موضوع چیست؟
هدف ما این بود که توانایی مواد خوراکی افزایش دهنده شیر (دارو، گیاهان یا مواد غذایی) را در افزایش تولید شیر مادرانی تعیین کنیم که نوزادان سالم متولد شده خود را در دوران ترم، شیر می‌دهند. کاهش تولید شیر اغلب دلیلی برای استفاده زودهنگام از مکمل و از شیر گرفتن زودتر از زمان مورد نظر است. عوامل متعددی، از جمله سلامت مادر و نوزاد، مهارت مکیدن نوزاد، محکم نگاه داشتن (latch) مناسب نوک پستان و تعداد دفعات تغذیه، می‌توانند میزان تولید شیر را تحت تاثیر قرار دهند. پیش از استفاده از مواد افزایش دهنده شیر، ابتدا باید تلاش شود تا علل کاهش تولید شیر مشخص و اصلاح شوند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
تولید ناکافی شیر می‌تواند برای مادران آزار دهنده و مضطرب کننده باشد و سلامت نوزادان را تهدید کند. انتخاب ماده افزایش دهنده شیر اغلب تحت تاثیر آشنایی یا آداب و رسوم محلی قرار می‌گیرد. برخی از مادران ممکن است استفاده از داروها را ترجیح دهند، در حالی که برخی دیگر درمان‌های طبیعی را انتخاب می‌کنند. وجود شواهدی در رابطه با مزایا و آسیب‌های احتمالی مواد افزایش دهنده شیر برای کمک به مادران در تصمیم‌گیری آگاهانه آن‌ها حائز اهمیت است.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما برای یافتن شواهد از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده تا 4 نوامبر 2019 به جست‌وجو پرداختیم و 41 مطالعه واجد شرایط را شامل 3005 مادر و 3006 نوزاد از حداقل 17 کشور، شناسایی کردیم. این مطالعات از نظر سنین نوزادان، نوع مواد افزایش دهنده شیر که بررسی قرار شدند، مدت زمان مصرف آن‌ها، و نحوه گزارش‌دهی پیامدها، به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند. داروها عبارت بودند از سولپیرید (sulpiride)، متوکلوپرامید (metoclopramide)، دومپریدون (domperidone) و هورمون آزاد کننده تیروتروپین (thyrotropin-releasing hormone). مداخلات طبیعی شامل استفاده از گل موز (banana flower)، رازیانه (fennel)، شنبلیله (fenugreek)، زنجبیل (ginger)، ixbut، پنبه مدیترانه‌ای (levant cotton)، مورینگا (moringa)، شیره خرما (palm dates)، غذاهای تهیه شده از پاچه خوک (pork knuckle)، شاتاواری (shatavari)، سیلیمارین (silymarin)، برگ torbangun، و انواع مختلفی از ترکیبات طبیعی به‌صورت چای یا سوپ بودند.
داروهای افزایش دهنده شیر
در نه مطالعه یک داروی افزایش دهنده شیر با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه شد. هیچ یک از مطالعات، نرخ تغذیه انحصاری را با شیر مادر در 3؛ 4 یا 6 ماهگی گزارش نکردند و فقط یک مطالعه (متوکلوپرامید، 20 شرکت‌کننده) وزن‌گیری را در نوزادانی گزارش کرد که فقط شیر مادرانشان را دریافت کردند، و در گروه دریافت کننده مواد افزایش دهنده شیر نتایج بهتری حاصل شد. سه مطالعه که حجم شیر را بررسی کردند (دومپریدون، متوکلوپرامید، سولپیرید؛ 151 شرکت‌کننده) حجم شیر بیشتری را در گروه‌های مصرف مواد افزایش دهنده شیر گزارش کردند، اگرچه قطعیت شواهد پائین بود. عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند. این عوارض، در جایی که ذکر شدند، محدود به شکایتهای خفیف، مانند خستگی، تهوع، کاهش اشتها، سردرد و خشکی دهان بودند.
افزایش دهنده‌های طبیعی شیر
بیست و هفت مطالعه افزایش دهنده‌های طبیعی شیر را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. فقط یک مطالعه (چای شیر مادر (Mother’s Milk Tea)؛ 60 شرکت‌کننده) تاثیر آن را بر میزان شیردهی بررسی کرده، و «هیچ تفاوت قابل توجهی را در 6 ماه»، بدون ارائه هیچ گونه داده‌ای، گزارش کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مطالعه (275 شرکت‌کننده) وزن نوزاد را گزارش کردند، دو مورد از آن‌ها (مورینگا، چای ترکیبی بوتانیکال) افزایش بیشتری را در گروه افزایش دهنده شیر گزارش کردند، در حالی که مطالعه دیگر (رازیانه و شنبلیله) در مورد اینکه وزن‌گیری نوزاد با استفاده از افزایش دهنده‌های شیر بهبود یافته یا خیر، بی‌نتیجه بود. در 13 مطالعه که به بررسی تغییرات حجم شیر پرداختند (Bu Xue Sheng Ru؛ Chan Bao؛ Cui Ru، گل موز، شنبلیله، زنجبیل، مورینگا، شنبلیله، مخلوط زنجبیل و زردچوبه، ixbut، چای ترکیبی بوتانیکال، Sheng Ru He Ji، سیلیمارین، Xian Tong Ru، شیره خرما؛ 962 شرکت‌کننده)، برخی مزایای اندکی را نشان دادند و برخی دیگر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را، بنابراین در مورد نتایج مربوط به حجم شیر بسیار نامطمئن هستیم. عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند. این عوارض، در جایی که ذکر شدند، فقط محدود به شکایتهای خفیف بودند، مانند مادرانی که ادرار آن‌ها بوی شربت افرا می‌داد و خارش در نوزادان (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک افزایش دهنده شیر در مقایسه با افزایش دهنده دیگر
هشت مطالعه (Chanbao؛ Bue Xue Sheng Ru، دومپریدون، مورینگا، شنبلیله، شیره خرما، torbangun؛ moloco؛ Mu Er Wu You؛ Kun Yuan Tong Ru) یک افزایش دهنده شیر را با افزایش دهنده دیگر مقایسه کردند. فقط یک مطالعه کوچک برای هر تطابق خاص وجود داشت، از این رو نمی‌توانیم اطمینان داشته باشیم که یک افزایش دهنده شیر به راستی بهتر از افزایش دهنده دیگر عمل کرده است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهند داروهای افزایش دهنده شیر ممکن است حجم شیر را افزایش داده و افزایش دهنده‌های طبیعی شیر ممکن است حجم شیر و وزن نوزادان را بهبود بخشند، اما ما در مورد شواهد پشتیبان بسیار نامطمئن هستیم. به دلیل محدود بودن اطلاعات، در مورد خطرات مصرف هر نوع افزایش دهنده شیر مخصوص برای مادر یا کودک نامطمئن هستیم. برای افزایش قطعیت ما در مورد تاثیرات استفاده از افزایش دهنده‌های شیر، انجام مطالعاتی با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.
به دلیل وجود شواهد محدود و با قطعیت بسیار پائین، نمی‌دانیم که آیا گالاکتاگوگ‌ها تاثیری بر نسبت مادرانی دارد که در 3؛ 4 و 6 ماهگی به شیر دادن خود ادامه دادند یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند گالاکتاگوگ‌های دارویی می‌توانند حجم شیر را افزایش دهند. شواهدی از تجزیهوتحلیل زیرگروه وجود دارد که نشان می‌دهند گالاکتاگوگ‌های طبیعی ممکن است مزیتی برای وزن نوزاد و حجم شیر در مادران دارای نوزاد ترم سالم به همراه داشته باشد، اما به دلیل ناهمگونی قابل توجه در مطالعات، عدم دقت در اندازه‌گیری‌ها و گزارش‌دهی ناقص، در مورد اندازه این تاثیر بسیار نامطمئن هستیم. هم‌چنین مطمئن نیستیم که یک گالاکتاگوگ عملکرد بهتری نسبت به گالاکتاگوگ دیگری دارد. با وجود داده‌های محدود در مورد عوارض جانبی، مطمئن نیستیم که عوارض جانبی نگران کننده‌ای با هر گالاکتاگوگ خاص وجود داشته باشد؛ عوارضی که گزارش شدند، شکایتهای خفیف بودند.
انجام RCTهایی با کیفیت بالا در مورد اثربخشی و ایمنی گالاکتاگوگ‌ها فورا مورد نیاز است. مجموعه‌ای از پیامدهای اصلی برای استاندارد سازی وزن نوزاد و اندازه‌گیری حجم شیر نیز لازم است، هم‌چنین به یک پایه قوی برای دوز و فرم تجویز دوز مصرفی احتیاج داریم.
بسیاری از زنان از توانایی خود در تولید شیر کافی ابراز نگرانی می‌کنند و نداشتن شیر کافی را اغلب دلیلی برای استفاده از مکمل‌یاری و خاتمه زودهنگام شیردهی از پستان خود عنوان می‌کنند. هنگام مدیریت این نگرانی، ابتدا لازم است که تاثیر سلامت مادر و نوزاد، مکیدن نوزاد، محکم نگاه داشتن (latch) مناسب نوک پستان، و تعداد دفعات تغذیه بر تولید شیر در نظر گرفته شده و اقدامات لازم برای اصلاح یا جبران هرگونه مسائل مرتبط با آن‌ها انجام شود.
گالاکتاگوگ‌های خوراکی (oral galactagogues) موادی هستند که تولید شیر را تحریک می‌کنند. این مواد ممکن است دارویی یا غیر-دارویی (طبیعی) باشند. گالاکتاگوگ‌های طبیعی معمولا عوامل بوتانیکال (گیاهی) یا مواد غذایی دیگر هستند. انتخاب بین گالاکتاگوگ دارویی یا طبیعی اغلب تحت تاثیر آشنایی و آداب و رسوم محلی قرار دارد. وجود شواهدی در رابطه با مزایا و آسیب‌های احتمالی گالاکتاگوگ‌ها برای تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد استفاده از آن‌ها مهم است.
ارزیابی تاثیر گالاکتاگوگ‌های خوراکی در افزایش تولید شیر در مادر-نوزاد ترم غیربستری تغذیه شده با شیر مادر.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ Health Research and Development Network - Phillippines (HERDIN)؛ Natural Products Alert (Napralert)؛ the personal reference collection of author LM، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده (4 نوامبر 2019) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی (از جمله چکیده مقالات منتشر شده) را وارد کردیم که گالاکتاگوگ‌های خوراکی را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا گالاکتاگوگ‌های خوراکی دیگر در مادرانی که به نوزادان ترم و سالم خود شیر می‌دهند، مقایسه کردند. ما هم‌چنین کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد کرده اما کارآزمایی‌های متقاطع را از مرور خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد گروه بارداری و زایمان در کاکرین برای گردآوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردیم. دو تا چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را برای تجزیهوتحلیل استخراج و دقت مطالعه را بررسی کردند. در صورت لزوم، برای شفاف‌سازی اطلاعات با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
چهل‌ویک RCT شامل 3005 مادر و 3006 نوزاد از حداقل 17 کشور، معیارهای ورود را داشتند. مطالعات یا در بیمارستان‌ها بلافاصله پس از زایمان یا در سطح جامعه انجام شدند. تفاوت قابل توجهی بین مادران، به‌ویژه در تعداد زایمان‌ها (parity) و اینکه آن‌ها کمبود لاکتاسیون (lactation) داشتند یا خیر، وجود داشت. سن نوزادان در زمان شروع مطالعه از نوزاد تازه متولد شده تا 6 ماه متغیر بود. قطعیت کلی شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری (عمدتا به دلیل فقدان کورسازی)، ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجه و عدم دقت در اندازه‌گیری‌ها، پائین تا بسیار پائین بود.
گالاکتاگوگ‌های دارویی
نه مطالعه یک گالاکتاگوگ دارویی (دومپریدون (domperidone)، متوکلوپرامید (metoclopramide)، سولپیرید (sulpiride)، هورمون آزادکننده تیروتروپین (thyrotropin-releasing hormone)) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند.
