اثربخشی کلرال‌هیدرات به عنوان یک عامل آرام‌بخش برای کودکان تحت پروسیجرهای نورودیاگنوستیک

سوال مطالعه مروری

در کودکان تحت پروسیجرهای غیر-تهاجمی نورودیاگنوستیک، کلرال‌هیدرات خوراکی در ایجاد آرام‌سازی مناسب، اثربخش‌تر و ایمن‌تر از سایر راه‌های رسیدن به آرام‌سازی است؟

پیشینه

پروسیجرهای نورودیاگنوستیک، بررسی‌های غیر-تهاجمی نورولوژیکی مهم برای کودکان مبتلابه اختلالات نورولوژیکی مشکوک هستند. این بررسی‌ها شامل تصویربرداری مغز و تست فعالیت الکتریکی مغز هستند. برای انجام موفقیت‌آمیز این تست‌ها، کودک باید در طول مدت بررسی حداقل 30 تا 45 دقیقه بی‌حرکت باقی بماند. برای کودکانی که معمولا قادر به بی‌حرکت ماندن در طول این دوره نیستند، عوامل آرام‌بخش مورد نیاز هستند.

تاریخ جست‌و‌جو

ما یک جست‌وجو را در چندین بانک اطلاعاتی پزشکی در جولای 2017 انجام دادیم.

ویژگی‌های مطالعه

سیزده مطالعه شامل 2390 با معیاری‌های ورود ما مطابقت داشتند. این مطالعات، همه در بیمارستان‌هایی انجام شدند که خدمات نورودیاگنوستیک (neurodiagnostic) ارائه ‌می‌دادند. بیش‌تر مطالعات سه پیامد عمده را ارزبابی کردند: الف) نسبت کودکانی که آرام‌سازی ناموقفی برای پروسیجر نورودیاگنوستیک داشتند، ب) مدت زمان لازم برای آرام‌بخشی مناسب، ج) عوارض جانبی همراه با عامل آرام‌بخش. کیفیت مطالعات وارد شده ترکیبی از طیف بسیار پائین تا بالا بود. کیفیت مطالعات به طور کلی تحت تاثیر قرار‌ گرفته‌ بود زیرا افرادی که از نزدیک در کارآزمایی‌ها دخالت داشتند، مانند پزشکانی که عامل آرام‌سازی را تجویز می‌کردند یا والدین کودکان، این‌که کدام عامل آرام‌بخش به کودک داده‌ شده که می‌تواند بر رکورد یا تفسیر نتایج تاثیر ‌گذارد، پنهان نبود.

نتایج کلیدی

ما شواهد اثربخشی و آسیب‌های آرام‌سازی کلرال‌هیدرات خوراکی را در مقایسه با دیگر داروهای آرم‌بخش خلاصه کردیم. 13 مطالعه را با مجموع 2390 کودک (تا سن 18 سال) وارد کردیم. تمام مطالعات در بیمارستان‌هایی اجرا شدند که پروسیجرهای نورودیاگنوستیک انجام می‌دادند. مرور ما نشان داد کلرال‌هیدرات خوراکی، در مقایسه با دکس‌مدتومیدین خوراکی، هیدوکسی‌زین کلراید خوراکی، و میدازولام خوراکی، به اندازه یک عامل آرام‌سازی با نرخ شکست آرام‌بخشی مشابه، اثربخشی دارد؛ و در مقایسه با پرومتازین خوراکی، احتمالا یک عامل آرام‌سازی موثرتر با نرخ شکست آرام‌سازی کم‌تر است. در حالی که اکثر مطالعات وارد شده نشان دادند کلرال‌هیدرات ایمن و بدون افرایش عوارض جانبی در مقایسه با سایر عوامل آرام‌بخش است، فقط یک مطالعه افزایش خطر عوارض جانبی را در مقایسه با دکس‌مدتومیدین خوراکی گزارش داد.

کیفیت شواهد

کیفیت بیشتر شواهد به علت معایب روش‌شناسی در مطالعات وارد شده و کوچک بودن حجم نمونه هر مطالعه، ضعیف بود. در‌نتیجه اعتماد ما به نتایج مطالعات کاهش یافت. عامل اصلی تاثیرگذار بر کیفیت شواهد عدم دقت در تخمین نتایج بود، زیرا محدوده قابل اعتماد محاسبه شده از تاثیرات، گسترده بود.

نتیجه‌گیری‌ها

جدا از پنتوباربیتال داخل وریدی و موسیقی‌درمانی، کلرال‌هیدرات خوراکی در مقایسه با سایر عوامل آرام‌بخش برای کودکان تحت پروسیجرهای غیر-تهاجمی نورودیاگنوستیک، همان اثربخشی یا اثربخشی بیشتری نسبت به یک عامل آرام‌بخش دارد. با‌ توجه به کیفیت ضعیف شواهد، ما نتوانستیم نتیجه‌گیری شفافی از اثربخشی یا ایمنی هیچ عامل آرام‌بخشی در کودکان ترسیم کنیم. عوارض جانبی کلرال‌هیدرات خوراکی در مقایسه با سایر آرام‌بخش‌ها نیاز به مطالعه بیش‌تر دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کیفیت شواهد برای مقایسه کلرال‌هیدارت خوراکی در برابر چندین روش آرام‌سازی دیگر، بسیار متغیر بود. کلرال‌هیدرات خوراکی در مقایسه با پرومتازین خوراکی در کودکان تحت پروسیجرهای نورودیاگنوستیک اطفال، نرخ شکست آرام‌سازی کمتری را نشان داد. شکست‌ آرام‌سازی برای مقایسه‌های دیگر مانند دکس‌مدتومیدین خوراکی، هیدروکلراید هیدروکسی‌زین خوراکی و میدازولام خوراکی مشابه بود. هنگام مقایسه با پنتوباربیتال داخل وریدی و موسیقی‌درمانی، کلرال‌هیدرات خوراکی شکست آرام‌سازی بالاتری داشت. با این حال، باید توجه کرد که شواهد برای پیامدهای حاصل از مقایسه کلرال‌هیدرات خوراکی در برابر پنتوباربیتال داخل وریدی و موسیقی‌درمانی، با کیفیت بسیار پائین تا پائین همراه بود، بنابراین یافته‌های مربوطه باید با احتیاط تفسیر شوند.

پژوهش بیش‌تری باید انجام شود تا تاثیرات کلرال‌هیدرات خوراکی را بر پیامدهای بالینی عمده مانند تکمیل موفقیت‌آمیز پروسیجرها، الزامات برای عامل آرام‌بخش اضافی و میزان آرام‌سازی اندازه‌گیری شده را با استفاده از مقیاس‌های معتبر، که به ندرت در مطالعات وارد شده در این مرور ارزیابی شدند، مشخص کنند. پروفایل ایمنی کلرال‌هیدرات باید بیش‌تر مورد بررسی قرار‌گیرد، به خصوص خطر عوارض جانبی عمده مانند برادی‌کاردی، هیپوتانسیون و کمبود اکسیژن.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بررسی‌های نورودیاگنوستیک (neurodiagnostic) کودکان، از جمله تصویربرداری مغز و الکتروانسفالوگرافی (EEG)، نقش مهمی در ارزیابی اختلالات تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental disorders) ایفا می‌کنند. استفاده از یک عامل آرام‌بخش مناسب برای اطمینان از انجام موفقیت‌آمیز پروسیجرهای نورودیاگنوستیک مهم است، به خصوص در کودکان، که معمولا قادر به آرام و بی‌حرکت ماندن در تمام مراحل نیستند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی کلرال‌هیدرات (chloral hydrate) به عنوان یک عامل آرام‌بخش حین انجام پروسیجرهای غیر-تهاجمی نورودیاگنوستیک در کودکان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه صرع در کاکرین (Cochrane Epilepsy Group) استفاده کردیم. در MEDLINE (OVID SP) (از 1950 تا جولای 2017)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین، شماره 7، 2017)، Embase (از 1980 تا جولای 2017) و پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین (از طریق CENTRAL) با استفاده از ترکیبی از کلمات کلیدی و عنوان‌های MeSH جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که عامل کلرال‌هیدرات را در برابر سایر عوامل آرام‌بخش، عوامل غیر-‌دارویی، یا دارونما (placebo) برای کودکان تحت پروسیجرهای غیر-تهاجمی نورودیاگنوستیک ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و خطر سو‌گیری (bias) ارزیابی کردند. نتایج با خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو-حالتی، تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته، با 95% فواصل اطمینان ‌(CIs) ارائه شدند.

نتایج اصلی: 

ما 13 مطالعه را با مجموع 2390 کودک وارد کردیم. تمام این مطالعات در بیمارستان‌هایی انجام شدند که خدمات نورودیاگنوستیک را ارائه می‌دادند. اکثر مطالعات نسبت شکست آرام‌سازی حین پروسیجر نورودیاگنوستیک، زمان تا آرام‌سازی کافی و عوارض جانبی بالقوه مربوط به عامل آرام‌بخش را ارزیابی کردند.

کیفیت روش‌شناسی تمام مطالعات وارد شده با هم ترکیب شد، به طوری که با تنوع گسترده در پروفایل‌های «خطر سوگیری» آنها منعکس شد. کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در همه مطالعات وارد شده انجام نشد و سه مورد از 13 مطالعه خطر بالای سوگیری برای گزارش‌های انتخابی داشتند. ارزیابی اثربخشی عوامل آرام‌بخش نیز با تمام مقایسه‌های انجام شده در مطالعات واحد و کوچک، تحت تاثیر قرار گرفت.

کودکانی که کلرال‌هیدرات خوراکی دریافت کرده بودند، شکست آرام‌سازی کمتری در مقایسه با پرومتازین (promethazine) خوراکی داشتند (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.82؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کودکانی که کلرال‌هیدرات خوراکی دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که پنتوباربیتال (pentobarbital) داخل وریدی دریافت کرده بودند، خطر بالاتری از شکست آرام‌سازی بعد از یک دوز داشتند (RR: 4.33؛ 95% CI؛ 1.35 تا 13.89؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) اما پس از دو دوز شواهدی از تفاوت معناداری بین دو گروه وجود نداشت (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.33 تا 27.46؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کودکانی که کلرال‌هیدرات خوراکی دریافت کردند شکست آرام‌سازی بیشتری در مقایسه با موسیقی‌درمانی داشتند، اما کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود (RR: 17.00؛ 95% CI؛ 2.37 تا 122.14؛ 1 مطالعه). نرخ‌های شکست آرام‌سازی بین کلرال‌هیدرات خوراکی، دکس‌مدتومیدین (dexmedetomidine) خوراکی، هیدروکسی‌زین هیدروکلراید (hydroxyzine hydrochloride) خوراکی و میدازولام (midazolam) خوراکی مشابه بود.

کودکانی که کلرال‌هیدرات خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با آنهایی که دکس‌مدتومیدین خوراکی (MD: -3.86؛ 95% CI؛ 5.12- تا 2.6-؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هیدروکسی‌زین هیدروکلراید خوراکی (MD: -7.5؛ 95% CI؛ 7.85- تا 7.15-؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پرومتارزین خوراکی (MD: 12.11؛ 95% CI؛ 18.48- تا 5.74-؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و میدازولام رکتال (MD: -95.70؛ 95% CI؛ 114.51- تا 76.89-؛ 1 مطالعه) دریافت کرده بودند، زمان کم‌تری برای رسیدن به آرام‌سازی مناسب نیاز داشتند. با این حال، کودکان با کلرال‌هیدرات خوراکی زمان طولانی‌تری برای رسیدن به آرام‌سازی مناسب در مقایسه با پنوباربیتال داخل وریدی (MD: 19؛ 95% CI؛ 16.61 تا 21.39؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و میدازولام داخل بینی (اینترانازال) (MD: 12.83؛ 95% CI؛ 7.22 تا 18.44؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیاز دارند.

داده‌ای برای ارزیابی نسبت کودکانی که پروسیجر نورودیاگنوستیک آنها بدون بیدار شدن کودک با موفقیت تکمیل شد، وجود نداشت. اکثر کارآزمایی‌ها آرام‌سازی مناسب را با اندازه‌گیری مقیاس‌های معتبر خاص، به جز در مقایسه کلرال‌هیدرات با میدازولام داخل بینی و پرومتازین خوراکی، ارزیابی نکردند.

در مقایسه با دکس‌مدتومیدین، کلرال‌هیدرات با خطر بالاتری از تهوع و استفراغ همراه بود (RR: 12.04؛ 95% CI؛ 1.58 تا 91.96). حوادث جانبی قابل توجه دیگری با کلرال‌هیدرات همراه نبود (شامل تغییرات رفتاری، کمبود اکسیژن) اگرچه در کل یک افزایش در خطر ایجاد حوادث جانبی وجود داشت (RR: 7.66؛ 95% CI؛ 1.78 تا 32.91؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information