها پس از درمان با تیوتروپیوم مشاهده شد، اما این نشانه‌ها در گروهی که دارونما دریافت کردند نیز دیده شد. اگر کارآزمایی‌های آینده عوارض جانبی و کیفیت زندگی را به شیوه‌ای معقول‌تر اندازه‌گیری کنند، دانش ما را در این زمینه بهبود خواهند بخشید.

کیفیت شواهد

فقط 16 بیمار در کارآزمایی مربوط به آگونیست بتا-2 شرکت داشتند که فقط 28 روز طول کشید، در نتیجه باعث می‌شود نتایج آن کمتر قابل‌اعتماد باشد. کارآزمایی مربوط به آنتاگونیست‌های موسکارینی شامل 1066 بیمار بود و به نظر می‌رسد این کارآزمایی به خوبی اجرا شده است. ما فکر نمی‌کنیم که هیچ یک از عوامل طراحی بر نتایج تاثیر منفی بگذارد.

طول هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها بیش از 12 هفته نبود که همین امر، اظهارنظر را در مورد تاثیرات آن در درازمدت با مشکل مواجه می‌کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ یک از آگونیست‌های بتا-2 طولانی‌-اثر یا برونکودیلاتورهای آنتاگونیست موسکارینی طولانی‌-اثر بهبودی را در پیامد اولیه ما یعنی FEV1 نشان ندادند. از لحاظ کیفیت زندگی یا عوارض جانبی بین گروه‌های مداخله و دارونما اختلاف معنی‌داری مشاهده نشد. کیفیت شواهد مربوط به استفاده از آگونیست‌های بتا-2 بسیار پائین بود. استفاده از یک برونکودیلاتور استنشاقی طولانی‌-اثر ممکن است به کاهش بار درمان در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک کمک کند، زیرا دفعات استفاده از این داروها کمتر از برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه‌-اثر است، اما کارآزمایی‌های بعدی از بررسی تاثیر آن‌ها بر پیامدهای اولیه ما (تغییرات اسپیرومتریک نسبت به نقطه شروع مداخله، کیفیت زندگی و عوارض جانبی) در بلند-مدت‌تر سود خواهند برد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) یک بیماری ارثی محدود کننده حیات است که از هر 2500 نوزاد در انگلستان یک مورد را مبتلا می‌کند و 70,000 کودک و بزرگسال در سراسر جهان به این وضعیت مبتلا هستند. این بیماری تظاهرات مختلفی دارد و بر بسیاری از سیستم‌های بدن تاثیر می‌گذارد. سیستم تنفسی به واسطه تشکیل ترشحات غلیظ و استعداد ابتلا به عفونت به‌طور خاص تحت تاثیر قرار می‌گیرد. به‌ منظور گشاد کردن راه‌های هوایی و بهبود نشانه‌ها، برای 80% افراد مبتلا به فیبروز سیستیک برونکودیلاتورهای استنشاقی تجویز می‌شود. از هر دو نوع برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-‌اثر و طولانی-‌اثر برای بهبود نشانه‌های تنفسی استفاده می‌شود. برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-‌اثر در عرض چند دقیقه عمل می‌کنند و اثر آن‌ها معمولا به مدت چهار تا هشت ساعت باقی‌می‌ماند (آنتاگونیست‌های موسکارینی). برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی-‌اثر نیز در عرض چند دقیقه عملکرد خود را نشان می‌دهند، اما اثر آن‌ها اغلب حدود 12 ساعت و گاهی بیشتر از آن باقی‌می‌ماند. این مرور یکی از دو مروری است که جایگزین یک مرور قبلا منتشر شده در رابطه با هر دو نوع برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی-‌اثر و کوتاه‌-اثر می‌شود. با این‌ حال، به دلیل فقدان پژوهش در این زمینه، انجام به‌روزرسانی‌های بیشتر را برای این مرور برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی-اثر پیش‌بینی نمی‌کنیم.

