موثرترین محدوده قند خون برای هدف‌گذاری درمان در زنان باردار مبتلا به دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GMD) چیست؟

موضوع چیست؟

بسته به قومیت و معیارهای مورد استفاده، میزان ابتلا به دیابت ملیتوس بارداری (GDM) تا یک چهارم زنان باردار گزارش شده است. GDM با افزایش غلظت قند خون (هیپرگلیسمی) مشخص می‌شود و ممکن است در زن باردار موجب بالا رفتن فشار خون (هیپرتانسیون) و نیز دفع پروتئین از طریق ادرار در طول بارداری (پره-اکلامپسی) شود. در این زنان احتمال تولد نوزاد از طریق سزارین، ابتلا به دیابت نوع 2، افسردگی پس از زایمان و بیماری‌های قلبی‌عروقی پس از آن در طول زندگی افزایش می‌یابد. سطوح بالای قند خون که با GDM مرتبط است اغلب به محض تولد نوزاد به حالت عادی باز می‌گردد، اما زنان مبتلا به GDM در معرض خطر ابتلای مجدد به GDM در بارداری‌های بعدی هستند. در نوزادان مادرانی که به GDM مبتلا هستند، خطر تولد با وزن بیشتر از 4000 گرم، ترومای زایمانی به دلیل اندازه بزرگ بدن و خطر اختلالات تنفسی پس از تولد افزایش می‌یابد. ضمن آنکه این کودکان در معرض خطر بیشتری برای چاقی و ابتلا به دیابت نوع 2 در آینده هستند.

چرا این موضوع مهم است؟

مادران مبتلا به GDM با هدف کنترل مقادیر بالای قند خون مادر و کاهش خطرات و عوارض حاصل از این بیماری در مادر و کودک درمان می‌شوند. کنترل سطح قند خون با پیگیری غلظت قند خون مادر و با هدف قرار دادن آن درون یک سطح یا محدوده با غلظت معین و از پیش تعیین شده صورت می‌گیرد. نتایج قند خون معمولا توسط مادر با استفاده از نیش انگشت برای جمع‌آوری قطره‌ای از خون او بر روی نوار تست، که در دستگاه کوچکی (یک گلوکومتر (glucometer)) قرار داده می‌شود، به دست می‌آید که سطح قند خون را روی نوار تست می‌خواند. خواندن گلوکومتر به زن باردار درباره سطح قند خون فعلی وی هشدار می‌دهد و برای راهنمایی درمان او استفاده می‌شود. مثلا این که بیمار چه مقدار انسولین پیش از هر وعده غذایی احتیاج دارد. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که چگونه به زنان باردار مبتلا به GDM تازه تشخیص داده شده توصیه کنیم که موثرترین محدوده قند خون برای هدف و راهنمایی درمان چیست.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

برای شواهدی در 31 ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم و یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک (فقط چکیده) را یافتیم که کیفیت پائینی داشت و 180 زن از کانادا را شامل می‌شد. این کارآزمایی دو محدوده قند خون را مقایسه کرد، یکی سخت‌گیرانه‌تر و دیگری آزادتر بود، و یک کارآزمایی بسیار آزاد را گزارش کرد، پیامدهای سلامتی اندکی برای زن باردار و کودکش دارد.

در این کارآزمایی هیچ داده‌ای از پیامدهای اصلی مد نظر این مرور وجود نداشت. برای زنان، اینها به ایجاد فشار خون بالا و پروتئین در ادرار در دوران بارداری و ابتلا به دیابت نوع 2 مربوط می‌شود. پیامدهای اولیه برای کودکان مرگ‌ومیر، افزایش وزن هنگام تولد، ترومای زایمانی به دلیل اندازه بزرگ بدن و وجود ناتوانی در نظر گرفته شده بودند.

در گروه با کنترل سخت‌گیرانه قند خون زنان بیشتری انسولین دریافت می‌کردند (اما این نتیجه بر مبنای شواهد با کیفیت بسیار پائین است). تفاوت آشکاری در نرخ انجام زایمان سزارین گزارش نشده بود. در زنان مبتلا به GDM، هیچ پیامد ثانویه دیگری که به این مرور مرتبط باشد، گزارش نشده بود. تفاوتی در تعداد کودکان با وزن بیشتر از 4000 گرم در زمان تولد یا با اندازه کوچک بدن برای سن بارداری گزارش نشده بود. در کودکان هیچ پیامد ثانویه دیگری که به این مرور مرتبط باشد گزارش نشده بود. این مطالعه، عوارض جانبی را گزارش نکرد.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

این مرور مشخص کرد که هنوز شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، در تعیین بهترین محدوده قند خون برای بهبود سلامت در مادران مبتلا به GDM و کودکان آنها وجود ندارد. هم اکنون در این زمینه چهار مطالعه در حال انجام هستند ولی به پایان نرسیده‌اند. به مطالعات با کیفیت بیشتری نیاز است که به مقایسه هدف‌گذاری‌های مختلف برای کنترل سطح قند خون بپردازند و هم پیامدهای کوتاه‌-مدت و هم طولانی-مدت سلامت را در زنان و کودکانشان برای راهنمایی درمان ارزیابی کنند. این مطالعات باید تجربیات زنان تحت درمان را هم بررسی کرده و هزینه‌های خدمات سلامت را نیز ارزیابی کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور بر مبنای فقط یک مطالعه (با 180 زن شرکت‌کننده) و خطر نامشخص سوگیری انجام گرفته ‌است. این کارآزمایی (که فقط در قالب یک چکیده کنفرانس گزارش شده بود)، هیچ داده‌ای پیرامون پیامدهای اولیه این مرور فراهم نمی‌کرد ولی در مورد برخی از پیامدهای ثانویه در نظر گرفته شده در این مرور داده‌هایی ارائه شده بود. شواهد موجود برای ارائه دستورالعمل‌ بالینی در مورد هدف‌گذاری مناسب برای کنترل سطح قند خون مادران مبتلا به GDM، که بتوانند حداقل عوارض جانبی این بیماری را برای سلامت مادر یا جنین کاهش دهند، کافی نیستند. توصیه‌های هدف گلیسمی از سوی سازمان‌های حرفه‌ای بین‌المللی برای کنترل سطح قند خون مادر بسیار متفاوت است و با توجه به فقدان شواهد با کیفیت بالا به اجماع متکی است.

به کارآزمایی‌های با کیفیت بالای بیشتری نیاز است، و این کارآزمایی‌ها باید در راستای رسیدن به درمان مناسب برای مادران مبتلا به GDM، هدف‌گذار‌های مختلف را برای کنترل سطح قند خون مقایسه کنند، هم پیامدهای کوتاه‌-مدت سلامت و هم پیامدهای طولانی-مدت را در مادر و جنین ارزیابی کنند، تجربیات زنان را نیز شامل شوند و هزینه‌های خدمات سلامت را نیز بررسی کنند. هم اکنون چهار مطالعه در این زمینه در حال انجام هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، هم برای مادر هم برای کودک در کوتاه‌-مدت و طولانی-مدت، عوارض مهمی دارد. GDM اینگونه تعریف می‌شود: هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) یا هر درجه از عدم تحمل گلوکز حاصل از عدم تحمل کربوهیدرات، که برای اولین بار در دوران بارداری مادر و از هفته 24 به پس ظهور کرده و پس از تولد نوزاد برطرف می‌شود. نرخ GDM که مطابق با جمعیت تحت بررسی و شروط تعیین شده متفاوت است و ممکن است تا حدود 25% نیز گزارش شود، در سراسر جهان رو به افزایش است. سن بالای مادر، چاقی، نژاد، سابقه خانوادگی GDM، سابقه قبلی ابتلا به GDM، ماکروزومی یا مرده‌زایی بدون علت مشخص، از عوامل خطر ابتلا به GDM هستند. در سطح بین‌المللی‌، هدف‌گذاری‌های متفاوتی برای درمان گلیسمی در زنان مبتلا به GDM استفاده می‌شود، که این دستورالعمل‌ها بیش از آنکه از انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا حاصل شده باشد، نتیجه هم‌اندیشی و خرد جمعی هستند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیر شدت‌های مختلف کنترل سطح قند خون در مادران باردار مبتلا به GDM، بر پیامدهای سلامت مادر و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregancy and Childbirth Group's Trials Register) (تا 31 ژانویه 2016)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (در 1 فوریه 2016) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط شرکت در این مرور بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

جمع‌آوری داده‌ها، ارزیابی کیفیت مطالعه و آنالیز نتایج بر مبنای کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام گرفتند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی را از منظر واجد شرایط بودن شرکت در این مرور ارزیابی کردند، کیفیت روش‌شناسی آنها را بررسی و داده‌ها را از یک مطالعه وارد شده استخراج کردند. به تقاضای ما از یکی از نویسنده کارآزمایی نامبرده پیرامون اطلاعات بیشتر، پاسخی داده نشد. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخاب شده، با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.

نتایج اصلی: 

یک کارآزمایی از کانادا با 180 شرکت‌کننده زن را وارد مرور کردیم، که در هفته‌های 20 تا 32 بارداری به کارآزمایی پیوسته ‌بودند و از قبل برایشان تشخیص GDM داده شده بود. داده‌های مربوط به 171 نفر از این 180 شرکت‌کننده در قالب یک چکیده مقاله کنفرانس منتشر شده بود اما هیچ گزارش جامعی از این کارآزمایی یافت نشد. خطر کلی سوگیری (bias) را در تک مطالعه وارد شده، نامشخص ارزیابی کردیم.

هیچ گزارشی از پیامدهای اولیه مرور در کارآزمایی وارد شده یافت نشد. این پیامدها در مادر شامل اختلالات هیپرتانسیون در بارداری یا ابتلا به دیابت نوع 2 متعاقب دیابت بارداری. پیامدهای اولیه در مورد کودک عبارت بودند (مورتالیتی پری‌ناتال (نوزادی و جنینی)؛ اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری؛ مرگ‌ومیر یا موربیدیتی شدید یا ناتوانی حسی‌عصبی در دوران کودکی).

این کارآزمایی، داده‌های مربوط به برخی از پیامدهای ثانویه این مرور را گزارش کرد. تفاوت واضحی در نرخ انجام زایمان سزارینبین دو گروه زنان باردار تحت کنترل سختگیرانه قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: 5.0 میلی‌مول/لیتر؛ (90 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) و قند خون یک ساعت پس از صرف غذا: 6.7 میلی‌مول/لیتر (120 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)) (28/85؛ 33%) و زنان باردار تحت کنترل آزاد قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: 5.8 میلی‌مول/لیتر (103 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) و قند خون یک ساعت پس از صرف غذا: 7.8 میلی‌مول/لیتر (140 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)) 21/86؛ 24%) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 2.18؛ یک کارآزمایی؛ 171 زن؛ کیفیت بسیار پائین). با استفاده از رویکرد GRADE، دریافتیم که کیفیت شواهد بسیار پائین مربوط به زایمان سزارین است، این سطح به دلیل گزارش ضعیف خطر سوگیری، عدم-دقت و سوگیری انتشار بود. در گروه کنترل سختگیرانه، استفاده از درمان فارماکولوژیک (در این مطالعه از انسولین استفاده شده است) (33/85؛ 39%) بیشتر از گروه کنترل آزاد (18/86؛ 21%) گزارش شد (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.03؛ یک کارآزمایی؛ 171 زن). گستردگی CIها نشان از عدم-دقت موجود دارد، از این رو داده‌های ارائه شده باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ داده‌ای مربوط به پیامد ثانویه از مادر که مرتبط با این مرور باشد، گزارش نشده است. در مورد پیامدهای شیرخواران، تفاوت روشنی بین دو گروه کنترل سختگیرانه و آزاد قند خون مادران در رابطه با ماکروزومی (وزن بیشتر از 4000 گرم در زمان تولد) (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.31 تا 5.85؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک)، اندازه کوچک بدن برای سن بارداری (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.63؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک)، وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): 92.00- گرم؛ 95% CI؛ 241.97- تا 57.97؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک) یا سن بارداری (MD: -0.30 هفته؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.13؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک) وجود نداشت. داده‌ای مربوط به عوارض جانبی گزارش نشد. پیامد ثانویه دیگری مرتبط با شیرخواران که به این مرور مربوط باشد، گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری