موضوع چیست؟
امکان تسکین درد در طول فرآیند زایمان می‌تواند به شیوه‌های متفاوتی فراهم شود. این روش‌ها عبارتند از آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia) از طریق تزریق داروی بیهوشی (anaesthetic medication) اطراف ریشه‌های عصبی ناحیه ستون فقرات، اوپیوئیدهای عضلانی یا داخل وریدی پیوسته و آنالژزی استنشاقی (inhalational analgesia) از جمله با اکسید نیتروژن (nitrous oxide). رمیفنتانیل (remifentanil) یک اوپیوئید قوی کوتاه‌اثر است که تقریبا به تازگی مطرح شده و امکان کنترل روی تسکین درد را فراهم می‌کند.
چرا این موضوع مهم است؟
ممکن است میان درد زایمان و بروز عوارض جانبی برای مادر و نوزاد او رابطه وجود داشته باشد و می‌تواند منجر به طولانی شدن فرآیند زایمان شود.
این مرور با هدف مقایسه رمیفتانیل داده شده از طریق دستگاه آنالژزی قابل کنترل توسط بیمار (patient-controlled analgesia; PCA) با سایر اوپیوئیدهای داده شده از همین طریق یا از طریق تزریق داخل وریدی یا عضلانی، با آنالژزی اپیدورال، با رژیم‌های مختلفی از رمیفنتانیل (PCA) یا با رمیفنتانیل به عنوان یک اینفیوژن داخل وریدی پیوسته، با آنالژزی استنشاقی، یا با عدم درمان بر روی زنان در طول زایمان واژینال طبیعی اجرا شد. پیامدهای اصلی مورد نظر ما عبارت بودند از رضایت حاصل از تسکین درد، نمرات درد، عوارض جانبی برای زنان و نوزادان ایشان، نیاز به آنالژزی اضافی و خطر زایمان سزارین.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در نوامبر/دسامبر 2015 یک جست‌وجو میان منابع علمی به اجرا درآمد و در دسامبر 2016 به‌روز شد. ما 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 3569 زن شناسایی کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات متوسط تا ضعیف بود.
زنانی که رمیفنتانیل PCA دریافت کرده بودند نسبت به زنانی که سایر اوپیوئیدها را یا با روش داخل وریدی یا داخل عضلانی دریافت کرده بودند، از فرآیند تسکین دردشان رضایت بیشتری داشتند (چهار کارآزمایی، 216 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین). تسکین درد حاصل از رمیفنتانیل (PCA) نسبت به سایر اوپیوئیدهای استفاده شده به صورت تزریق داخل وریدی یا عضلانی (سه کارآزمایی، 180 زن) و استفاده از PCA؛ (سه کارآزمایی، 215 زن)، هر دو دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین، در طول یک ساعت قوی‌تر بود، اما شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدهای داخل وریدی یا عضلانی با کاهش نیاز به آنالژزی اضافی مرتبط است (سه کارآزمایی؛ 190 زن). تعداد زنان تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) که نیاز به آنالژزی اضافی داشتند با تعداد زنان تحت درمان با اوپیوئیدها (PCA) (سه کارآزمایی؛ 215 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوت نداشت. رمیفنتانیل (PCA) خطر ایست تنفسی در مادران (maternal respiratory depression) را در مقایسه با سایر اوپیوئیدهای عضلانی (یک کارآزمایی، 36 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) افزایش می‌دهد. احتمال کاهش نمرات آپگار (Apgar scores) نوزادان تازه متولد شده‌ای که تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) بودند، در مقایسه با نوزادان تحت درمان با سایر اوپیوئیدهای داخل وریدی یا عضلانی، در پنج دقیقه اول بعد از تولد بیشتر نبود (یک کارآزمایی، 88 نوزاد تازه متولد شده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما نوزادان تازه متولد شده تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) (یک کارآزمایی، 17 نوزاد تازه متولد شده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) خطر کمتری داشتند. میان رمیفنتانیل (PCA) و افزایش خطر زایمان سزارین در مقایسه با اوپیوئیدهای داخل وریدی یا عضلانی (چهار کارآزمایی، 215 زن، شواهد با کیفیت پائین)، رابطه وجود نداشت، اما در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) این رابطه وجود داشت (دو کارآزمایی، 143 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
زنان تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با زنان تحت درمان با اپیدورال از تسکین درد، به میزان کمتری رضایت داشتند (هفت کارآزمایی، 2135 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین). شدت درد در گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با گروه تحت درمان با اپیدورال (شش کارآزمایی، 235 زن، شواهد با کیفیت متوسط) بالاتر و نیاز به دریافت آنالژزی اضافی (شش مطالعه، 1037 زن، شواهد با کیفیت متوسط) نیز بالاتر بود. رمیفنتانیل (PCA) خطر ایست تنفسی در مادران را در مقایسه با اپیدورال افزایش می‌داد (یک کارآزمایی، 38 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین). میان استفاده از رمیفنتانیل (PCA) و افزایش خطر ایست تنفسی در مادران در مقایسه با اپیدورال رابطه وجود نداشت (سه کارآزمایی، 687 زن، شواهد با کیفیت پائین). احتمال کاهش نمرات آپگار (Apgar scores) در نوزادان تازه متولد شده در پنج دقیقه اول بعد از تولد بیشتر نبود (پنج کارآزمایی؛ 1322 نوزاد تازه متولد شده؛ شواهد با کیفیت پائین). تعداد زنان نیازمند به زایمان سزارین میان دو گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) یا آنالژزی اپیدورال تفاوت نداشت (شواهد با کیفیت متوسط).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اطمینان ما به نتایج مرور اخیر به دلیل پائین بودن کیفیت شواهد تقریبا تمامی مطالعات، محدود است. با توجه به بروز عوارض جانبی در مادران و نوزادان ایشان و هم‌چنین مقایسه کننده‌های رمیفنتانیل داده شده از طریق اینفیوژن پیوسته یا از طریق آنالژزی قابل کنترل توسط بیمار با یک رژیم متفاوت هیچ نتیجه‌گیری قاطعانه‌ای نمی‌توان انجام داد، زیرا تعداد مطالعاتی که این نتایج را گزارش کرده بودند، بسیار محدود و تعداد شرکت‌کنندگان آنها کم بود. هیچ مطالعه واجد شرایطی که استفاده از رمیفنتانیل (PCA) را در برابر آنالژزی استنشاقی یا عدم درمان بررسی کرده باشد، وجود نداشت. به پژوهش بیشتری به ویژه در زمینه عوارض جانبی ناشی از مصرف رمیفنتانیل (PCA) در زنان و نوزادان تازه متولد شده ایشان نیاز است.
بر مبنای مرور سیستماتیک کنونی، به طور عمده شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد که نشان می‌دهد اقدامات درمانی و پژوهش‌های آتی ممکن است به طور معنی‌داری وضعیت کنونی را متحول سازند. کیفیت شواهد به طور عمده به دلیل کیفیت پائین مطالعات، ناهمگونی و عدم- دقت محدود است. برای تدارک بالاترین اثربخشی با عوارض جانبی قابل قبول برای مادران و نوزادان ایشان به پژوهش‌های بیشتری در زمینه پیامدهای ایمنی مادران و نوزادان (آپنه مادران و ایست تنفسی، نمره آپگار) و روش و رژیم بهینه استفاده از رمیفنتانیل نیاز است.
استراتژی‌های آنالژزیک (analgesic strategies) متعددی برای تسکین درد در طول فرآیند زایمان در دسترس هستند. اخیرا رمیفنتانیل (remifentanil)، که یک اوپیوئید کوتاه‌اثر (short-acting opioid) است، به دلیل خواص فارماکولوژیک منحصربه‌فرد آن به عنوان یک آنالژزیک جایگزین مورد استفاده قرار گرفته است.
ارزیابی سیستماتیک اثربخشی آنالژزی رمیفنتانیل داخل وریدی قابل کنترل توسط بیمار (patient-controlled analgesia; PCA) در تسکین درد زایمان، در کنار هر نوع آسیب بالقوه به مادر و نوزاد.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (9 دسامبر 2015)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) به جست‌وجو پرداخته و چکیده‌های کنگره‌ها و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم (نوامبر 2015).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده که به مقایسه موارد زیر پرداخته بودند: رمیفنتانیل (PCA) با یک اوپیوئید دیگر (داخل وریدی (intravenous; IV)/عضلانی (intramuscular; IM))، یا با یک اوپیوئید دیگر (PCA)، یا با آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia)، یا با رمیفنتانیل (IV پیوسته)، یا با رمیفنتانیل (PCA، رژیم متفاوت)، یا با آنالژزی استنشاقی (inhalational analgesia)، یا با یک دارونما (placebo)/عدم درمان، در تمامی زنان دارای درد زایمان شامل گروه‌های پرخطر که تحت زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده قرار داشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مطالعه و استخراج داده‌ها پرداخته و کیفیت مطالعه را بررسی کردند.
به غیر از داده‌های ناقص پیامد (incomplete outcome data)، برای دریافت اطلاعات تکمیلی با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. متاآنالیز اثرات-تصادفی را اجرا کردیم.
برای کاهش خطر خطای تصادفی در متاآنالیز، تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) را اجرا کردیم. تمام کارآزمایی‌های فاقد رویدادهای اثربخش گزارش شده (total zero event trials) را وارد مرور کرده و از اصلاح استمرار پایدار 0.01 ((constant continuity correction; ccc): 0.01) برای متاآنالیز استفاده کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد، رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به کار بردیم.
بیست RCT شامل 3569 زن وارد مرور شدند. از این تعداد، 10 کارآزمایی (شامل 2983 شرکت‌کننده) به مقایسه رمیفنتانیل (PCA) با یک اپیدورال، چهار کارآزمایی (شامل 216 شرکت‌کننده) با یک اوپیوئید دیگر (IV/IM)، سه کارآزمایی (شامل 215 شرکت‌کننده) با یک اوپیوئید دیگر (PCA)، دو کارآزمایی (شامل 135 شرکت‌کننده) با رمیفنتانیل (IV پیوسته) و یک کارآزمایی (شامل 20 شرکت‌کننده) با رمیفنتانیل (PCA، رژیم‌های متفاوت) پرداخته بودند. هیچ کارآزمایی برای مقایسه‌های باقی‌مانده شناسایی نشد.
کیفیت روش‌شناسی مطالعات متوسط تا ضعیف بود. خطر سوگیری (bias) را برای موضوعات مربوط به کورسازی و داده‌های ناقص پیامد را به ترتیب در 65% و 45% از مطالعات وارد شده، بالا ارزیابی کردیم.
شواهدی مبنی بر وجود تاثیر نشان می‌دهد که زنان متعلق به گروه رمیفنتانیل (PCA) نسبت به زنان متعلق به گروه درمان با سایر اوپیوئیدها (IV/IM) رضایت بیشتری از تسکین درد داشتند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 2.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 3.49؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و آن گروه از زنان در مقایسه با زنان متعلق به گروه درمان با بی‌حسی اپیدورال رضایت کمتری داشتند (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.04-؛ هفت کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی مبنی بر وجود تاثیر نشان می‌دهد که رمیفنتانیل (PCA) در مدت زمان یک ساعت، تسکین درد بیشتری نسبت به سایر اوپیوئیدهای مورد استفاده به صورت IV/IM؛ (SMD: -1.58؛ 95% CI؛ 2.69- تا 0.48-؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا به صورت PCA (SMD: -0.51؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.00-؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشته است. شدت درد در گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با گروه تحت درمان با اپیدورال بیشتر بوده است (SMD: 0.57؛ 95% CI؛ 0.31 تا 84.0؛ شش کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
داده‌های مرتبط با ابعاد مختلف ایمنی برای هر دو گروه مادران و نوزادان محدود بودند. فقط یک مطالعه آپنه مادران (maternal apnoea) را در مقایسه میان رمیفنتانیل (PCA) در برابر اپیدورال، تجزیه‌وتحلیل کرده و گزارش کردند که نیمی از زنان تحت درمان با رمیفنتانیل دچار یک اپیزود آپنه شدند و هیچ یک از زنان تحت درمان با اپیدورال دچار این عارضه نشدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ گونه شواهد درباره تاثیر، مبنی بر وجود رابطه میان درمان با رمیفنتانیل (PCA) و خطر افزایش یافته ایست تنفسی مادران (maternal respiratory depression) در مقایسه با آنالژزی اپیدورال وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.62؛ ccc: 0.01؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) و در مقایسه با رمیفنتانیل (IV پیوسته) هیچ نتیجه‌گیری قابل اعتمادی ممکن نیست به دست آید (در تمامی بازوهای مطالعه هیچ رویدادی رخ نداد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک کارآزمایی مربوط به استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در برابر یک اوپیوئید دیگر (IM)، سه زن از 18 زن متعلق به گروه رمیفنتانیل دچار ایست تنفسی شدند، در حالی که هیچ یک از 18 زن متعلق به گروه کنترل دچار این عارضه نشدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ گونه شواهد در رابطه با تاثیر، مبنی بر ارتباط میان استفاده از رمیفنتانیل (PCA) و خطر افزایش یافته برای تولد نوزادان با نمرات آپگار (Apgar scores) دقیقه پنج کمتر از هفت در مقایسه با آنالژزی اپیدورال (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.57؛ ccc: 0.01؛ پنج کارآزمایی؛شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت و در مقایسه با یک اوپیوئید دیگر (IV) و در مقایسه با رمیفنتانیل (PCA، رژیم مختلف)، هر دو با صفر مورد رویداد در تمامی بازوهای مطالعه، هیچ گونه نتیجه‌گیری قابل اعتمادی ممکن نیست به دست آید (یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک کارآزمایی مربوط به استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در برابر یک اوپیوئید دیگر (PCA)، هیچ یک از نه نوزاد تازه متولد شده در گروه رمیفنتانیل و سه نوزاد از هشت نوزاد متعلق به گروه اوپیوئید دارای نمرات آپگار کمتر از هفت بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (IV/IM) با خطر پائین‌تر از نظر نیاز به آنالژری اضافی (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.81؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و در مقایسه با آنالژزی اپیدورال با خطر بالاتر (RR: 9.27؛ 95% CI؛ 3.73 تا 23.03؛ ccc: 0.01؛ شش کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) رابطه دارد. هیچ گونه شواهدی موید تاثیر، مبنی بر اینکه رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) نیاز به آنالژزی اضافی را کاهش داده باشد، وجود ندارد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.28؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد هیچ تفاوتی میان خطر زایمان سزارین بین افراد استفاده کننده از رمیفنتانیل (PCA) و سایر اوپیوئیدها (IV/IM)؛ (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.32؛ ccc: 0.01؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)، و آنالژزی اپیدورال (RR: 0.1؛ 95% CI؛ 0.82 تا 22.1؛ ccc: 0.01؛ نه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، به ترتیب، وجود ندارد. متاآنالیز تجمعی نشان داد که خطر زایمان به روش سزارین تحت استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) افزایش می‌یابد (RR: 2.78؛ 95% CI؛ 0.99 تا 7.82؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، طیف وسیعی از اثرات درمانی مرتبط و غیر-مرتبط به لحاظ بالینی با این نتیجه سازگار است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.