توپیرامات در مقابل کاربامازپین به‌عنوان درمان تک-دارویی در مدیریت درمانی صرع

این یک نسخه به‌روزشده از مرور کاکرین است که قبلا در شماره 12 سال 2016 از پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین منتشر شد.

پیشینه

صرع یک اختلال شایع سیستم عصبی است که در آن تخلیه‌های غیرطبیعی الکتریکی از مغز منجر به تشنج‌های راجعه می‌شود (تشنج‌های فیزیکی یا اغتشاش تفکر یا ترکیبی از این نشانه‌ها). ما دو نوع را از تشنج‌های صرعی در این مرور مورد مطالعه قرار دادیم: تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه که در آن تخلیه‌های الکتریکی از قسمتی از مغز شروع شده و در سراسر مغز حرکت می‌کند، و تشنج‌هایی با شروع فوکال (که تشنج‌هایی با شروع پارشیال (partial) هم شناخته می‌شود) که تشنج‌ها در قسمتی از مغز ایجاد شده و بر همان بخش از مغز نیز تاثیر می‌گذارند. تشنج‌هایی با شروع فوکال، ممکن است تبدیل به تشنج جنرالیزه شود (جنرالیزه ثانویه) و از یک بخش از مغز در سراسر مغز حرکت کند. تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل بهبودی طولانی‌مدت را اندکی پس از شروع درمان دارویی دارند و حدود 70% از این افراد می‌توانند با استفاده از یک داروی واحد ضد-صرع، به رهایی از تشنج دست یابند.

این مرور، برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال (با یا بدون تشنج جنرالیزه ثانویه) و افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک، نوع خاصی از تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه، کاربرد دارد، زیرا درمان‌های توصیه شده برای این نوع تشنج‌ها مشابه هستند.

هدف

توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine) معمولا برای درمان افراد مبتلا به صرع استفاده می‌شوند. هدف از این مرور، مقایسه چگونگی اثربخشی این داروها در کنترل تشنج‌هایی است که به تازگی تشخیص داده شده‌اند، و این‌که آیا با عوارض جانبی‌ای همراه هستند که منجر به قطع مصرف دارو توسط افراد شوند یا خیر، و برای اطلاع یافتن از نحوه بهترین انتخاب از میان این داروها است.

روش‌های جست‌وجو

شواهد به‌دست آمده را از سه کارآزمایی بالینی که توپیرامات را با کاربامازپین مقایسه کردند، ارزیابی کردیم. ما توانستیم داده‌های به‌دست آمده را از دو کارآزمایی مربوط به 1151 نفر ترکیب کنیم؛ ما قادر به استفاده از داده‌های کارآزمایی باقی ‌مانده، که شامل 88 شرکت‌کننده بود، نبودیم.

نتایج

اغلب (81%) افراد وارد ‌شده در دو کارآزمایی، دچار تشنج‌های فوکال بودند، بنابراین نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به این نوع تشنج اعمال می‌شود. اغلب 19% از افراد باقی‌مانده، دچار نوعی از تشنج شدند که طبقه‌بندی آن‌ها به‌عنوان فوکال یا جنرالیزه دشوار بود (تشنج‌های طبقه‌بندی نشده). با در نظر گرفتن فقط افراد مبتلا به تشنج فوکال، نتایج نشان داد افرادی که کاربامازپین مصرف کردند، بیش‌تر از کسانی که توپیرامات استفاده کردند، احتمال داشت درمان خود را برای مدت طولانی و برای رسیدن به 12 ماه بهبودی ادامه دهند. تفاوتی بین داروها در افراد مبتلا به صرع جنرالیزه یا صرع طبقه‌بندی نشده یافت نشد.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی‌ها عبارت بودند از خستگی، گزگز کردن و مورمور شدن (احساس سوزن سوزن شدن)، سردرد، مشکلات دستگاه گوارش و اضطراب یا افسردگی. این عوارض جانبی به تعداد دفعات مشابه توسط افراد مصرف‌کننده توپیرامات یا کاربامازپین گزارش شدند.

قطعیت شواهد

برای افراد مبتلا به تشنج‌های فوکال، قطعیت شواهد را متوسط تا بالا ارزیابی کردیم. طراحی کارآزمایی‌ها (اینکه افراد و پزشکان درمان‌کننده می‌دانستند بیماران کدام دارو را مصرف می‌کردند)، ممکن است این مساله را که شرکت‌کنندگان چه مدت روی درمان خود باقی ماندند، تحت تاثیر قرار داده باشد. برای تعداد کمی از افراد مبتلا به تشنج‌های‌ جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده، قطعیت شواهد را پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. شواهد تا می 2018 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌ها

کاربامازپین در حال حاضر توسط متخصصان برای درمان افرادی که به تازگی مبتلا به حملات تشنجی فوکال تشخیص داده شدند، توصیه می‌شود و نتایج حاصل از این مرور هیچ گونه شواهدی را که این مساله را نقض کند، ارائه نمی‌دهد. اطلاعات بیش‌تری درباره افراد مبتلا به حملات تشنجی جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده مورد نیاز است. تمامی کارآزمایی‌های آینده که این داروها یا هر داروی ضد-صرع دیگری را مقایسه می‌کنند، باید با استفاده از روش‌هایی با کیفیت بالا طراحی شوند و انواع تشنج در افراد وارد شده در هر کارآزمایی باید با دقت بسیار طبقه‌بندی شود تا اطمینان حاصل شود که نتایج دارای کیفیت بالایی هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که کاربامازپین کم‌تر احتمال دارد منجر به خروج از مطالعه شود و شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که بهبودی 12 ماه، با توپیرامات زودتر به دست خواهد آمد. ما تفاوت‌هایی را بین داروها از نظر دیگر پیامدهای اندازه‌گیری شده در مرور، و برای افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه یا تشنج طبقه‌بندی نشده پیدا نکردیم؛ با این‌ حال، با توجه به تعداد کم شرکت‌کنندگان مبتلا به این نوع تشنج‌ها، در تفسیر این نتایج احتیاط می‌کنیم.

کارآزمایی‌های آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند و مسائل زیر را در نظر بگیرند: کورسازی، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی انواع تشنج، طول مدت پیگیری، انتخاب پیامدها و تحلیل‌ها و ارائه نتایج.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روزرسانی شده از مرور اصیل کاکرین است که در شماره 12، سال 2016 منتشر شد. این مرور یکی از مجموعه مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسه‌های جفتی ( pair-wise) مونوتراپی می‌پردازد.

صرع یک وضعیت شایع عصبی است که در آن تخلیه‌های غیرطبیعی الکتریکی از مغز منجر به تشنج‌های مکرر بدون عامل مشخص می‌شود. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی موثر، تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل تبدیل شدن را به وضعیت عدم تشنج و بهبودی طولانی‌مدت، در فاصله کوتاهی پس از شروع درمان دارویی دارند، اکثر این افراد ممکن است با استفاده از یک داروی ضد-صرع (antiepileptic drug; AED) تکی به بهبودی دست یابند.

انتخاب صحیح AED خط اول برای افرادی که به تازگی مبتلا به تشنج تشخیص داده شده‌اند، از اهمیت زیادی برخوردار است و باید مبتنی بر شواهدی با بالاترین کیفیت موجود در مورد فواید و مضرات بالقوه درمان‌های مختلف برای هر فرد باشد.

توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine)، داروهای ضد-صرعی هستند که به‌طور معمول استفاده می‌شوند. انجام سنتزی از شواهد به‌دست آمده از کارآزمایی‌های موجود، دقت نتایج پیامدهای مرتبط را با اثربخشی و تحمل‌پذیری افزایش داده و ممکن است به انتخاب بین این دو دارو کمک کند.

اهداف: 

ارزیابی زمان سپری شده تا شکست درمانی، بهبود و اولین تشنج با توپیرامات در مقایسه با کاربامازپین، زمانی که به صورت مونوتراپی در افراد مبتلا تشنج‌های با شروع فوکال (فوکال ساده یا کمپلکس و جنرالیزه به‌طور ثانویه) یا تشنج‌های تونیک‌-کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون دیگر انواع تشنج جنرالیزه).

روش‌های جست‌وجو: 

برای آخرین به‌روزرسانی، پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web) را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت بودند، در 22 می 2018 جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. هم‌چنین با شرکت‌های دارویی و محققان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال یا تشنج‌های تونیک–کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون انواع دیگر انواع تشنج جنرالیزه) برای مقایسه مونوتراپی با توپیرامات یا کاربامازپین.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

این مطالعه از نوع مرور داده‌های فردی شرکت‌کننده (individual participant data; IPD) بود. پیامد اولیه ما، زمان سپری شده تا شکست درمان در نظر گرفته شد. پیامدهای ثانویه ما، زمان سپری شده تا اولین تشنج پس از تصادفی‌سازی، زمان سپری شده تا بهبودی شش ماه، زمان سپری شده تا بهبودی 12 ماه و بروز عوارض جانبی بود. از مدل‌های رگرسیون Cox proportional hazards برای به‌دست آوردن برآوردهای نسبت‌های خطر (HRs) مختص کارآزمایی، با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) برای به دست آوردن HR کلی و تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

IPD برای 1151 نفر از 1239 فرد واجد شرایط در دو مطالعه از سه مطالعه واجد شرایط (93% از داده‌های بالقوه) در دسترس بود. بخش کوچکی از افراد به‌کار گرفته شده در این کارآزمایی‌ها، تشنج‌های طبقه‌بندی نشده داشتند؛ برای اهداف تحلیل‌ها، این افراد با افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه در یک گروه قرار گرفتند. برای پیامدهای بهبودی، HR کم‌تر از 1، یک مزیت را برای کاربامازپین نشان داد و برای پیامدهای اولین تشنج و شکست درمانی، HR کم‌تر از 1، یک مزیت را برای توپیرامات نشان داد.

نتایج کلی اصلی برای پیامد اولیه، زمان سپری شده تا شکست درمانی، با توجه به HR تجمعی که برای انواع تشنج تنظیم شدند، عبارت بودند از: زمان سپری شده تا شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان: 1.16 (95% CI؛ 0.97 تا 1.38)، زمان سپری شده تا شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی: 1.02 (95% CI؛ 0.82 تا 1.27) و زمان سپری شده تا شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی: 1.46 (95% CI؛ 1.08 تا 1.98). نتایج کلی برای پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا اولین تشنج: 1.11 (95% CI؛ 0.96 تا 1.29)؛ و زمان سپری شده تا بهبودی شش ماه: 0.88 (95% CI؛ 0.76 تا 1.01). تفاوت‌های آماری معنی‌داری بین داروها وجود نداشت. اهمیت آماری معنی‌داری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا بهبودی 12 ماه نشان داده شد: 0.84 (95% CI؛ 0.71 تا 0.99).

نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال قابل اجرا است؛ 81% از افراد وارد شده طی آنالیز دچار تشنج‌هایی از این نوع در ابتدای ورود شدند. برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال، مزیت آماری معنی‌داری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان (HR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.46)، زمان سپری شده تا شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی (HR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.02)، و زمان سپری شده تا بهبودی 12 ماه (HR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.99). تفاوت آماری قابل توجهی بین توپیرامات و کاربامازپین برای «زمان سپری شده تا اولین تشنج» و «زمان سپری شده تا بهبودی شش ماه» دیده نشد.

شواهد برای افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه (9% از شرکت‌کنندگان مشارکت داده شده در تجزیه‌و‌تحلیل) و انواع تشنج طبقه‌بندی نشده (10% از شرکت‌کنندگان مشارکت داده شده در تجزیه‌و‌تحلیل) بسیار محدود بودند؛ تفاوت‌های آماری معنی‌داری پیدا نشد اما CIها گسترده بودند؛ بنابراین ما نمی‌توانیم یک مزیت را برای هر دو دارو یا تفاوت بین داروها را حذف کنیم.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده با هر دو دارو عبارت بود از خواب‌آلودگی یا خستگی، «سوزن سوزن شدن» (احساس گزگز)، سردرد، اختلالات گوارشی و اضطراب یا افسردگی. نرخ عوارض جانبی در مورد دو دارو مشابه بود.

کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده را به‌طور کلی خوب در نظر گرفتیم؛ با این حال، شواهدی وجود داشت که طراحی برچسب-باز (open-label) دو کارآزمایی بزرگ‌تر ممکن است بر نرخ شکست درمان درون کارآزمایی تاثیر داشته باشد. از این رو، قطعیت شواهد را برای شکست درمان برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال در حد متوسط و برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه، در حد پائین در نظر گرفتیم. برای پیامدهای اثربخشی (اولین تشنج، بهبود)، قطعیت شواهد را از این مرور برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال در حد بالا و برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه یا تشنج‌های طبقه‌بندی نشده، در حد متوسط در نظر گرفتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری