زخم فشاری چیست و چه کسانی در معرض خطر آن هستند؟
زخمهای فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخم دکوبیتوس و صدمات فشاری نیز شناخته شده‌اند، زخم‌هایی هستند که پوست و اغلب بافت زیر آن را درگیر می‌کنند. زخمهای فشاری می‌تواند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهند. افراد در معرض خطر ابتلا به زخمهای فشاری شامل افراد مبتلا به آسیب نخاعی، افراد بی‌حرکت یا با تحرک محدود، مانند افراد مسن و افراد بیمار هستند.
چرا از آنتی‌سپتیک‌ها و آنتیبیوتیکها برای درمان زخمهای فشاری استفاده می‌شود؟
زمانی که زخمهای فشاری عفونی می‌شوند، آنتیبیوتیکها یا آنتی‌سپتیک‌ها برای از بین بردن یا کاهش سرعت رشد میکروارگانیسم‌های مسبب عفونت استفاده شده و ممکن است از بدتر شدن یا گسترش عفونت پیشگیری کنند. این کار همچنین ممکن است به التیام زخم کمک کند. زخمهای غیر-عفونی معمولا مجموعه‌ای را از میکروارگانیسم‌های درون خود دارند. تصور می‌شود که اگر این مجموعه توسط عوامل آنتی‌میکروبیال کاهش یابد ممکن است زخم را بهتر التیام دهد. با این حال، رابطه بین عفونت و مجموعه میکروارگانیسم در زخم‌ها و بهبود زخم چندان روشن نیست.
آنچه ما یافتیم
در اکتبر 2015 بسیاری از مطالعاتی را که می‌توانستیم پیدا کنیم، جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بوده و استفاده از یک آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌سپتیک را با درمان‌های دیگر برای درمان زخمهای فشاری مقایسه کردند. تعداد 12 کارآزمایی را شامل مجموع 576 شرکت‌کننده یافتیم. اکثر شرکت‌کنندگان در مطالعه، افراد مسن در بیمارستان‌ها بودند. بیشتر زخم‌ها در آغاز کارآزمایی‌ها عفونی نبودند. درمان‌های متفاوتی ارزیابی شدند، از جمله پوویدون آیوداین (povidone iodine)، کادکسومر آیوداین (cadexomer iodine)، بنفشه جنتیان (gentian violet)، لیزوزیم (lysozyme)، پانسمان نقره، عسل، رزین کاج (pine resin)، پلی‌هگزانید (polyhexanide)، سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine)، و ترکیبی از نیتروفورازون (nitrofurazone) و اتوکسی-دی‌آمینوآکریدین (ethoxy-diaminoacridine). سولفادیازین نقره و نیتروفورازون، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی هستند در حالی که درمان‌های دیگر، آنتی‌سپتیک هستند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (که در سراسر بدن عمل می‌کنند) را بررسی نکردند. درمان‌ها با یکدیگر یا با درمان‌هایی بدون ویژگی‌های آنتی‌میکروبیال مقایسه شدند. بیشتر شواهد درباره بهبود زخم حاصل از کارآزمایی‌هایی بودند که آنتی‌سپتیک‌ها را با درمان‌های بدون ویژگی‌های آنتی‌میکروبیال مقایسه کردند.
هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری درباره مزایای استفاده از یک درمان آنتی‌میکروبیال خاص برای زخمهای فشاری وجود نداشت. با این حال، شواهد محدودی به دست آمد که زخمهای بیشتری با برخی از پانسمان‌های جایگزین بدون خواص آنتی‌میکروبیال در مقایسه با پوویدون آیوداین التیام می‌یابند. تمام مطالعات تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، و در برخی موارد این تعداد بسیار اندک بودند. بسیاری از مطالعات اطلاعات مهمی را در مورد اینکه چگونه انجام شدند، گزارش نکردند و بنابراین مشکل بتوان گفت که نتایج ارائه شده احتمالا درست باشند. انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بهتر، برای تعیین اثرات درمان‌های آنتی‌میکروبیال بر زخمهای فشاری مورد نیاز است.
اثرات نسبی درمان‌های آنتی‌میکروبیال سیستمیک و موضعی روی زخمهای فشاری مشخص نیست. هر جا که تفاوت‌هایی در بهبود زخم پیدا شد، گاهی اوقات به نفع درمان مقایسه‌کننده بدون خواص آنتی‌میکروبیال بود. کارآزمایی‌ها کوچک، از نظر بالینی ناهمگون، و به طور کلی دارای مدت زمان کوتاه هستند و در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار دارند. کیفیت شواهد از محدوده متوسط تا بسیار پائین بودند؛ شواهد در تمام مقایسه‌ها در معرض برخی محدودیت‌ها قرار داشتند.
زخمهای فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخم دکوبیتوس (decubitus) و صدمات فشاری نیز شناخته می‌شوند، مناطق موضعی آسیب‌دیده روی پوست یا بافت زیرین آن، یا هر دو، هستند. طیف وسیعی از درمان‌ها با خواص آنتی‌میکروبیال، از جمله پانسمان‌های آغشته به دارو (impregnated dressings)، به‌طور گسترده‌ای در درمان زخمهای فشاری استفاده می‌شوند. به منظور تسهیل تصمیم‌گیری در خصوص استفاده از درمان‌های آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک در درمان زخمهای فشاری، انجام یک بررسی اجمالی شفاف و روزآمد مورد نیاز است. این مطالعه مروری یکی از مجموعه مرورهای کاکرین در زمینه بررسی استفاده از آنتی‌سپتیک‌ها و آنتیبیوتیکها برای انواع مختلف زخم‌ها است. همچنین بخشی را از مجموعه مطالعات مروری به منظور بررسی استفاده از انواع مختلف پانسمان و درمان‌های موضعی در درمان زخمهای فشاری تشکیل می‌دهد.
ارزیابی تاثیرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی، و آنتی‌سپتیک‌های موضعی در بهبود زخمهای فشاری عفونی و غیر-عفونی که در محیط بالینی تحت درمان قرار گرفته‌اند.
در اکتبر 2015، منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ (Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL Plus. همچنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مربوطه را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی برای زبان یا تاریخ انتشار یا شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که بزرگسالان مبتلا به زخمهای فشاری مرحله II یا بالاتر را انتخاب کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند.
تعداد 12 کارآزمایی (576 شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ 11 مورد دو بازو و یک کارآزمایی سه بازو داشت. همه کارآزمایی‌ها، عوامل موضعی را ارزیابی کردند، هیچ یک به بررسی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نپرداختند. کارآزمایی‌ها وارد شده عوامل آنتی‌میکروبیال زیر را ارزیابی کردند: پوویدون آیوداین (povidone iodine)، کادکسومر آیوداین (cadexomer iodine)، بنفشه جنتیان (gentian violet)، لیزوزیم (lysozyme)، پانسمان نقره، عسل، رزین کاج (pine resin)، پلی‌هگزانید (polyhexanide)، سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine)، و نیتروفورازون (nitrofurazone) با اتوکسی-دی‌آمینوآکریدین (ethoxy-diaminoacridine). مقایسه‌کننده‌ها شامل طیف وسیعی از دیگر پانسمان‌ها و پمادها بدون خواص آنتی‌میکروبیال و آنتی‌میکروبیال‌های جایگزین بودند. هر مقایسه فقط یک کارآزمایی داشت، تعداد شرکت‌کنندگان کم و طول دوره پیگیری کوتاه بود. کیفیت شواهد از سطح متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود.
شش کارآزمایی، پیامد اولیه بهبود زخم را گزارش کردند. همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، یک مقایسه‌کننده آنتی‌سپتیک را با غیر-آنتی‌میکروبیال مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت متوسط و پائین به دست آمد مبنی بر اینکه ممکن است تعداد زخمهای بهبود یافته در کوتاه-مدت زمانی که با پوویدون آیوداین در مقایسه با جایگزین‌های غیر-آنتی‌میکروبیال (پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز (خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.98) و هیدروژل (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.97) درمان شوند، کمتر باشند؛ و تفاوت بارزی بین پوویدون آیوداین و درمان غیر-آنتی‌میکروبیال سوم (هیدروکولوئید) وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین). مرهم رزین کاج ممکن است زخمهای فشار بیشتری را نسبت به هیدروکولوئید بهبود بخشد (RR: 2.83؛ 95% CI؛ 1.14 تا 7.05) (شواهد با کیفیت پائین). تفاوت بارزی بین کادکسومر آیوداین و مراقبت استاندارد، و بین عسل و ترکیبی از آنتی‌سپتیک و آنتی‌بیوتیک وجود ندارد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شش کارآزمایی عوارض جانبی گزارش کردند (پیامد بی‌خطری (safety) اولیه). چهار کارآزمایی عدم وقوع عوارض جانبی را گزارش کردند؛ شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی، شواهد بارزی را دال بر تفاوت بین کادکسومر آیوداین و مراقبت استاندارد نشان نداد؛ در یک کارآزمایی مشخص نشد که داده‌ها به طور مناسبی گزارش شدند یا خیر.
گزارش‌دهی محدودی درباره پیامدهای ثانویه وجود دارد. پنج کارآزمایی که تغییر در اندازه زخم را در قالب یک پیامد پیوسته گزارش کردند، شواهد بارزی را که از هرگونه درمان خاص آنتی‌سپتیک/آنتی‌میکروبیال حمایت کند، گزارش نکردند. برای مقاومت باکتریایی، یک کارآزمایی شواهدی را از ریشه‌کن شدن MRSA در شرکت‌کنندگان با زخم درمان شده به وسیله پانسمان پلی‌هگزانید در مقایسه با سوآب پلی‌هگزانید نشان داد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.13)؛ بیماران در گروه پانسمان، درد کمتری را نیز گزارش کردند (MD: -2.03؛ 95% CI؛ 2.66- تا 1.40-). شواهد بارزی از تفاوت بین مداخلات در رفع عفونت در سه مقایسه دیگر وجود نداشت. شواهد مربوط به پیامدهای ثانویه از کیفیت متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود؛ هر جا که ارزیابی با GRADE امکان‌پذیر نبود، به محدودیت‌های قابل‌توجهی برخورد کردیم که باید ارزیابی می‌شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.