منافع و آسیب‌های سلکوکسیب برای درمان بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید

سوال مطالعه مروری

هدف ما ارزیابی منافع (بهبود درد، سفتی بدن، عملکرد فیزیکی) و آسیب‌ها (مشکلات گوارشی و قلبی) ناشی از سلکوکسیب (celecoxib) در مقایسه با سایر داروهای مشابه یا داروی ساختگی (دارونما (placebo)) برای بزرگسالان مبتلا به آرتریت روماتوئید بود.

پیشینه

آرتریت روماتوئید یک بیماری خود-ایمنی است که باعث می‌شود پوشش مفاصل دچار التهاب شده و آن‌ها را دردناک، سفت و متورم سازد. معمولا در ابتدا مفاصل کوچک دست ‌و پا تحت تأثیر قرار می‌گیرند. در حال حاضر هیچ درمانی برای آن وجود ندارد؛ درمان با هدف بهبود یا به تأخیر انداختن پیشرفت بیماری به‌منظور بهبود تحرک و کاهش درد، تورم و سفتی انجام می‌شود. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) برای درمان افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید استفاده می‌شوند. سلکوکسیب یک NSAID انتخابی است که ممکن است به کاهش علائم آرتریت روماتوئید کمک کند.

تاریخ جست‌وجو

ما شواهد را تا 18 می 2017 جست‌وجو کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

ما هشت مطالعه منتشر شده را بین سال‌های 1998 تا 2014 وارد کردیم که شامل 3988 بزرگسال (متوسط سن 54 سال)، و بیشتر آن‌ها زنان بودند (73%). شرکت‌کنندگان به‌طور متوسط 9.2 سال مبتلا به آرتریت روماتوئید بودند.

مطالعاتی که سلکوکسیب را با درمان دیگری مقایسه کردند؛ 1786 شرکت‌کننده، سلکوکسیب دریافت کردند و 2202 شرکت‌کننده، دارونما یا یک NSAID مرسوم (tNSAID) دریافت کردند.

پنج مطالعه توسط صنعت داروسازی، حمایت یا تأمین مالی شده بودند.

نتایج اصلی

در مقایسه با دارونما، از هر 100 نفر که سلکوکسیب دریافت کردند، 15 نفر پس از 4 تا 12 هفته، بهبود نشانه را داشتند. افرادی که سلکوکسیب مصرف کردند درد آن‌ها پس از 12 هفته، 11 نقطه کمتر ارزیابی شد (در مقیاس 0 تا 100).

نتایج در مورد بهبود عملکرد فیزیکی و تعداد افرادی که دچار زخم‌های گوارشی با قطر بالای 3 میلی‌متر بودند، زمانی که سلکوکسیب را با دارونما مقایسه کردیم، غیر-قطعی بودند. همچنین شواهد در مورد آسیب‌هایی که کمی پس از مصرف دارو ظاهر می‌شوند نیز غیر-قطعی بودند. هیچ‌کدام از مطالعاتی که سلکوکسیب و دارونما را مقایسه کردند حملات قلبی یا سکته مغزی را گزارش نکردند.

نتایج در مورد بهبود درد و عملکرد فیزیکی زمانی که سلکوکسیب با tNSAID‌ها مقایسه شد، غیر-قطعی بودند. بهبودی کمی در رابطه با سیستم نمره‌دهی (ACR20) مورد استفاده پزشکان برای ارزیابی افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید به دست آمد. از هر 100 نفری که سلکوکسیب گرفتند: در مقایسه با افرادی که tNSAID‌ها را دریافت کردند، 13 نفر کمتر دچار زخم‌های گوارشی بالای 3 میلی‌متر قطر شدند؛ و 7 نفر کمتر از مطالعه کنار رفتند.

سلکوکسیب ممکن است بیش از دارونما علائم آرتریت روماتوئید را بهبود داده و درد را کاهش دهد، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود عملکرد فیزیکی ایجاد کند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به دلیل کاستی‌های روش‌شناسی و تعداد اندک رویدادهای مشاهده شده که نشان‌ دهنده آسیب‌ها باشند، متوسط یا پائین ارزیابی شد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

سلکوکسیب، در مقایسه با دارونما ممکن است نشانه‌های بالینی را بهبود بخشد، درد را کاهش دهد و در عملکرد فیزیکی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. سلکوکسیب با تعداد کمتر شرکت‌کننده خارج ‌شده از مطالعه بود. نتایج بروز زخم‌های معده (≥ 3 میلی‌متر) و وقوع عوارض جانبی کوتاه‌مدت نامشخص بود؛ با این‌ حال، عوارض گزارش شده اندکی برای هر دو وجود داشت.