پیامد اولیه، یعنی نسبت مادرانی که شیردهی را در 3، 4 و 6 ماهگی ادامه دادند، گزارش نشد. فقط یک مطالعه (متوکلوپرامید) که پیامد وزن‌گیری نوزاد را گزارش کرد، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را نشان داد (تفاوت میانگین (MD): 23.0 گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 47.71- تا 93.71؛ 1 مطالعه، 20 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
سه مطالعه (در مورد متوکلوپرامید، دومپریدون، سولپیرید) حجم شیر را گزارش کردند و دریافتند گالاکتاگوگ‌های دارویی ممکن است حجم شیر را افزایش دهد (MD؛ 63.82 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 25.91 تا 101.72؛ I² = 34%؛ 3 مطالعه، 151 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بتجزیه‌وتحلیل زیرگروه نشان می‌دهد که ممکن است حجم شیر با استفاده از هر دارویی افزایش یابد، اما CIها متغیر بودند.
گزارش‌های محدودی درباره بروز عوارض جانبی وجود داشت که هیچ یک از آن‌ها متاآنالیز نشدند. این عوارض، در جایی که ذکر شد، محدود به شکایتهای خفیف، مانند خستگی، تهوع، سردرد و خشکی دهان بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ موردی از عوارض جانبی برای نوزادان گزارش نشد.
گالاکتاگوگ‌های طبیعی
بیست و هفت مطالعه، گالاکتاگوگ‌های طبیعی خوراکی ( گل موز (banana flower)، رازیانه (fennel)، شنبلیله (fenugreek)، زنجبیل (ginger)، ixbut، پنبه مدیترانه‌ای (levant cotton)، مورینگا (moringa)، شیره خرما (palm dates)، غذاهای تهیه شده از پاچه خوک (pork knuckle)، شاتاواری (shatavari)، سیلیمارین (silymarin)، برگ torbangun، و دیگر ترکیبات طبیعی) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند.
یک مطالعه (چای شیر مادر (Mother's Milk Tea)) میزان شیردهی را در شش ماه با نتیجه «عدم وجود تفاوت معنی‌دار» گزارش کرد (داده و معیار قابل توجهی ارائه نشد، 60 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
سه مطالعه (رازیانه، شنبلیله، مورینگا، چای ترکیبی بوتانیکال) وزن نوزاد را گزارش کردند اما به دلیل ناهمگونی بالینی و آماری قابل توجه متاآنالیز نشدند (I2 = 60%؛ 275 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل زیرگروه نشان می‌دهد که ما در مورد اینکه رازیانه یا شنبلیله وزن نوزاد را بهبود می‌بخشند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم، در حالی که مورینگا و چای ترکیبی بوتانیکال ممکن است وزن نوزاد را در مقایسه با دارونما افزایش دهند. سیزده مطالعه (Bu Xue Sheng Ru؛ Chanbao؛ Cui Ru، گل موز، شنبلیله، زنجبیل، مورینگا، شنبلیله، مخلوط زنجبیل و زردچوبه، ixbut، چای ترکیبی بوتانیکال، Sheng Ru He Ji، سیلیمارین، Xian Tong Ru، شیره خرما؛ 962 شرکت‌کننده) حجم شیر را گزارش کردند، اما به دلیل وجود ناهمگونی قابل توجه انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود (I2 = 99%). تجزیهوتحلیل زیرگروه برای هر مداخله یا مزیت یا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را نشان داد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). گزارش‌های محدودی درباره بروز عوارض جانبی وجود داشت که هیچ یک از آن‌ها متاآنالیز نشدند. این عوارض، در مواردی که ذکر شد، فقط محدود به شکایتهای خفیف بود مانند مادرانی که ادرارشان بوی شربت افرا می‌داد و خارش در نوزادان (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
گالاکتاگوگ در برابر گالاکتاگوگ
هشت مطالعه (Chanbao؛ Bue Xue Sheng Ru، دومپریدون، مورینگا، شنبلیله، شیره خرما، torbangun؛ moloco؛ Mu Er Wu You؛ Kun Yuan Tong Ru) یک گالاکتاگوگ را با گالاکتاگوگ دیگر مقایسه کردند. ما قادر به انجام متاآنالیز نبودیم زیرا فقط یک مطالعه کوچک برای هر مقایسه وجود داشت، بنابراین نمی‌دانیم که یک نوع گالاکتاگوگ برای هر پیامد بهتر از گالاکتاگوگ دیگری است یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.