پیشینه
بیماری پمپه اولین بیماری ذخیره‌سازی لیزوزوم شناخته شده است (بیماری‌های متابولیک ارثی که مشخصه آنها تشکیل غیر-طبیعی مواد مختلف سمی در سلول‌های بدن است). به علت کمبود آنزیم اسید آلفا گلوکوزیداز (acid alpha-glucosidase; GAA)، گلیکوژن (که به‌عنوان منبع انرژی توسط بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد) درون لیزوزوم (lysosome) تجمع پیدا کرده و سبب آسیب رساندن به عضله می‌شود. طیف گسترده‌ای از انواع بیماری‌های پمپه وجود دارد که نوع نوزادی آن (که در دوران کودکی آغاز می‌شود) از همه شدیدتر است. رایج‌ترین تظاهرات نوع نوزادی، ضعف عضله قلب، عضلات مورد استفاده در تنفس و عضلات اسکلتی است. زبان و کبد ممکن است بزرگ شوند. این مرور با هدف ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان جایگزینی آنزیم در کودکان مبتلا به بیماری پومپه نوزاد انجام شده است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 24 نوامبر 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای دست‌یابی به کارآزمایی‌های بالینی مربوط به درمان جایگزینی آنزیم در کودکان مبتلا به بیماری پمپه جست‌وجو کردیم. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای (که در آن افرادی که در کارآزمایی شرکت کرده‌اند برای بودن در گروه درمان یا گروه کنترل شانس برابری دارند) در رابطه با مقایسه اثربخشی و ایمنی درمان جایگزینی آنزیم با مداخلات دیگر، عدم مداخله یا دارونما (placebo) (یک داروی «ساختگی») پیدا نکردیم. یک کارآزمایی (18 کودک) پیدا کردیم که دو دوز آلگلوکوزیداز آلفای انسانی نوترکیب (یک درمان جایگزینی آنزیم) را با هم مقایسه کرده بود: 20 میلی‌گرم/کیلوگرم هر دو هفته یک‌بار (دوز پائین) و 40 میلی‌گرم/کیلوگرم هر دو هفته یک‌بار (دوز بالا). مدت درمان از 52 هفته (طول مطالعه اصلی) تا سه سال (شامل مرحله گسترش یافته مطالعه) متغیر بود و میانه طول مدت درمان (عدد وسط) 2.3 سال بود.
نتایج کلیدی
نتایج عددی بسیار محدودی در رابطه با دوزهای مختلف وجود داشت، این کارآزمایی هیچ شواهدی را به نفع دوز بالا یا دوز پائین نشان نداده بود. این بدان معنی است که که پاسخ‌های بالینی شامل عملکرد قلبی، رشد حرکتی (رشد عضلات کودک و توانایی آنها برای حرکت و دستکاری محیط اطرافشان) و نیز نسبت کودکان بدون ونتیلاسیون تهاجمی، در هر دو گروه مشابه بود (شواهد با کیفیت پائین). درمان طولانی‌مدت آلگلوکوزیداز آلفا طول عمر فرد و هم‌چنین بقای بدون ونتیلاسیون (زمانی که فرد برای تنفس نیازی به دستگاه کمکی ندارد) را به‌طور قابل ملاحظهای افزایش می‌دهد و کاردیومیوپاتی (cardiomyopathy) (بیماری قلبی) را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت پائین). در رابطه با تعداد کودکانی که دچار یک یا چند رویداد مربوط به اینفیوژن شدند، تفاوت معنی‌داری بین دوزهای مختلف وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین)، اگر چه، قابل ذکر است که در 52 هفته، پنج کودک در گروه دوز پائین در مجموع 41 مورد حادثه خفیف یا متوسط مربوط به اینفیوژن (که هیچ یک از آنها شدید نبوده است) و شش کودک در گروه با دوز بالا درمجموع 123 واقعه مربوط به اینفیوژن را تجربه کردند. در پایان مرحله گسترش یافته، پنج کودک در گروه دوز پائین در مجموع 47 رویداد مرتبط با اینفیوژن و شش کودک در گروه با دوز بالا مجموعا 177 رویداد مربوط به اینفیوژن را تجربه کردند.
برای شناسایی اثربخشی و ایمنی دوزهای مختلف آلگلوکوزیداز آلفا کارآزمایی‌های جدید باید با تعداد شرکت‌کنندگان کافی باید انجام شود. پیامدهای بالینی اصلی (یعنی عملکرد قلبی، زمان ونتیلاسیون، بقا، رشد حرکتی و عوارض جانبی) هنگام ارزیابی و گزارش‌دهی باید استاندارد شوند.
کیفیت شواهد
شواهدی که یک کارآزمایی کوچک در این مرور ارائه کرده بود، از کیفیت پائینی برخوردار بود. کارآزمایی توسط شرکت Genzyme پشتیبانی شده بود.
در این جست‌وجو هیچ کارآزمایی که اثربخشی و ایمنی درمان جایگزینی آنزیم را با مداخلات دیگر، عدم مداخله یا دارونما مقایسه کرده باشد، یافت نشد. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک، هیچ شواهد قوی مبنی بر اینکه کدام یک از برنامه‌های دوزاژ آلگلوکوزیداز آلفا برای درمان بیماری پمپه نوزادی موثر است، ارائه نکرده بود. از نظر اخلاقی انجام کارآزمایی‌های جدید کنترل شده با دارونما وجود ندارد، بنابراین نیاز به یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با حجم نمونه بزرگ که به مقایسه دوزهای مختلف درمان جایگزینی آنزیم پرداخته باشد، وجود دارد. پیامدهای بالینی اصلی (یعنی عملکرد قلبی، ونتیلاسیون تهاجمی، بقا، رشد حرکتی، حوادث جانبی (مثلا به وجود آمدن آنتی‌بادی‌ها)) باید در هنگام ارزیابی و گزارش‌دهی استاندارد شود.
بیماری پمپه با شروع در دوره نوزادی (infantile-onset Pompe disease) یک اختلال اتوزومی مغلوب نادر و پیش‌رونده ناشی از کمبود آنزیم اسید آلفا گلوکوزیداز (acid alpha-glucosidase; GAA) است. درمان فعلی شامل جایگزینی آنزیم (با آلگلوکوزیداز آلفا انسانی نوترکیب) و درمان‌های علامت‌دار (به عنوان مثال برای کنترل ترشحات) است. کودکانی که از نظر واکنش متقاطع مواد ایمونولوژیک (CRIM) منفی هستند، قبل از آغاز درمان جایگزینی آنزیم نیاز به ایمن‌سازی دارند.
درمان جایگزینی آنزیم به عنوان امیدوار کننده‌ترین رویکرد درمانی برای بیماری پومپه توسعه یافته؛ با این حال، شواهدی در این رابطه، به خصوص در مورد دوز بهینه و دفعات دوزها وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و رژیم دوز مناسب برای درمان جایگزینی آنزیم برای درمان بیماری پمپه نوزادی.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به اختلالات متابولیسم نوزادان در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین به جست‌وجو پرداختیم، که مجموعه‌ای است از جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده کنفرانس‌ها. هم‌چنین در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Embase (Ovid)؛ PubMed و LILACS؛ CBM؛ CNKI؛ VIP و برای دسترسی به منابع علمی منتشر شده چینی در WANFANG به جست‌وجو پرداختیم. علاوه بر این، سه پایگاه ثبت آنلاین را نیز جست‌وجو کردیم: پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov و www.genzymeclinicalresearch.com. فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به اختلالات متابولیسم نوزادان: 24 نوامبر 2016.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی کنترل شده در مورد درمان جایگزینی آنزیم در کودکان مبتلا به بیماری پومپه نوزادی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های مرتبط را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. برای دست‌یابی به اطلاعات مهم ازدست‌رفته با محققان تماس گرفتیم.
هیچ کارآزمایی را نیافتیم که اثربخشی و ایمنی درمان جایگزینی آنزیم را با مداخلات دیگر، عدم مداخله یا دارونما (placebo) مقایسه کرده باشد.
یک کارآزمایی (18 شرکت‌کننده) که معیارهای انتخاب را داشت، پیدا کردیم که به مقایسه دوزهای مختلف آلگلوکوزیداز آلفا پرداخته بود. این کارآزمایی شواهد با کیفیت پائینی را ارائه کرده بود (این یک کارآزمایی کوچک بود، هیچ گونه نتایج عددی در رابطه با گروه دوز وجود نداشت، تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص نامشخص بود و کورسازی اعمال نشده بود). طول مدت درمان با آلگلوکوزیداز آلفا از 52 هفته (طول مطالعه اصلی) تا سه سال (شامل فاز توسعه یافته کارآزمایی) متغیر بود، و میانه طول مدت درمان 2.3 سال بود.
این کارآزمایی فقط دو مورد را گزارش کرده بود؛ پاسخ‌های بالینی که عبارت بودند از عملکرد قلبی و رشد موتور (motor development)، و نیز نسبت کودکان بدون ونتیلاسیون تهاجمی، که بین دوگروه با دوز 20 میلی‌گرم/کیلوگرم در هر دو هفته و 40 میلی‌گرم/کیلوگرم در هر دو هفته مشابه بود (شواهد با کیفیت پائین). درمان طولانی‌مدت با آلگلوکوزیداز آلفا به‌طور قابل ملاحظهای مدت زمان بقا و هم‌چنین بقای بدون نیاز به ونتیلاسیون و بهبود کاردیومیوپاتی (cardiomyopathy) را بهبود بخشیده بود (شواهد با کیفیت پائین). در رابطه با تعداد کودکانی که دچار یک یا چند عارضه مرتبط با اینفیوژن شدند، تفاوت معنی‌داری بین دوزهای مختلف وجود نداشت، خطر نسبی (RR): 0.83؛ (95% فاصله اطمینان: 0.40 تا 1.76؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، باید توجه داشت که در 52 هفته، پنج کودک در گروه دوز 20 میلی‌گرم/کیلوگرم در هر دو هفته، در مجموع 41 مورد رویداد مربوط به اینفیوژن خفیف یا متوسط (غیر-شدید) و شش کودک در گروه دوز 40 میلی‌گرم/کیلوگرم هر دو هفته در مجموع 123 رویداد مرتبط با اینفیوژن را تجربه کردند. در پایان مرحله توسعه یافته کارآزمایی، پنج کودک در گروه دوز 20 میلی‌گرم/کیلوگرم هر دو هفته یک بار، در مجموع 47 مورد حوادث مربوط به اینفیوژن و شش کودک در گروه دوز 40 میلی‌گرم/کیلوگرم هر دو هفته یک بار، در مجموع 177 رویداد مربوط به اینفیوژن را تجربه کردند. کارآزمایی توسط شرکت Genzyme پشتیبانی شده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.