پیشینه
کارکنان مراقبتهای سلامت که بیماران مبتلا به عفونت‌ها را مانند کروناویروس (COVID-19) درمان می‌کنند، خود در معرض خطر ابتلا به عفونت هستند. کارکنان مراقبتهای سلامت از تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) برای حفاظت خود در برابر قطرات موجود در سرفه، عطسه یا دیگر مایعات بدن بیماران عفونی و سطوح آلوده شده که ممکن است آنها را عفونی کنند، استفاده می‌کنند. PPE ممکن است شامل اپرون‌ها یا پیش‌بندها (aprons)، گان‌ها (gowns) یا رولباسی‌ها (لباس یک تکه یا سرهمی)، دستکش‌ها، ماسک‌ها و تجهیزات تنفسی (رسپیراتورها (respirators))، و عینک‌ها باشند. PPEها باید به درستی پوشیده شوند؛ ممکن است برای پوشیدن راحت نباشند، و کارکنان مراقبتهای سلامت ممکن است هنگام درآوردن آنها، خود را آلوده کنند. برخی از PPEها تغییر پیدا کرده و با شرایط فرد استفاده کننده مطابقت پیدا کرده‌اند، به عنوان مثال، با اضافه کردن نوارها یا زبانه‌هایی برای گرفتن آنها تا راحت‌تر درآورده شوند. راهنماهایی در مورد روش صحیح پوشیدن و درآوردن PPE از سوی سازمان‌هایی مانند مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) در ایالات متحده آمریکا در دسترس قرار دارند.
این بهروزرسانی 2020 از یک مطالعه مروری است که اولین‌بار در سال 2016 منتشر و پیش از این در سال 2019 بهروزرسانی شد.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می خواستیم بدانیم که:
چه نوعی از PPE یا ترکیبی از PPE بهترین حفاظت را برای کارکنان مراقبتهای سلامت فراهم می‌کنند؛
آیا تغییر PPE برای درآوردن آسان‌تر آنها، موثر است؛
آیا پیروی از راهنمایی‌ها در مورد درآوردن PPE منجر به کاهش آلودگی می‌شود؛
آیا آموزش به کاهش آلودگی می‌انجامد.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 24 مطالعه مرتبط را با 2278 شرکت‌کننده پیدا کردیم که به ارزیابی انواع PPE ،PPE تغییر یافته، روش‌هایی برای پوشیدن و درآوردن PPE، و انواع آموزش پرداختند. هجده مورد از این مطالعات کارکنان مراقبتهای سلامت را که درگیر درمان بیماران آلوده بودند، ارزیابی نکردند، اما تاثیر قرار گرفتن را در معرض عفونت با استفاده از نشانگرهای فلورسنت یا ویروس‌ها یا باکتری‌های بی‌ضرر شبیه‌سازی کردند. بسیاری از مطالعات کوچک بودند، و فقط یک یا دو مطالعه به هر یک از سوالات ما پرداختند.
انواع PPE
پوشش بیشتر بدن منجر به حفاظت بهتر می‌شود. با این حال، با توجه به اینکه پوشیدن و درآوردن PPE در این مدل، اغلب با افزایش مشکلاتی همراه است، و PPE راحتی کمی برای کاربر دارد، ممکن است منجر به آلودگی بیشتری شود. رولباسی‌ها سخت‌ترین نوع PPE برای درآوردن هستند، اما ممکن است بهترین حفاظت را ارائه دهند، به دنبال آنها گان‌های بلند، گان‌ها و اپرون‌ها قرار دارند. پوشیدن رسپیراتورها همراه با رولباسی‌ها محافظت بهتری را نسبت به پوشیدن ماسک با گان ایجاد می‌کنند، اما پوشیدن آنها سخت‌تر است. انواع قابل‌تنفس‌تر PPE ممکن است به سطوح مشابه آلودگی منجر شوند، اما برای کاربر راحت‌تر هستند. با وجود PPE ارتقا یافته، آلودگی در نیمی از مطالعات شایع بود.
PPE تغییر یافته
گان‌هایی که دستکش‌ها به کاف آنها متصل است، به طوری که دستکش‌ها و گان با هم درآورده می‌شوند و ناحیه مچ دست را می‌پوشانند، و گان‌هایی که تغییر پیدا کرده‌اند تا در ناحیه گردن محکم قرار گیرند، ممکن است آلودگی را کاهش دهند. همچنین، اضافه کردن نوارهایی به دستکش‌ها و ماسک‌های صورت ممکن است به آلودگی کمتری منجر شوند. با این حال، یک مطالعه خطاهای کمتری را در پوشیدن یا درآوردن گان‌های تغییر یافته پیدا نکرد.
راهنمایی در مورد استفاده از PPE
تبعیت از راهنمای CDC برای درآوردن اپرون یا گان، یا هر دستورالعملی برای درآوردن PPE در مقایسه با ترجیحات خود فرد، ممکن است خود-آلودگی را کاهش دهد. درآوردن گان و دستکش‌ها در یک مرحله، استفاده از دو جفت دستکش، و تمیز کردن دستکش‌ها با ماده سفید کننده یا ضدعفونی کننده (به غیر از الکل) نیز ممکن است به کاهش آلودگی کمک کنند.
آموزش کاربر
آموزش چهره-به-چهره، شبیه‌سازی کامپیوتری و آموزش‌های ویدئویی منجر به اشتباهات کمتری در درآوردن PPE نسبت به آموزش ارائه شده به صورت فقط نوشتاری یا یک سخنرانی مرسوم شد.
قطعیت شواهد
قطعیت (اعتماد) ما به شواهد محدود است زیرا مطالعات عفونت را شبیه‌سازی کردند (به عنوان مثال آن واقعی نبود) و تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند.
ما هنوز چه چیزی را باید دریابیم؟
هیچ مطالعه‌ای، عینک‌ها یا سپرهای (shield) حفاظتی صورت را بررسی نکردند. ما در مورد بهترین راه درآوردن PPE پس از استفاده از آن و بهترین نوع آموزش در درازمدت مطمئن نیستیم.
بیمارستان‌ها نیاز به سازماندهی مطالعات بیشتری دارند، و محققان باید در مورد بهترین راه شبیه‌سازی مواجهه با یک ویروس به توافق برسند.
در آینده، مطالعات شبیه‌سازی شده باید هر کدام حداقل 60 شرکت‌کننده داشته باشند، و برای ارزیابی بهترین نوع و ترکیب PPE برای ایجاد حداکثر محافظت، از مواجهه با یک ویروس بی‌ضرر استفاده کنند.
اگر بیمارستان‌ها بتوانند نوع PPE استفاده شده را توسط کارکنان خود ثبت و رکورد کنند، برای فراهم آوردن فوری اطلاعاتی که مورد نیاز زندگی واقعی هستند، کمک کننده خواهند بود.
تاریخ جست‌وجو
این مرور شامل تمام شواهد منتشر شده تا 20 مارچ 2020 است.
ما شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین یافتیم که پوشش بخش‌های بیشتری از بدن منجر به حفاظت بهتری می‌شود، اما معمولا منجر به سختی بیشتر در پوشیدن و درآوردن آن و راحتی کمتر کاربر می‌شود. انواع قابل‌تنفس‌تر PPE ممکن است به میزان مشابه آلودگی منجر شوند، اما رضایت بیشتر کاربر را به همراه دارند. تغییرات در طراحی PPE، مانند نصب نوارهایی برای گرفتن تجهیزات، ممکن است خطر آلودگی را کاهش دهند. برای روش‌های پوشیدن و درآوردن لباس، تبعیت از راهنمایی‌های CDC برای درآوردن تجهیزات، درآوردن یک مرحله‌ای گان و دستکش، پوشیدن دو جفت دستکش، دستورالعمل‌های گفتاری در طول درآوردن تجهیزات، و استفاده از ضدعفونی کننده دستکش ممکن است آلودگی را کاهش و انطباق را افزایش دهند. آموزش چهره-به-چهره در استفاده از PPE ممکن است خطاها را بیشتر از آموزش مبتنی بر پوشه کاهش دهد.
ما هنوز هم نیاز به RCTهای آموزشی با پیگیری طولانی‌مدت داریم. برای پیدا کردن اینکه کدام ترکیب PPE و کدام روش درآوردن تجهیزات، بهترین محافظت را ایجاد می‌کنند، نیاز به مطالعات شبیه‌سازی شده با شرکت‌کنندگان بیشتری داریم. اجماع‌نظر در مورد شبیه‌سازی مواجهه و ارزیابی پیامد، مورد نیاز فوری است. ما همچنین نیاز به شواهد بیشتری از زندگی واقعی داریم. بنابراین، HCWهایی که در معرض بیماری‌های بسیار عفونی قرار دارند، باید استفاده از PPE را ثبت کنند و به صورت آینده‌نگر برای خطر عفونت آنها در این زمینه پیگیری شوند.
در اپیدمی‌های بیماری‌های بسیار عفونی، مانند بیماری ویروس ابولا (EVD)، سندرم حاد تنفسی شدید (SARS)، یا کروناویروس (COVID-19)، کارکنان مراقبتهای سلامت (healthcare workers; HCW) به دلیل تماس با مایعات آلوده بدن بیماران، در معرض خطر بالاتری از ابتلا به عفونت، نسبت به جمعیت عمومی، قرار دارند. استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (personal protective equipment; PPE) با پوشاندن قسمت‌های در معرض بدن، می‌تواند خطر ابتلا را کاهش دهد. مشخص نیست که کدام نوع PPE محافظت بهتری ایجاد می‌کند، بهترین راه برای پوشیدن PPE یا کنار گذاشتن (درآوردن) PPE کدام است، و اینکه چگونه HCW را آموزش دهیم تا از PPE مطابق با دستورالعمل‌ها استفاده کنند.
ارزیابی اینکه کدام نوع PPE که تمام بدن را می‌پوشاند (full-body)، و کدام روش پوشیدن یا درآوردن PPE، کمترین خطر آلودگی یا عفونت را برای HCW به همراه دارند، و اینکه کدام روش‌های آموزشی، انطباق را با پروتکل‌های PPE افزایش می‌دهند.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و CINAHL را در 20 مارچ 2020 جست‌وجو کردیم.
ما تمام مطالعات کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات PPE پوشاننده تمام بدن را که توسط HCWهایی استفاده شدند که در معرض بیماری‌های بسیار عفونی قرار داشتند، بر خطر ابتلا به عفونت، آلودگی، یا عدم انطباق با پروتکل‌ها بررسی کردند. ما همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که تاثیر روش‌های مختلف پوشیدن یا درآوردن PPE، و تاثیرات آموزش را در استفاده از PPE بر همان پیامدها مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم از هم مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردند. در جایی که مناسب بود، متاآنالیزهای اثرات تصادفی را انجام دادیم.
نسخه‌های قبلی این مرور در 2016 و 2019 منتشر شدند. در این بهروزرسانی، ما 24 مطالعه را با 2278 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این تعداد 14 مورد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT)، یک مورد شبه-RCT و 9 مورد طراحی غیرتصادفی‌سازی شده داشت.
هشت مطالعه به مقایسه انواع PPE پرداختند. شش مطالعه PPE مطابقت داده شده را ارزیابی کردند. هشت مطالعه، فرآیندهای پوشیدن و درآوردن لباس و سه مطالعه انواع مختلف آموزش را ارزیابی کردند. 18 مطالعه از مواجهه شبیه‌سازی شده با نشانگرهای فلورسنت یا میکروب‌های بی‌ضرر استفاده کردند. در مطالعات شبیه‌سازی شده، میانه عددی نرخ آلودگی برای گروه مداخله 25 درصد و 67 درصد برای گروه کنترل بود.
شواهد برای همه پیامدها قطعیت بسیار پائینی داشتند مگر اینکه خلاف آن بیان شد، زیرا بر اساس یک یا دو مطالعه بنا شده بودند، شواهد در مطالعات شبیه‌سازی شده غیرمستقیم بودند و خطر سوگیری وجود داشت.
انواع PPE
استفاده از یک رسپیراتور قوی تصفیه کننده هوا همراه با رولباسی ممکن است محافظت بهتری در برابر خطر آلودگی نسبت به یک ماسک N95 و گان، ایجاد کند (خطر نسبی (RR): 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.43) اما پوشیدن آنها دشوارتر بود (عدم انطباق: RR: 7.5؛ 95% CI؛ 1.81 تا 31.1). در یک RCT (59 شركت‌كننده)، درآوردن رولباسی‌های سرتاسری دشوارتر از درآوردن گان‌های ایزولاسیون بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). گان‌ها نسبت به اپرون‌ها، ممکن است محافظت بهتری را در برابر آلودگی فراهم کنند (پچ‌های کوچک: تفاوت میانگین (MD): 10.28-؛ 95% CI؛ 14.77- تا 5.79-). PPEهایی که از مواد قابل تنفس‌تری ساخته شده باشد، ممکن است نسبت به مواد ضدآب بیشتر منجر به ایجاد تعداد مشابهی از نقطه‌ها روی تنه شوند (MD: 1.60؛ 95% CI؛ 0.15- تا 3.35) اما ممکن است رضایت بیشتر کاربران را در پی داشته باشد (MD: -0.46؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.08-؛ مقیاس 1 تا 5). براساس نتایج سه مطالعه که مجموعه‌های PPE پوشاننده تمام بدن را که اخیرا وارد بازار شده‌اند، بررسی کردند، ممکن است تفاوتی در آلودگی وجود نداشته باشد.
PPE تغییر یافته در مقابل PPE استاندارد
ایجاد تغییرات زیر در طراحی PPE در مقایسه با PPE استاندارد ممکن است منجر به آلودگی کمتری شود: ترکیب گان و دستکش محکم و آب‌بندی شده (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.78)، یک گان که محکم در اطراف گردن، مچ دست و دست‌ها بسته شود (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.55)، پوشش بهتر محل اتصال گان-مچ دست (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.78، شواهد با قطعیت پائین)، اضافه کردن نوارهایی برای گرفتن به منظور تسهیل در درآوردن ماسک‌ها (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.80)، یا دستکش‌ها (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.31).
پوشیدن و درآوردن
عمل به توصیه‌های مراکز کنترل و پیشگیری بیماری (CDC) برای درآوردن لباس ممکن است منجر به آلودگی کمتری در مقایسه با عمل نکردن به این توصیه‌ها شود (پچ‌های کوچک: MD: -5.44؛ 95% CI؛ 7.43- تا 3.45-). درآوردن یک مرحله‌ای دستکش‌ها و گان نسبت به درآوردن جداگانه آنها، ممکن است منجر به آلودگی کمتر باکتریایی شود (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.77) اما آلودگی فلورسنت را کمتر نمی‌کند (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.28). استفاده از دو جفت دستکش در مقایسه با یک جفت دستکش، ممکن است به آلودگی کمتر ویروسی یا باکتریایی بی‌انجامد (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.66) اما منجر به آلودگی کمتر فلورسنت نمی‌شود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.28). آموزش گفتاری اضافی، ممکن است منجر به خطاهای کمتر در درآوردن لباس (MD: -0.9؛ 95% CI؛ 1.4- تا 0.4-) و نقاط آلوده کمتر (MD: -5؛ 95% CI؛ 8.08- تا 1.92-) شود. ضدعفونی کردن اضافی دستکش قبل از درآوردن آن با آمونیوم چهار ظرفیتی یا سفید کننده ممکن است آلودگی را کاهش دهد، اما به هم مالیدن دست‌ها با مایع الکلی چنین تاثیری ندارد.
آموزش
استفاده از شبیه‌سازی کامپیوتری اضافی، ممکن است منجر به کاهش خطاها در درآوردن لباس شود (MD: -1.2؛ 95% CI؛ 1.6- تا 0.7-). یک سخنرانی ویدئویی در مورد پوشیدن PPE، ممکن است منجر به کسب نمرات بهتر مهارت‌ها، نسبت به یک سخنرانی مرسوم شود (MD: 30.70؛ 95% CI؛ 20.14 تا 41.26). دستورالعمل‌های چهره-به-چهره ممکن است عدم تبعیت را از راهنماهای درآوردن لباس، بیشتر از ارائه آموزش فقط به صورت پوشه‌ها یا فیلم‌ها، کاهش دهد (نسبت شانس: 0.45؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.98).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.