حرف آخر
شواهد خوبی برای حمایت یا رد این توصیه که فنتانیل می‌تواند درد نوروپاتیک را کاهش دهد، وجود نداشت.
پیشینه
درد نوروپاتیک دردی است که در نتیجه آسیب به سیستم عصبی ایجاد می‌شود. این درد با دردی که توسط یک عصب سالم از یک بافت صدمه دیده هدایت می‌شود، متفاوت است (مثلا در اثر افتادن یا بریدگی یا یک زانوی آرتریتی). و اغلب توسط داروهای مختلفی که برای درد ناشی از آسیب به کار می‌رود، درمان می‌شود که ما آنها را به عنوان داروهای مسکّن می‌شناسیم. انواع مختلفی از درد نوروپاتیک وجود دارند که علل متفاوتی هم دارند. برخی داروهایی که به عنوان ضد-افسردگی یا ضد-صرع تلقی می‌شوند، در برخی افرادی که درد نوروپاتیک دارند مفید واقع می‌شوند. برخی اوقات داروهای مسکّن اوپیوئیدی برای درمان درد نوروپاتیک به کار می‌روند.
داروهای مسکّن اوپیوئیدی داروهایی مثل مورفین هستند. مورفین از گیاه به دست می‌آید اما بسیاری از اوپیوئیدها به جای گیاه به صورت مصنوعی به دست می‌آیند. فنتانیل (fentanyl) یکی از این اوپیوئیدهای صناعی است. این ماده در بسیاری از کشورها در دسترس است و به عنوان داروی مسکّن برای درمان درد مزمن به کار می‌رود و به صورت پچ‌های پوستی چسبنده، به پوست چسبانده می‌شود تا دارو جذب شود.
ویژگی‌های مطالعه
در ژانویه 2016، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی که از فنتانیل به عنوان ضد-درد در درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده کرده بودند، جست‌وجو کردیم. یک مطالعه کوچک را یافتیم که چنین کرده بود و برای ورود به مرور مناسب بود. مطالعه طراحی پیچیده‌ای داشت. شرکت‌کنندگان مطالعه در ابتدا به مدت یک ماه فنتانیل دریافت کرده بودند (پچ‌های یک روزه پوستی). افرادی که به درمان جواب دادند (یعنی به طور معناداری کاهش درد داشتند) به طور تصادفی به مدت 12 هفته به دو گروه فنتانیل یا دارونما (placebo) اختصاص داده شدند. شرکت‌کنندگان یکی از سه نوع مختلف درد نوروپاتیک را داشتند و پیش از این هرگز از اوپیوئید استفاده نکرده بودند. فقط 163 نفر در 12 هفته مقایسه با دارونما حضور داشتند.
نتایج کلیدی
این مطالعه نشان داد بیشتر افرادی که فنتانیل مصرف کردند، نسبت به گروهی که دارونما مصرف کردند، از درد رهایی پیدا کردند. حدودا 1 نفر از 7 شرکت‌کننده مصرف فنتانیل را به خاطر عوارض جانبی متوقف کرد و 1 نفر از 5 نفر به سطح خوبی از کاهش درد در قسمت اول مطالعه نرسید. تقریبا نیمی از افرادی که به قسمت دوم مطالعه رسیدند نیز مصرف را متوقف کردند. بیشترین عوارض جانبی، یبوست، تهوع (احساس بیماری)، خواب‌آلودگی (احساس نیاز به خواب) و سرگیجه بود. اینها عوارض جانبی معمولی هستند که با اوپیوئیدهایی مثل فنتانیل رخ می‌دهند. اطلاعات بسیار کمی وجود دارد که از یک مطالعه واحد کوچک به دست آمده و به ما هیچ شواهد قانع کننده‌ای برای حمایت یا رد مزیت فنتانیل نسبت به دارونما در درمان درد ارائه نمی‌دهد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد را بسیار پائین برآورد کردیم چون فقط یک مطالعه با شرکت‌کنندگان کم و رویدادهای ناچیز و طراحی غیر-معمول وجود داشت. شواهد با کیفیت بسیار پائین بدان معناست که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
شواهد کافی برای حمایت یا رد این توصیه که فنتانیل می‌تواند درد نوروپاتیک را کاهش دهد، وجود نداشت.
داروهای مخدر (اپیوئید) مثل فنتانیل (fentanyl) به طور معمول برای درمان درد نوروپاتیک به کار می‌روند و به نظر برخی متخصصان موثر واقع می‌شوند. بیشتر مرورها به بررسی تمامی اوپیوئیدها با هم پرداخته‌اند. این مرور به طور خاص شواهد را برای فنتانیل با هر دوزی و با هر مدیریتی گردآوری کرده است. اوپیوئیدهای دیگر در مرورهای جداگانه بررسی خواهند شد.
هدف این مرور، بررسی اثربخشی فنتانیل برای درمان درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان و حوادث جانبی‌ای است که در اثر استفاده از آ‌ن در کارآزمایی‌های بالینی ایجاد می‌شود.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ و Embase، را از آغاز تا جون 2016، هم‌چنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده و دو پایگاه ثبت مطالعه آنلاین را جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور که حداقل دو هفته یا بیشتر به طول انجامیده و فنتانیل (با هر دوز و با هر مدیریت و با هر فرمولی) را با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگری در درد نوروپاتیک مزمن مقایسه کرده بودند، را وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجوی مطالعات پرداختند و داده‌های مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی را استخراج و مطالعات را از نظر کیفیت و پتانسیل سوگیری (bias) ارزیابی کردند. هیچ گونه تجزیهوتحلیل تجمعی را انجام ندادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
فقط یک مطالعه، معیارهای ورود ما را داشت. شرکت‌کنندگان مردان و زنانی بودند (با میانگین سنی 67 سال) که به نورالژی پس از هرپس، سندرم درد پیچیده یا درد مزمن پس از جراحی مبتلا بودند. آنها از آنالژزیک‌های غیر-اوپیوئیدی نتیجه کافی نگرفته و قبلا هرگز از اوپیوئیدها برای درد نوروپاتیک خود استفاده نکرده بودند. این مطالعه از یک طرح انصراف تصادفی‌سازی شده ثبت‌نام شده غنی شده استفاده کرده است. این مطالعه به اندازه کافی کور شده بود اما از نظر معیارهای دیگر دارای خطر نامشخص سوگیری بود.
فنتانیل ترانس‌درمال (پچ پوستی یک روزه فنتانیل) بیش از 10 تا 29 روز برای رسیدن به بیشترین تحمل و دوز موثر عیارسنجی شد (12.5 تا 50 میکروگرم/ساعت). شرکت‌کنندگانی که به سطح مشخص خوبی از تسکین درد با دوز ثابت فنتانیل، بدون استفاده بیش از حد از داروی نجات یا حوادث جانبی غیر-قابل تحمل رسیدند («پاسخ‌دهندگان»)، برای ادامه فنتانیل یا تغییر درمان به دارونما برای مدت 12 هفته، تحت شرایط دوسو-کور تصادفی‌سازی شدند. پیامدهای اولیه برای طراحی این مطالعه مناسب نبود، اما معیارها و اندازه‌گیری‌های گزارش شده حاکی از اندیکاسیون اثربخشی فنتانیل در این بیماری است.
در مرحله تیتراسیون، 1 نفر از هر 3 شرکت‌کننده مطالعه را به علت حوادث جانبی یا ناکافی بودن تسکین درد، ترک کرد و تقریبا 90% دچار حوادث جانبی شدند. از 258 شرکت‌کننده که تحت تیتراژ برچسب-باز قرار داشتند، 163 نفر «پاسخ دهنده» بودند و وارد فاز خروج تصادفی‌سازی شدند. تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را، بدون افزایش درد، به پایان رساندند، (و به همین دلیل درمان را ادامه دادند) بیش از 15 از 100؛ 47 نفر از 84 نفر (56%) در گروه فنتانیل و 28 از 79 نفر (35%) در گروه دارونما بود. اینکه فقط 63% به اندازه کافی به ورود به فاز خروج تصادفی‌سازی شده پاسخ دادند، نشان می‌دهد که فقط حداکثر 35% از شرکت‌کنندگان وارد شده به مطالعه تسکین درد مفید و تحمل‌پذیری فنتانیل ترانس‌درمال را در مقایسه با 22% در گروه دارونما داشتند. تقریبا 60% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده فنتانیل از درمان در انتهای مطالعه، احساس «رضایت» یا «رضایت زیاد» کردند، در مقایسه با 40% از شرکت‌کنندگان گروه دارونما. این پیامد به پیامد اولیه ما که مزیت متوسط با استفاده از مقیاس درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change scale) بود، نزدیک است اما در گروهی که پاسخ دهندگان بودند و روش تجزیهوتحلیل شفاف نبود. بیشترین حوادث جانبی که گزارش شد، یبوست، تهوع، خواب‌آلودگی و سرگیجه بود.
هیچ اطلاعاتی در مورد انواع دیگر درد نوروپاتیک، مسیرهای دیگر تجویز یا مقایسه با دیگر درمان‌ها در دسترس نیست.
سطح کیفیت شواهد را به بسیار پائین کاهش دادیم چون فقط یک مطالعه با تعداد کم شرکت‌کننده داشتیم و اطلاعاتی درباره چگونگی تجزیهوتحلیل داده‌های افرادی که مطالعه را ترک کرده بودند، در اختیار نداشتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.