سلکوکسیب ممکن است نشانه‌های بالینی را در مقایسه با tNSAID‌ها اندکی بهبود ببخشد. نتایج به‌دست‌آمده برای کاهش درد و بهبود عملکرد فیزیکی نامشخص بودند. شرکت‌کنندگانی که سلکوکسیب را مصرف کردند بروز زخم‌های گوارشی (≥ 3 میلی‌متر) کم‌تری داشتند و کم‌تر از کارآزمایی‌ها کنار گذاشته ‌شده بودند. نتایج برای حوادث قلبی‌عروقی و عوارض جانبی کوتاه‌مدت جدی نیز نامشخص بودند.

عدم قطعیت در مورد میزان عوارض قلبی‌عروقی بین سلکوکسیب و tNSAID‌ها می‌تواند به علت خطر سوگیری باشد؛ عامل دیگر این است که این کارآزمایی‌ها کوچک و کوتاه‌مدت بودند. پیش‌ از این گزارش شده که سلکوکسیب و tNSAID‌ها هر دو میزان عوارض قلبی‌عروقی را افزایش می‌دهند. بنابراین اطمینان ما به نتایج در مورد آسیب‌ها نیز پائین است. کارآزمایی‌های بالینی سر-به-‌سر (head-to-head) بزرگ‌تری برای مقایسه سلکوکسیب با دیگر tNSAID‌ها برای آگاهی بهتر از عمل بالینی ضروری است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) یک اختلال خود-ایمنی سیستمیک است که باعث التهاب گسترده و ماندگار در پوشش سینوویال (synovial) مفاصل و غلاف تاندون‌ها می‌شود. در حال حاضر، درمانی برای آرتریت روماتوئید وجود ندارد و درمان، روی مدیریت نشانه‌ها مانند درد، سفتی و تحرک، با هدف رسیدن به بهبودی پایدار و بهبود تحرک، تمرکز دارد. سلکوکسیب (celecoxib) یک داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drug; NSAID) انتخابی است که برای درمان افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید استفاده می‌شود.

اهداف: 

ارزیابی منافع و آسیب‌های سلکوکسیب در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت) را تا 18 می 2017 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین فهرست منابع و استنادات مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) آینده‌نگر را انتخاب کردیم که سلکوکسیب خوراکی (200 میلی‌گرم و 400 میلی‌گرم در روز) را در مقابل عدم مداخله، دارونما (placebo) یا یک NSAID مرسوم (traditional NSAID; tNSAID) در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید، در هر سن و جنسیتی مقایسه کردند. مطالعاتی را با کمتر از 50 شرکت‌کننده در هر بازو یا دوره درمان کمتر از چهار هفته، خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما هشت RCT را با طول 4 تا 24 هفته، منتشر شده بین سال‌های 1998 تا 2014 وارد کردیم که شامل 3988 بزرگسال (میانگین سن 54 سال) بوده و بیشتر آن‌ها زنان بودند (73%). شرکت‌کنندگان به‌طور متوسط 9.2 سال مبتلا به آرتریت روماتوئید بودند. تمام مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص در حداقل یک دامنه ارزیابی شدند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد متوسط تا پائین ارزیابی شد. پنج مطالعه توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده بودند.

سلکوکسیب در برابر دارونما

ما دو مطالعه (N = 873) را وارد کردیم که در آن‌ها شرکت‌کنندگان 200 میلی‌گرم در روز یا 400 میلی‌گرم در روز (سلکوکسیب) یا دارونما دریافت کردند. شرکت‌کنندگانی که سلکوکسیب دریافت کردند بهبود بالینی معنی‌داری را نسبت به کسانی که دارونما دریافت کردند، نشان دادند (بهبودی مطلق: 15%؛ 95% CI؛ 7% تا 25%؛ RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.25 تا 1.86؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک منفعت اضافی (NNTB)؛ 7 (95% CI؛ 5 تا 13؛ 2 مطالعه؛ 873 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط تا پائین).

شرکت‌کنندگانی که سلکوکسیب دریافت کردند نسبت به افرادی که تحت درمان با دارونما بودند درد کمتری را گزارش کردند (بهبودی مطلق: 11%؛ 95% CI؛ 8% تا 14%؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 6؛ 1 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده)، اما نتایج برای بهبود عملکرد فیزیکی غیر-قطعی بودند (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.10؛ 1 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده).

در گروه سلکوکسیب 15 نفر از 293 شرکت‌کننده در مقایسه با 4 نفر از 99 شرکت‌کننده در گروه دارونما مبتلا به زخم شدند (Peto OR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.44 تا 3.63؛ 1 مطالعه؛ 392 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). نه شرکت‌کننده (از 475 نفر) در گروه سلکوکسیب در مقایسه با پنج نفر (از231 نفر) در گروه دارونما مبتلا به عوارض جانبی جدی کوتاه‌مدت شدند (Peto OR: 0.87 (0.28 تا 2.69)؛ 1 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

در گروهی که سلکوکسیب دریافت کردند (163 از475) در مقایسه با دارونما (130 از 231) افراد کمتری از مطالعه خارج شدند (22% تغییر مطلق؛ 95% CI؛ 16% تا 27%؛ RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.72؛ 1 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده).

حوادث قلبی‌عروقی (انفارکتوس قلبی، سکته مغزی) گزارش نشدند. با این‌ حال، آژانس‌های نظارتی هشدار دادند که احتمال خطر قلبی‌عروقی در ارتباط با سلکوکسیب افزایش می‌یابد.

سلکوکسیب در مقابل tNSAIDها

هفت مطالعه (N = 2930) سلکوکسیب و tNSAID‌ها را مقایسه کردند (آمتولمتین گواسیل (amtolmetin guacyl)، دیکلوفناک (diclofenac)، ایبوپروفن (ibuprofen)، ملوکسیکام (meloxicam)، نابومتون (nabumetone)، ناپروکسن (naproxen)، فلوبیپروفن (pelubiprofen))؛ یک مطالعه شامل مقایسه دارونما و tNSAID‌ها هر دو بود (N = 1149).

بهبودی اندکی، که احتمالا از لحاظ بالینی معنی‌دار نبود، در تعداد شرکت‌کنندگان در پاسخگویی به معیار ACR20 در گروه سلکوکسیب در مقایسه با tNSAID‌ها وجود داشت (بهبودی مطلق: 4%؛ 95% CI؛ 0% بهبود کم‌تر تا 8% بهبود بیش‌تر؛ RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.23؛ 4 مطالعه؛ 1981شرکت‌کننده). شواهدی از تفاوت بین شرکت‌کنندگان در گروه سلکوکسیب و tNSAID در مورد درد یا عملکرد فیزیکی وجود نداشت. نتایج با توجه به شواهد با کیفیت متوسط تا پائین ارزیابی شدند (کاهش به علت خطر سوگیری و تناقض).

در افرادی که سلکوکسیب دریافت کرده بودند زخم‌های گوارشی معده (3 میلی‌متر یا بیشتر) (34 از 870) نسبت به کسانی که tNSAID‌ها را دریافت کرده بودند (116از 698) شیوع کمتری داشت. این به 12% تغییر مطلق (95% CI؛ 11% تا 13%؛ RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.32؛ 5 مطالعه؛ 1568 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) مربوط می‌شود. خروج از مطالعه میان افرادی که سلکوکسیب دریافت کردند 7% کمتر بود (95% CI؛ 4% تا 9%؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.86؛ 6 مطالعه؛ 2639 شرکت‌کننده).

برای عوارض جانبی جدی کوتاه‌مدت و حوادث قلبی‌عروقی (شواهد با کیفیت پائین) نتایج غیر-قطعی بودند. 17 نفر از 918 نفر در افرادی که سلکوکسیب مصرف کردند در مقایسه با 42 نفر از 1236 نفر در میان افرادی که دارونما دریافت کردند عوارض جانبی جدی وجود داشت (Peto OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.28؛ 5 مطالعه؛ 2154 شرکت‌کننده). عوارض قلبی‌عروقی در هر دو گروه سلکوکسیب و دارونما در یک مطالعه گزارش شدند (149 شرکت‌کننده).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری