سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و ضررهای افزودن یک دوره درمان کوتاه-مدت (معمولا تا 14 روز) را با کورتیکواستروئید خوراکی، برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن که تحت نوع دیگری از درمان (مانند دریافت کورتیکواستروئید از راه بینی) قرار داشتند، مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور مانند در دیواره بینی نرمال در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
از کورتیکواستروئیدهای خوراکی در دوره‌های کوتاه-مدت به طور گسترده برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود. وظیفه آنها کنترل التهاب است و زمانی که پولیپ‌ها به وجود می‌آیند، کورتیکواستروئیدهای خوراکی به سرعت اندازه پولیپ‌ها را کاهش داده و موجب بهبود نشانه‌های بیماری می‌شوند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها می‌تواند بی‌خوابی، تغییرات خلق‌وخو و تغییرات دستگاه گوارش (مانند درد معده، سوزش سر دل، اسهال، یبوست، تهوع و استفراغ) باشد. وقتی کورتیکواستروئیدها در طولانی-مدت استفاده شوند یا حتی در بسیاری از دوره‌های کوتاه-مدت گزارش شده، احتمال استئوپروز نیز وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل شواهد به ثبت رسیده تا 11 آگوست 2015 است. ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 78 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم.
یک کارآزمایی شامل 30 بزرگسال مبتلا به پولیپ بینی بود. شرکت‌کنندگان یا کورتیکواستروئیدهای داخل بینی را همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی، دریافت کردند یا فقط کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مصرف کردند. تنها نتیجه گزارش شده مربوط به این مرور این بود که اندازه پولیپ بینی با اتمام دوره درمان (سه هفته) کاهش یافته یا خیر.
یک کارآزمایی دیگر شامل 48 کودک (با میانگین سنی هشت سال) مبتلا به رینوسینوزیت مزمن اما بدون پولیپ بینی بود. شرکت‌کنندگان این کارآزمایی یا آنتی‌بیوتیک همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا فقط آنتی‌بیوتیک و دارونما (placebo) (حبه قند) دریافت کرده بودند. کورتیکواستروئیدهای خوراکی و دارونما به مدت 15 روز و آنتی‌بیوتیک به مدت 30 روز به شرکت‌کنندگان داده شد. در گزارش این کارآزمایی به یافته‌هایی اشاره شده که هنگام پایان درمان (در یک ماه) با آنتی‌بیوتیک به دست آمده است.
نتایج کلیدی
در پایان یک دوره درمان سه‌هفته‌ای، افرادی که هم کورتیکواستروئیدهای داخل بینی و هم استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، احتمالا اندازه پولیپ بینی آنها در مقایسه با افرادی که فقط کورتیکوستروئید داخل بینی دریافت کرده بودند، کوچک‌تر شده بود. در کارآزمایی مورد نظر وضعیت افراد پیگیری نشدند تا مشخص شود اندازه پولیپ پس از پایان مدت کارآزمایی افزایش یافته یا خیر. این کارآزمایی درباره عوارض جانبی یا سایر پیامدهای مهم برای بیماران، مانند شدت نشانه‌ها یا کیفیت زندگی اطلاعاتی را ارائه نمی‌دهد.
کودکانی که هم آنتی‌بیوتیک و هم کورتیکواستروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک و درمان کنترل، ظاهرا پس از درمان مجموع نمرات نشانه‌های آنان پائین‌تر و نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) بهتری داشتند. گزارش مربوط به عوارض جانبی در این کارآزمایی چندان روشن نبود، بنابراین بسیار دشوار است بگوییم که همه شرکت‌کنندگان دچار اختلالات گوارشی، تغییرات خلق‌وخو یا اختلالات خواب شدند یا خیر.
کیفیت شواهد
ارزیابی ما از کیفیت شواهد برای استروئیدهای خوراکی همراه با استروئید داخل بینی برای بزرگسالان با پولیپ بینی بسیار پائین است (درباره این تخمین بسیار نامطمئن هستیم)، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی اندک است و بنابراین، شواهد به دست آمده از آن قابل اطمینان نیست. با توجه به شیوه‌ای که این کارآزمایی بر اساس آن صورت گرفته (یعنی هدایت شده بود)، خطر سوگیری (bias) در آن بالا بود. در این کارآزمایی به عوارض جانبی و نتایج پس از پایان درمان اشاره‌ای نشده بود.
کیفیت شواهد مربوط به استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک را برای کودکان پائین ارزیابی کردیم (به احتمال فراوان انجام پژوهش بیشتر، تاثیر مهمی بر اعتماد ما در خصوص تخمین اثرگذاری این روش‌های درمانی و تغییر در این تخمین خواهد داشت)، زیرا شواهد موجود از یک کارآزمایی در ابعاد کوچک به دست آمده است. سوگیری در این کارآزمایی پُر-خطر نبود، اما تنها شامل کودکان بدون پولیپ بینی می‌شد که ممکن است این نتایج درباره بزرگسالان مبتلا به پولیپ بینی صدق نکند. در این کارآزمایی نتایج پس از پایان درمان و هم‌چنین عوارض جانبی درمان به خوبی گزارش نشده بود.
ممکن است در شدت نشانه، اندازه پولیپ‌ها و وضعیت سینوس‌ها هنگام استفاده از CT اسکن، در بیمارانی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی را در قالب درمان کمکی به همراه آنتی‌بیوتیک یا کورتیکوستروئید داخل بینی مصرف کرده بودند، بهبودی حاصل شده باشد، اما کیفیت شواهدی که این امر را تایید کند، پائین یا بسیار پائین بود (در رابطه با تخمین اثرگذاری مورد نظر نامطمئن هستیم؛ تاثیر واقعی ممکن است به نحو چشمگیری از تخمین تاثیر متفاوت باشد). معلوم نیست که مزایای کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی، بیشتر از دوره کوتاه-مدت پیگیری (تا 30 روز) باقی مانده است یا خیر، زیرا هیچ داده طولانی-مدت‌تری در دسترس نبود.
در این مرور هیچ داده‌ای در خصوص عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه-مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی وجود ندارد.
در این زمینه، به پژوهش بیشتر، به ویژه درباره ارزیابی پیامدهای طولانی-مدت‌تر و عوارض جانبی، نیاز است.
این مرور یکی از مطالعات ششگانه مرور کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که باعث التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال می‌شود. مشخصه این بیماری انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی است. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن پیش آید. برای کنترل پاسخ التهابی و بهبود نشانه‌های این بیماری از کورتیکواستروییدهای خوراکی استفاده می‌شود.
بررسی تاثیرات یک دوره کوتاه-مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی («درمان افزودنی») در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن که از قبل تحت درمان‌های استاندارد قرار دارند.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در مراکز زیر داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ شماره 7؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو: 11 آگوست 2015.
معیار انتخاب، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودند که در آنها یک دوره استفاده کوتاه-مدت (تا 21 روز) از کورتیکواستروییدهای خوراکی با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه شده بود، در تمام این کارآزمایی‌ها بیماران تحت درمان فارماکولوژیک رینوسینوزیت مزمن قرار داشتند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و عوارض جانبی مربوط به خلق‌وخو یا اختلالات رفتاری بیمار. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) و عوارض جانبی شامل بی‌خوابی، اختلالات گوارشی و استئوپوروز. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
دو کارآزمایی با مجموع 78 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. در این دو مطالعه هم جمعیت‌های آماری و هم درمان‌های «استاندارد» از هم متفاوت بودند.
استروئیدهای خوراکی، به عنوان مکملی برای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک کارآزمایی مخصوص بزرگسالان، 30 شرکت‌کننده مبتلا به پولیپ بینی حضور داشتند. تمام شرکت‌کنندگان از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند، به طور تصادفی به آنان یا استفاده کوتاه-مدت از استروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) خوراکی، 1 میلی‌گرم/کیلوگرم و کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان 21 روزه) تجویز شد یا اینکه تحت هیچ درمان اضافی قرار نگرفتند. هیچ یک از معیارهای پیامد اولیه مورد نظر این مرور در مطالعه گزارش نشده است. ممکن است در پایان دوره درمان (21 روز) کاهش قابل توجهی در اندازه پولیپ (اندازه‌گیری شده طبق درجه و نمره پولیپ بینی، معیار پیامد ثانویه) در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی دریافت کرده بودند، در مقایسه با بیمارانی که فقط از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند، وجود داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.46-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87- تا 0.05-؛ 30 شرکت‌کننده؛ مقیاس 1 تا 4). این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است، اما ما در خصوص صحت این تخمین بسیار نامطمئن هستیم، زیرا خطر سوگیری (bias) را در این مطالعه پُر-خطر می‌دانیم. افزون بر این، داده‌های به دست آمده در طولانی-مدت‌تر در دسترس نبودند و گزارشی نیز از دیگر پیامدهای مربوطه وجود نداشت.
استروئیدهای خوراکی، به عنوان مکملی برای آنتی‌بیوتیک‌ها
یک کارآزمایی مربوط به کودکان (با میانگین سنی هشت سال) بدون پولیپ بینی شامل 48 شرکت‌کننده بود. در این کارآزمایی کورتیکواستروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون خوراکی، 1 میلی‌گرم/کیلوگرم با کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان 15 روزه) با دارونما در شرکت‌کنندگانی مقایسه شد که طی یک دوره 30 روزه آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند. در این مطالعه به یکی از معیارهای پیامد اولیه (شدت بیماری) و یک پیامد ثانویه (نمره CT) پرداخته شد. برای شدت بیماری چهار نشانه کلیدی که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن در کودکان (انسداد بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، سرفه) به کار می‌روند، با یک نمره ترکیب شدند. 30 روز پس از آغاز درمان در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، بهبودی بیشتری در مقایسه با دارونما و آنتی‌بیوتیک مشاهده شد (MD: -7.10؛ 95% CI؛ 9.59- تا 4.61-؛ 45 شرکت‌کننده؛ مقیاس 0 تا 40). تفاوت میانگین مشاهده شده با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است. همزمان، اختلاف در نمره CT اسکن نیز وجود داشت (MD: -2.90؛ 95% CI؛ 4.91- تا 0.89-؛ 45 شرکت‌کننده؛ مقیاس 0 تا 24). ارزیابی ما از کیفیت شواهد پائین بود.
هیچ داده‌ای برای طولانی-مدت (سه ماه) در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.