پیام‌های کلیدی
- شواهدی کافی را با قطعیت بالا برای پاسخ به این سوال پیدا نکردیم که بهترین راه برای تعویض دریچه آئورت، برش متداول در اندازه کامل در استخوان قفسه سینه است یا ایجاد برش کوچکتر در بالای استخوان قفسه سینه.
- هیچ یک از مشکلات مهمی که پس از جراحی قلب رخ می‌دهد، در هیچ گروهی شایع‌تر نبود.
تعویض دریچه آئورت چیست؟
تعویض دریچه آئورت یک جراحی شایع است که برای تعویض یکی از دریچه‌های قلب انجام می‌شود. دلایل نیاز به این جراحی، دریچه‌هایی هستند که به درستی باز یا بسته نمی‌شوند، این امر ممکن است با افزایش سن اتفاق افتد. افراد مبتلا به بیماری دریچه آئورت ممکن است دچار درد قفسه سینه، تنگی نفس، کلاپس (افتادن) یا مرگ ناگهانی شوند.
چگونه می‌توان تعویض دریچه آئورت را انجام داد؟
شایع‌ترین روش انجام این جراحی، باز کردن تمام استخوان قفسه سینه است. روش دیگر، ایجاد یک برش کوچکتر از نوع «سوراخ کلید» (keyhole) است که در آن فقط قسمت کوچکی از استخوان قفسه سینه باز می‌شود. انجام این شیوه باعث کوچکتر شدن اسکار می‌شود، اما می‌تواند جراحی را چالش‌برانگیزتر نیز کند، زیرا مشاهده و دستیابی به قلب دشوارتر است. این امر ممکن است باعث افزایش مدت زمان جراحی و کاهش بی‌خطری آن شود، حتی اگر از بیرون کوچکتر به نظر برسد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ایجاد برش‌های کوچکتر از نوع «سوراخ کلید» (استرنوتومی (sternotomy) محدود) هنگام انجام جراحی تعویض دریچه آئورت در بزرگسالان، بهتر از ایجاد برش‌های کامل معمول در استخوان قفسه سینه (استرنوتومی کامل) است یا خیر. هدف ما، مقایسه بی‌خطری و موثر بودن این دو روش با یکدیگر بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مروری را که قبلا در مورد این موضوع نوشته بودیم، به‌روز کردیم. در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استرنوتومی محدود را با استرنوتومی کامل در بزرگسالان تحت تعویض دریچه آئورت مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را با 1395 شرکت‌کننده از اروپا، روسیه و شمال آفریقا پیدا کردیم. ترکیبی از شرایط مختلف نیازمند به تعویض دریچه آئورت وجود داشت. سن اغلب این افراد، 60 تا 70 سال و تقریبا نیمی از آنان مرد بودند. شرکت‌کنندگان هر گروه، مشابه بودند.
هیچ تفاوتی میان گروه‌ها از نظر تعداد افرادی که در نتیجه جراحی جان خود را از دست دادند، وجود نداشت. اگر 25 نفر از هر 1000 نفر، پس از جراحی به دلیل برش کامل در استخوان قفسه سینه جان خود را از دست بدهند، حدود 23 نفر (میان 11 و 48 نفر) در هر 1000 نفر، با انجام جراحی «سوراخ کلید» جان خود را از دست می‌دهند. از آنجایی که این طیف از دو برابر کمتر تا دو برابر بیشتر امتداد دارد، سخت است که بگوییم کدام جراحی به‌طور قطع بهتر است یا بدتر.
مدت زمانی که جراحان برای استفاده از دستگاه قلب-ریه برای حمایت از قلب حین انجام جراحی «سوراخ کلید» نیاز داشتند، ممکن است به‌طور میانگین حدود 11 دقیقه بیشتر بوده باشد – نه بیشتر. مدت زمانی که قلب به‌طور کامل برای انجام جراحی «سوراخ کلید» متوقف می‌شود، ممکن است به‌طور میانگین شش دقیقه بیشتر باشد، اگرچه نسبت به شواهد اطمینان نداشتیم.
هیچ یک از مشکلات مهمی که پس از جراحی قلب رخ می‌دهد (عفونت‌های اطراف قلب، ریتم نامنظم قلب یا نیاز به جراحی مجدد فوری به دلیل خونریزی) در هیچ گروهی شایع‌تر نبود، اگرچه باز هم اینکه شواهد به اندازه کافی قوی هستند یا خیر، نامطمئن است. خونریزی پس از انجام جراحی با حداقل تهاجم، در شرکت‌کنندگان تا حدودی کمتر بود. میانگین هدررفت خون در جراحی با برش کوچکتر، 153 میلی‌لیتر کمتر بود. ممکن است تغییری در میزان درد ایجاد نشود و کیفیت زندگی میان دو گروه تفاوتی نداشته باشد.
هزینه استرنوتومی محدود احتمالا به ازای هر جراحی بیشتر است، حدود 1190 پوند استرلینگ.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان چندانی به این شواهد نداریم. یکی از مشکلات عمده این مطالعات آن بود که کوچک بودند و شاید تفاوت‌های ظریف میان گروه‌ها را نمایان نسازند. از آنجایی که مشکلات پس از جراحی قلب نادر هستند، نیاز به ارزیابی تعداد زیادی از افراد جراحی‌شده برای تشخیص تغییرات کوچک داریم. یکی دیگر از مشکلات این است که جراحان تمایل به اجرای روش‌های اندکی متفاوت در نحوه انجام جراحی‌ها دارند. تفاوت‌هایی در عملکرد نیز وجود داشت، به این معنی که اندازه‌گیری‌ها ممکن است همزمان و با استفاده از روش‌های مشابه انجام نشده باشند. برای نتیجه‌گیری راجع به اینکه کدام تفاوت در گروه‌ها در این مرور ناشی از برش کوچکتر و کدام ناشی از عوامل دیگر هستند، باید احتیاط کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مطالعه قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا آگوست 2021 به‌روز است.
این شواهد از قطعیت بسیار پائین تا متوسط برخوردار بودند. حجم نمونه‌های مطالعات کوچک بوده و قدرت و توان کافی را برای نشان دادن تفاوت‌های موجود در برخی پیامدها نداشت. ناهمگونی (heterogeneity) بالینی نیز مورد توجه قرار گرفت.
با در نظر گرفتن این محدودیت‌ها، مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی داشته باشد. در مقایسه همی-استرنوتومی فوقانی با استرنوتومی کامل برای تعویض دریچه آئورت، تفاوت در زمان‌های حمایت برون پیکری (extracorporeal) نامطمئن است.
پیش از قبول گسترده رویکردی با حداقل تهاجم، انجام کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر با قدرت و توان کافی و با طراحی مناسب مورد نیاز است. انجام یک آنالیز قوی از هزینه‌ها برای چنین مطالعه‌ای مزیت خواهد داشت. ترجیح رو به رشد بیماران برای انتخاب روش‌هایی با حداقل تهاجم، سزاوار انتخاب آنالیزهای کیفیت زندگی به عنوان نقاط پایانی (end points) و همچنین معیارهای کمّی ذخیره فیزیولوژیک (physiological reserve) است.
بیماری دریچه آئورت (aortic valve disease)، یک عارضه شایع است که با جراحی قلب به آسانی درمان می‌شود. این جراحی به‌طور متداول از طریق باز کردن استرنوم («استرنوتومی میانی (median sternotomy)») و تعویض دریچه تحت بای‌پس قلبی‌ریوی انجام می‌شود. استرنوتومی میانی به‌طور کلی به خوبی تحمل می‌شود، اما از آنجایی که گزینه‌های کمتر تهاجمی در دسترس قرار دارند، کارآمدی برش‌های محدود (limited incision) زیر سوال رفته است. به‌طور خاص، تاثیرات کاهش قدرت دید و دسترسی جراح موجب افزایش نگرانی‌ها در مورد بی‌خطری (safety) روش‌های جاگذاری کانولا (cannulae)، خروجی قلب (venting of the heart)، جاگذاری سیم اپیکارد (epicardial wire) و هواگیری (de-airing) از قلب در انتهای پروسیجر شده است. این مشکلات ممکن است باعث افزایش زمان جراحی و تاثیر بر پیامدها شوند. تصور می‌شود که مزایای برش‌های کوچکتر شامل کاهش درد؛ بهبودی در مکانیک تنفس؛ کاهش عفونت زخم‌ها، خونریزی و نیاز به دریافت ترانسفیوژن؛ کوتاه شدن بستری در بخش مراقبت‌های ویژه؛ زیبایی بیشتر؛ و بازگشت سریع‌تر به فعالیت طبیعی باشد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار با هفت مطالعه جدید در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات تعویض دریچه آئورت با حداقل تهاجم از طریق استرنوتومی محدود در برابر تعویض دریچه آئورت به صورت متداول از طریق استرنوتومی میانی در افراد مبتلا به بیماری دریچه آئورت که نیازمند جراحی تعویض هستند.
جست‌وجوهایی را در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase از ابتدا تا آگوست 2021، بدون اعمال محدودیت‌های زبانی، انجام دادیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و وب‌سایت‌های تولیدکنندگان را نیز جست‌وجو کردیم. منابع مطالعات اولیه را برای شناسایی هر گونه مطالعات مرتبط بیشتر مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه تعویض دریچه آئورت از طریق استرنوتومی میانی در برابر تعویض دریچه آئورت از طریق استرنوتومی محدود پرداختند. کارآزمایی‌هایی را از مرور خارج کردیم که دیگر برش‌های با حداقل تهاجم را مانند پروسیجرهای مینی-توراکوتومی (mini-thoracotomy)، دسترسی از راه پورت (port access)، ترانس‌آپیکال (transapical)، ترانس‌فمورال (transfemoral) یا روباتیک (robotic) انجام دادند. گرچه تعدادی مطالعه مورد-شاهدی آینده‌نگر و گذشته‌نگر و کوهورت با اجرای مناسب وجود داشت، آنها در این مرور گنجانده نشدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات کارآزمایی را برای استخراج داده‌ها، ارزیابی کیفیت و شناسایی خطر سوگیری (bias) بررسی کردند. در صورت لزوم، در موارد اختلاف نظر، نویسنده سوم مرور داوری را انجام داد. قطعیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) تعیین کرده و نتایج پیامدهای مرتبط با بیمار را در جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها، خلاصه کردیم.
این مرور شامل 14 کارآزمایی با 1395 شرکت‌کننده بود. اکثر مطالعات حداقل در دو حوزه با خطر بالای سوگیری مواجه بودند. تعداد 14 پیامد را برای بررسی تاثیرات تعویض دریچه آئورت با حداقل تهاجم از طریق همی-استرنوتومی فوقانی محدود در مقایسه با جراحی انجام گرفته از طریق استرنوتومی کامل میانی، آنالیز کردیم.
همی-استرنوتومی فوقانی ممکن است در برابر استرنوتومی میانی کامل، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.94؛ 10 مطالعه، 985 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). انجام همی-استرنوتومی فوقانی برای تعویض دریچه آئورت ممکن است زمان بای‌پس قلبی‌ریوی را اندکی افزایش دهد، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین (MD): 10.63 دقیقه؛ 95% CI؛ 3.39 تا 17.88؛ 10 مطالعه، 1043 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ممکن است زمان کراس-کلامپ آئورتی (aortic cross-clamp) را تا حدودی بیشتر کند (MD؛ 6.07 دقیقه؛ 95% CI؛ 0.79 تا 11.35؛ 12 مطالعه، 1235 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن هستند. اکثر مطالعات حداقل در دو حوزه با خطر بالای سوگیری مواجه بودند.
میزان هدررفت خون پس از جراحی احتمالا در گروه همی-استرنوتومی فوقانی کمتر بود (MD؛ 153- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 246- تا 60-؛ 8 مطالعه، 767 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است روش همی-استرنوتومی فوقانی هیچ تغییری در نمرات درد ایجاد نکند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.19-؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.04؛ 5 مطالعه، 649 شرکت‌کننده). همی-استرنوتومی فوقانی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی شود (MD؛ 0.03 بالاتر؛ 95% CI؛ 0 تا 0.06 بالاتر؛ 4 مطالعه، 624 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). دو مطالعه که شاخص هزینه‌های پذیرش را گزارش کردند، به این نتیجه رسیدند که استرنوتومی محدود ممکن است در شاخص پذیرش در خدمات سلامت ملی بریتانیا (UK National Health Service) پُرهزینه باشد (MD؛ 1190 GBP بیشتر؛ 95% CI؛ 420 GBP تا 1970 GBP؛ 2 مطالعه، 492 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.