اهداف: 

این مرور با هدف ارزیابی تاثیر برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی-‌اثر در کودکان و بزرگسالان مبتلا به فیبروز سیستیک از نظر پیامدهای بالینی و بی‌خطر‌بودن آن‌ها صورت می‌گیرد. در صورت امکان، تلاش کردیم تا به رژیم دارویی و دوز مناسب دارو دست پیدا کنیم.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین به جست‌وجو پرداختیم، که مجموعه‌ای است از جست‌وجوها در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتب چکیده مقالات کنفرانس‌ها.

تاریخ آخرین جست‌وجو: 10 اکتبر 2017.

هم‌چنین جست‌وجوی جداگانه‌ای را در Embase و فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده انجام دادیم. به‌منظور دست‌یابی به کارآزمایی‌های در حال انجام، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را بررسی کرده و برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر با شرکت‌های داروسازی تماس گرفتیم.

تاریخ جست‌وجو در Embase: 11 اکتبر 2017.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-‌تصادفی‌سازی شده موازی که به مقایسه برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی‌-اثر (آگونیست‌های بتا-2 و آنتاگونیست‌های موسکارینی) با دارونما (placebo)، عدم درمان یا یک برونکودیلاتور استنشاقی طولانی-‌اثر دیگر در بزرگسالان و کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

هر دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را بررسی کردند (بر اساس عنوان، چکیده و متن کامل مقاله). نویسندگان به‌طور جداگانه کارآزمایی‌های وارد شده را از نظر کیفیت و خطر سوگیری (bias) بررسی کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. اختلافات توسط نویسنده سوم برطرف شد.

نتایج اصلی: 

در این جست‌وجوها، 195 منبع منحصربه‌فرد شناسایی شد، که از میان آن‌ها، 155 مورد بر اساس عنوان و چکیده حذف شدند. متون کامل منابع باقی‌مانده را بررسی کردیم، 16 کارآزمایی (28 منبع) را کنار گذاشته و چهار کارآزمایی (12 منبع) را با 1082 شرکت کننده وارد این مرور کردیم.

یک کارآزمایی (n = 16) که به اندازه‌گیری تاثیر آگونیست‌های بتا-2 پرداخت، بهبودی را در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه ((FEV1) پس از درمان (در یک ماه) نشان داد، اما این کارآزمایی کوچک بوده و خطر وجود سوگیری در آن مشخص نبود، به طوری که سطح کیفیت این شواهد را بسیار پائین برآورد کردیم. این کارآزمایی گزارشی را درباره پیامدهای گزارش شده توسط شرکت کننده، کیفیت زندگی یا عوارض جانبی ارائه نکرد.

در سه کارآزمایی (1066 نفر) اثرات تیتروپیوم (tiotropium)، که یک آنتاگونیست موسکارینی است، در دوزهای 2.5 میکروگرم و 5.0 میکروگرم در هر دو دوره کوتاه‌-مدت (تا 28 روز) و بلند-مدت (تا سه ماه) مورد بررسی قرار گرفت. فقط یک مورد از این کارآزمایی‌ها میزان تغییرات FEV1 (لیتر) را پس از درمان 28 روزه گزارش کرد و تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها نشان نداد؛ با 2.5 میکروگرم تیترروپیوم، میانگین تفاوت (MD): 0.02- (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.09)، یا 5.0 میکروگرم تیترروپیوم، MD؛ 0.00 (95% CI؛ 0.10- تا 10.0) بود (شواهد با کیفیت متوسط). هر سه کارآزمایی مربوط به آنتاگونیست‌های موسکارینی داده‌های مربوط به عوارض جانبی را ارائه کردند که در مقایسه با دارونما تفاوت اندکی با دوزهای 2.5 میکروگرم، خطر نسبی (RR)؛ 01.1 (95% CI؛ 0.92 تا 11.1) یا 5.0 میکروگرم، RR؛ 0.98 (95% CI؛ 0.90 تا 1.06) دیده شد. داده‌های بسیار کمی در رابطه با پیامدهای گزارش‌ شده توسط شرکت‌کننده یا کیفیت زندگی برای تجزیه‌و‌تحلیل در دسترس بود. در دو کارآزمایی خطر سوگیری به طور کل پائین، اما در کارآزمایی‌ سوم خطر کلی سوگیری نامشخص بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری