موضوع چیست؟
بسته به قومیت و معیارهای تشخیصی مورد استفاده، میزان ابتلا به دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GMD) تا یک چهارم زنان باردار گزارش شده است. GDM به عنوان سطح قند خون بالا (هیپرگلیسمی) در دوران بارداری تعریف می‌شود و با افزایش خطر ابتلا به فشار خون بالا (hypertension) و وجود پروتئین در ادرار در دوران بارداری (پره‌اکلامپسی) مرتبط است. این زنان بیشتر در معرض زایمان سزارین و افسردگی پس از زایمان و ابتلا به دیابت نوع 2 و بیماری قلبی‌عروقی در مراحل بعدی زندگی قرار دارند. سطوح بالای قند خون که با GDM مرتبط است اغلب به محض تولد نوزاد به حالت عادی باز می‌گردد، اما زنان مبتلا به GDM در معرض خطر ابتلای مجدد به GDM در بارداری‌های بعدی هستند. در نوزادان مادران مبتلا به GDM، خطر تولد نوزاد با وزن بیشتر از 4000 گرم، افزایش خطر ترومای زایمانی به دلیل اندازه بزرگ بدن نوزاد، و خطر بروز اختلالات تنفسی نوزاد پس از تولد افزایش می‌یابد. این نوزادان همچنین در معرض خطر ابتلا به چاقی و دیابت نوع 2 در آینده هستند.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM با هدف کنترل سطح بالای قند خون مادر و کاهش خطرات GDM برای مادر و جنین درمان می‌شوند. کنترل قند خون با اندازه‌گیری غلظت قند خون کنترل می‌شود تا اطمینان حاصل شود که آنها در یک سطح یا محدوده از پیش تعریف شده حفظ می‌شوند. نتایج قند خون معمولا توسط مادر با استفاده از نیشتر انگشت برای جمع‌آوری قطره‌ای از خون او روی نوار تست، که در دستگاه کوچکی (یک گلوکومتر (glucometer)) قرار داده می‌شود، به دست می‌آید که سطح قند خون را روی نوار تست (test strip) می‌خواند. مقادیر نشان داده شده روی گلوکومتر از سطح قند خون فعلی، به زن باردار هشدار داده و برای راهنمایی درمان او استفاده می‌شود، به عنوان مثال به چند واحد انسولین قبل از صرف غذا نیاز دارد. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که چگونه به زنان باردار مبتلا به GDM تازه تشخیص داده شده توصیه کنیم که موثرترین محدوده سطح قند خون برای هدف و راهنمایی درمان چیست.
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2016 انجام شد. در 26 سپتامبر 2022 به دنبال یافتن شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) بودیم که محدوده‌های مختلف قند خون را در زنان مبتلا به GDM مقایسه کرده و تاثیر آنها را بر سلامت مادر و نوزاد ارزیابی کردند. ما نه گزارش را از سه کارآزمایی مختلف در این مرور به‌روز شده یافتیم، که در مجموع شامل چهار مطالعه می‌شود. هر کارآزمایی دو محدوده سطح قند خون را مقایسه کرد، یکی محدودتر (هدف‌های پائین‌تر سطح قند خون)، و دیگری کمتر شدید (هدف‌های بالاتر سطح قند خون)، و پیامدهای سلامت زن باردار و نوزادش را گزارش کرد.
ما دریافتیم که خطر ابتلای مادر به فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار در دوران بارداری با تبعیت از هدف پائین‌تر سطح قند خون، ممکن است افزایش یابد. ما دریافتیم که بعید است وجود تفاوت میان محدوده سطح قند خون، تاثیری بر نرخ زایمان سزارین یا القای زایمان بر جای بگذارد. کارآزمایی‌ها هیچ داده‌ای را برای پیامدهای زیر برای مادران گزارش نکردند: ابتلا به دیابت نوع 2 برای مادر در آینده، ترومای پرینه، بازگشت به وزن پیش از بارداری و افسردگی پس از زایمان.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در خطر مرگ‌ومیر برای نوزاد وجود دارد یا خیر، زیرا در مطالعات مرگ‌ومیر بسیار کمی رخ دادند. شواهد نشان می‌دهد که احتمالا هیچ تغییری در سطح قند خون نوزاد وجود ندارد و ممکن است تغییری در درصد چربی بدن نوزاد وجود نداشته باشد. کارآزمایی‌ها هیچ داده‌ای را برای دیگر پیامدهای اصلی ارائه نکردند: خطر طولانی‌مدت ابتلا به دیابت در نوزاد و خطر بروز ناتوانی در نوزاد.
تبعیت از اهداف پائین‌تر سطح قند خون احتمالا منجر به افزایش استفاده از دارو درمانی (انسولین، متفورمین یا گلیبورید) شده و به کاهش زیاد در تبعیت از درمان می‌انجامد.
محدودیت‌های شواهد
به دلیل کمبود اطلاعات در مورد نحوه طراحی و گزارش‌دهی برخی از مطالعات و به دلیل اینکه برای برخی از نتایج فقط از یک مطالعه اطلاعاتی به دست آمد، در یافته‌ها تردید وجود دارد.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
این مرور مشخص کرد که هنوز شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، در تعیین بهترین محدوده سطح قند خون برای بهبود سلامت در مادران مبتلا به GDM و کودکان آنها وجود ندارد. شواهد در حال حاضر حاکی از عدم افزایش مزیت ناشی از استفاده از اهداف پائین‌تر سطح قند خون است. دو کارآزمایی در حال انجام هستند. به انجام مطالعاتی با کیفیت بالا نیاز است که به مقایسه هدف‌گذاری‌های مختلف برای کنترل سطح قند خون بپردازند و هم پیامدهای کوتاهمدت و هم طولانی‌مدت سلامت را در زنان و کودکان‌شان، در جهت راهنمایی درمان، ارزیابی کنند. این مطالعات باید تجربیات زنان تحت درمان را هم بررسی کرده و هزینه‌های خدمات سلامت را نیز ارزیابی کنند.
این مرور بر مبنای فقط یک مطالعه (با 1731 زن شرکت‌کننده) و خطر نامشخص سوگیری انجام گرفت. کارآزمایی‌ها داده‌هایی را در مورد اغلب پیامدهای اولیه ارائه کرده و نشان دادند که کنترل شدیدتر سطح قند خون ممکن است خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا را در بارداری افزایش دهد. خطر تولد یک نوزاد بزرگ برای سن جنینی و مرگ‌ومیر پری‌ناتال ممکن است میان گروه‌ها مشابه باشد، و اهداف گلیسمی محدودتر می‌تواند منجر به کاهش احتمالی مرگ‌ومیر یا عوارض شدید نوزاد شود. با این حال، CI برای این پیامدها گسترده است، که هم سود و هم ضرر را نشان می‌دهد.
شواهد محدودی در مورد مزایای اهداف مختلف گلیسمی برای زنان مبتلا به GDM به منظور به حداقل رساندن عوارض جانبی بر سلامت مادر و نوزاد وجود دارد. توصیه‌های هدف گلیسمی از سوی سازمان‌های تخصصی بین‌المللی برای کنترل سطح قند خون مادر بسیار متفاوت است و با توجه به فقدان شواهدی با کیفیت بالا، به اجماع نظر متخصصان متکی است.
انجام کارآزمایی‌هایی بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است، و آنها باید پیامدهای کوتاهمدت و بلندمدت سلامت را برای زنان و نوزادانشان ارزیابی کنند؛ این موارد شامل تجربیات زنان؛ و ارزیابی هزینه‌های خدمات سلامت به منظور تایید یافته‌های فعلی هستند. دو کارآزمایی در حال انجام هستند.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، هم برای مادر و هم برای کودک در کوتاهمدت و طولانی‌مدت، عوارض مهمی بر جای می‌گذارد. GDM اینگونه تعریف می‌شود: هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) یا هر درجه از عدم تحمل گلوکز حاصل از عدم تحمل کربوهیدرات، که برای نخستین‌بار در دوران بارداری مادر و از هفته 24 بارداری و پس از آن ظاهر شده یا تشخیص داده می‌شود و پس از تولد نوزاد برطرف می‌شود. نرخ GDM که مطابق با جمعیت تحت بررسی و شروط تعیین‌شده متفاوت است و ممکن است تا حدود 25% نیز گزارش شود، در سراسر جهان رو به افزایش است. در سطح بین‌المللی، هدف‌گذاری‌های بسیار متفاوتی برای درمان گلیسمی در زنان مبتلا به GDM استفاده می‌شود، که این دستورالعمل‌ها بیش از آنکه از انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا حاصل شده باشد، نتیجه هم‌اندیشی و خرد جمعی هستند.
ارزیابی تاثیر شدت‌های مختلف کنترل سطح قند خون در مادران باردار مبتلا به GDM، بر پیامدهای سلامت مادر و نوزاد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) (26 سپتامبر 2022)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را وارد کردیم. در صورتی که زنان حاضر در کارآزمایی‌ها در طول بارداری مبتلا به GDM تشخیص داده شده و کارآزمایی، اهداف شدیدتر و کمتر شدید گلیسمی را در طول مدیریت مقایسه می‌کرد، واجد شرایط ورود بودند. ما اهداف سختگیرانه‌تر گلیسمی را به عنوان غلظت‌های گلیسمی عددی پائین‌تر، و اهداف گلیسمی کمتر شدید را به عنوان غلظت‌های عددی گلیسمی بالاتر تعریف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای جمع‌آوری داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و آنالیز نتایج استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی را از منظر واجد شرایط بودن شرکت در این مرور ارزیابی کردند، کیفیت روش‌شناسی آنها را بررسی و داده‌ها را از یک مطالعه واردشده استخراج کردند. قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخاب شده، با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شدند. پیامدهای اولیه مادر شامل اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری و متعاقب آن، ابتلا به دیابت نوع 2 بود. پیامدهای اولیه نوزاد عبارت بودند از مورتالیتی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال، بزرگ برای سن جنینی (large-for-gestational-age)، ترکیبی از مورتالیتی یا عوارض جدی، و ناتوانی حسی‌عصبی (neurosensory disability).
این مطالعه به‌روزرسانی مرور قبلی بود که در سال 2016 انجام شد. ما چهار RCT را وارد کردیم (1731 زن) که کنترل سختگیرانه‌تر سطح قند خون را با کنترل کمتر شدید قند خون در زنان مبتلا به GDM مقایسه کردند. سه مطالعه RCTهای موازی بودند، و یک مطالعه، RCT خوشه‌ای (cluster) پلکانی (stepped-wedged). این کارآزمایی‌ها در کانادا، نیوزلند، روسیه، و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. خطر کلی سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم. دو کارآزمایی فقط به صورت چکیده منتشر شدند. اهداف سختگیرانه گلیسمی مورد استفاده در کارآزمایی‌ها میان ≤ 5.0 و 5.1 میلی‌مول/لیتر برای گلوکز پلاسما ناشتا و ≤ 6.7 و 7.4 میلی‌مول/لیتر پس از غذا بود. اهداف کمتر شدید برای کنترل قند خون در کارآزمایی‌ها بین < 5.3 و 5.8 میلی‌مول/لیتر برای گلوکز پلاسما ناشتا و < 7.8 و 8.0 میلی‌مول/لیتر پس از صرف غذا بود.
برای پیامدهای مادر، شواهد حاکی از افزایش احتمالی اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری با کنترل شدیدتر سطح قند خون در مقایسه با کنترل قند خون کمتر شدید است (خطر نسبی (RR): 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.69، 2 کارآزمایی، 1491 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال؛ 95% CI با طیف گسترده‌ای از تاثیرات ناشی از مداخله که هم مزیت و هم آسیب را در بر می‌گیرد، سازگار است. کنترل شدیدتر سطح قند خون در مقایسه با کنترل کمتر شدید آن احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ انجام سزارین (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.17، 3 مطالعه، 1662 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا نرخ القای زایمان (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.18، 1 مطالعه، 1096 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. هیچ داده‌ای برای پیامدهای بعدی ابتلا به دیابت نوع 2، ترومای پرینه، بازگشت به وزن پیش از بارداری و افسردگی پس از زایمان گزارش نشد.
برای پیامدهای نوزاد، تعیین اینکه تفاوتی در مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: قابل تخمین نیست، 2 مطالعه، 1499 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشت یا خیر، مشکل بود، و احتمالا هیچ تفاوتی در وضعیت بزرگ برای سن جنینی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.29، 3 مطالعه، 1556 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت. شواهد حاکی از کاهش احتمالی ترکیب مرگ‌ومیر یا عوارض جدی با کنترل شدیدتر سطح قند خون است (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.29، 3 کارآزمایی، 1559 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، 95% CI با طیف گسترده‌ای از تاثیرات ناشی از مداخله که هم مزیت و هم آسیب را در بر می‌گیرد، سازگار است. احتمالا تفاوت کمی میان گروه‌ها در بروز هیپوگلیسمی نوزاد وجود دارد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.18؛ 3 مطالعه، 1556 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). کنترل شدیدتر سطح قند خون در مقایسه با گروه کنترل کمتر شدید ممکن است باعث کاهش چاقی (adiposity) در نوزادان زنان مبتلا به GDM نشود (تفاوت میانگین (MD): 0.62-%؛ 95% CI؛ 3.23- تا 1.99، 1 مطالعه، 60 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما CI گسترده حاکی از وجود عدم قطعیت قابل توجه در این زمینه است. ما هیچ داده‌ای را برای پیامدهای طولانی‌مدت دیابت یا ناتوانی حسی‌عصبی پیدا نکردیم.
زنانی که تحت کنترل شدیدتر سطح قند خون قرار گرفتند، افزایش استفاده از درمان دارویی را در مقایسه با زنانی که به کنترل کمتر شدید قند خون اختصاص یافتند، گزارش کردند (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.59، 4 کارآزمایی، 1718 زن). کنترل شدیدتر سطح قند خون باعث کاهش پایبندی به درمان در مقایسه با کنترل کمتر شدید قند خون شد (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.51، 1 کارآزمایی، 395 زن).
قطعیت کلی شواهد ارزیابی‌شده با استفاده از GRADE از پائین تا متوسط متغیر بود، که عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.