موضوع چیست؟
بسیاری از زنان در جهان مبتلا به سرطان پستان هستند. پرتودرمانی و جراحی که برای درمان سرطان پستان مورد استفاده قرار می‌گیرند، پستان، قفسه سینه و آگزیلا (یا چاله زیر بغل) طرف آسیب دیده را هدف قرار می‌دهد و می‌تواند به لنفاتیک موضعی این مناطق آسیب برساند. این امر موجب درناژ ضعیف مایع از بازوی آسیب دیده می‌شود، که می‌تواند منجر به احساس سنگینی و تورم قابل رویت شود. اصطلاح مورد استفاده برای توصیف این وضعیت، اِدم لنفاوی است. اِدم لنفاوی به راحتی توسط بیماران و متخصصان مراقبت سلامت تشخیص داده می‌شود. این وضعیت آزار دهنده بوده و می‌تواند در بسیاری از جنبه‌های زندگی روزانه دخالت کند. علاوه بر این، برخی از بیماران تورم یک طرفه بازوی خود را امری ناخوشایند می‌دانند. تورم طولانی-مدت می‌تواند کیفیت پوست را نیز کاهش دهد و منجر به عفونت‌های مکرر پوست شود. اقدامات مرسوم برای مدیریت این شرایط دشوار شامل ورزش‌های بازو، ماساژ و جوراب‌های فشارنده هستند. با این‌که این اقدامات در کاهش تورم بازو موثر هستند، اما نیاز به زمان، صبر و از خود گذشتگی روزانه از سوی بیمار دارند و می‌توانند برای بیمار پرهزینه باشند. این اقدامات مرسوم باید به صورت مادام‌العمر ادامه یابند تا بتواند موثر باشند.
سوال مطالعه
متخصصان مراقبت سلامت روش‌های جایگزین را برای مدیریت اِدم لنفاوی پس از درمان سرطان پستان مورد بررسی قرار داده‌اند. در این گزارش اثربخشی تکنیک‌های جراحی که برای پیشگیری یا درمان این بیماری ایجاد شده، مرور می‌شوند.
نتایج مطالعه
تکنیک‌های زیادی پیشنهاد شده، اما فقط سه مطالعه منتشر شده تا نوامبر 2017 با معیارهای ورود به مرور موجود مطابقت داشتند. دو مطالعه به پیشگیری از اِدم لنفاوی پرداختند و یک مطالعه به درمان آن پرداخت. در کل، این سه مطالعه شامل 131 نفر بودند.
دو مطالعه روی تکنیک جراحی آناستوموز لنفاتیکوونولار (lymphaticovenular anastomosis) (یک پروسیجر پیشگیرانه) متمرکز بود، که عروق لنفاوی را به عروق خونی مرتبط می‌کند و از سیستم گردش خون برای تخلیه مایع اضافی از بازو استفاده می‌کند. آنها نشان دادند، افرادی که تحت این پروسیجر جراحی قرار می‌گیرند، در مقایسه با کسانی که تحت جراحی قرار نمی‌گیرند، خطر ابتلا به اِدم لنفاوی در آنها کاهش پیدا می‌کنند (در هر 1000 زن، 255 مورد کمتر به اِدم لنفاوی مبتلا بودند، که مقدار واقعی ممکن است زمانی باشد که در هر 1000 زن 118 تا 300 مورد، کمتر مبتلا به اِدم لنفاوی شوند). این دو مطالعه، اطلاعاتی را برای پیامدهای ثانویه مهم مانند پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، توانایی قطع مداخلات بیشتر برای اِدم لنفاوی، عوارض جراحی، یا عوارض طولانی-مدت ارائه نکرده‌اند.
یک مطالعه، تکنیک انتقال گره‌های لنفاوی واسکولاریزه شده را ارزیابی کرد که در آن یک قطعه از بافت که حاوی گره‌های لنفاوی است، از کشاله ران یا شکم به زیر بغل که تحت تاثیر اِدم لنفاوی قرار می‌گیرد، منتقل می‌شود. نویسندگان مشاهده کردند کسانی که تحت این پروسیجر قرار گرفتند، در موارد زیر با کاهش مواجه شدند:
- حجم اندام: به طور میانگین، زنان که تحت این پروسیجر بودند، 39% کاهش حجم اندام نسبت به افرادی داشتند که فقط مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند.
- درد: به طور میانگین، زنانی که با این پروسیجر درمان شدند، نسبت به کسانی که فقط مراقبت استاندارد را دریافت کردند، در یک مقیاس 10 امتیازی، 4.16 امتیاز (یعنی، بدون درد = 1، درد شدید = 10) کمتر درد داشتند.
- احساس سنگینی: به طور میانگین، زنانی که این پروسیجر را پشت سر گذاشتند، در یک مقیاس 10 امتیازی احساس سنگینی، 4.27 امتیاز (یعنی، بدون احساس سنگینی = 1، احساس سنگینی خیلی شدید = 10) در مقایسه با کسانی که فقط مراقبت استاندارد را دریافت کردند، کمتر احساس سنگینی داشتند؛ و
- عفونت: به طور میانگین، زنان تحت این پروسیجر، نسبت به افرادی که فقط مراقبت استاندارد را دریافت کردند، در هر سال، به میزان 1.22 مورد عفونت کم‌تری داشتند.
تکنیک انتقال گره‌های لنفاوی واسکولاریزه شده نیز باعث افزایش بهبود عملکرد شد، به این معنی که به طور میانگین، زنانی که با این پروسیجر درمان شدند، از نظر نمره عملکرد کلی، 3.77 امتیاز (عملکرد در یک مقیاس 10 امتیازی اندازه‌گیری شد که در آن عملکرد عالی = 1، عملکرد بسیار ضعیف = 10)، در مقایسه با افرادی که فقط مراقبت استاندارد داشتند، بهتر بودند. این مطالعه، داده‌هایی را برای برخی پیامدهای مهم ثانویه مانند توانایی قطع مداخلات بیشتر برای اِدم لنفاوی یا عوارض طولانی-مدت ارائه نکرده است.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای حمایت از استفاده از آناستوموز لنفاتیکوونولار در پیشگیری از اِدم لنفاوی پائین بود، که فقط شامل دو مطالعه کوچک از یک مرکز می‌شد. به طور مشابه، فقط یک مطالعه تک-مرکزی، استفاده از انتقال گره‌های لنفاوی واسکولاریزه شده را ارزیابی کرد و در کل شواهد با قطعیت بسیار پائینی را در ارتباط با استفاده از این پروسیجر در درمان اِدم لنفاوی اندام فوقانی ارائه کرد.
شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که بر اساس یافته‌های دو مطالعه، آناستوموز لنفاتیکوونولار در پیشگیری از پیشرفت اِدم لنفاوی پس از درمان سرطان پستان موثر است. یک مطالعه با شواهد با قطعیت بسیار پائین نشان داد که انتقال گره لنفاوی واسکولاریزه شده یک گزینه مناسب در درمان اِدم لنفاوی مرحله 2 مرتبط با سرطان پستان است. پیامدهای مهم ثانویه در این مرور به ندرت در مطالعات وارد شده گزارش شده است. RCTهای با کیفیت بالای بیش‌تری برای توضیح بیشتر در مورد اثربخشی مداخلات جراحی در پیشگیری و درمان اِدم لنفاوی پس از درمان سرطان پستان مورد نیاز است. در زمان این مرور، هیچ کارآزمایی در حال انجامی در مورد این موضوع شناسایی نشد.
سرطان پستان شایع‌ترین نوع سرطان در میان زنان در سراسر جهان است و یکی از عوارض ناراحت کننده ناشی از درمان سرطان پستان، اِدم لنفاوی (lymphoedema) پستان و اندام فوقانی است. عدم قطعیت در مورد اثربخشی مداخلات جراحی در پیشگیری و درمان اِدم لنفاوی که پس از درمان سرطان پستان بر بازو تاثیر می‌گذارد، وجود دارد.
1. ارزیابی و مقایسه اثربخشی مداخلات جراحی برای پیشگیری از پیشرفت اِدم لنفاوی (LE) در بازو پس از درمان سرطان پستان.
2. ارزیابی و مقایسه اثربخشی مداخلات جراحی برای درمان LE ایجاد شده در ناحیه بازو پس از درمان سرطان پستان.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را برای همه کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده به صورت آینده‌نگر در 2 نوامبر 2017 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده به وسیله سه نویسنده مرور برای یافتن کارآزمایی‌های واجد شرایط به صورت دستی جست‌وجو شدند.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند که یک مداخله جراحی را برای پیشگیری یا درمان اِدم لنفاوی بازو بعد از درمان سرطان پستان، با مداخله استاندارد، مداخله دارونما (placebo)، یا با مداخله جراحی دیگری مقایسه کرده بودند. بیماران از هر دو جنس و با هر سنی که درمان سرطان پستان را پشت سر گذاشته بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. هیچ محدودیتی برای زبان یا محل مطالعه اعمال نشد. سه نویسنده به طور مستقل از هم واجد شرایط بودن هر مطالعه را تعیین کردند.
سه نویسنده به طور مستقل از هم داده‌ها را برای هر مطالعه وارد شده با استفاده از یک پروفورمای استخراج داده از قبل طراحی شده استخراج کردند و از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری استفاده کردند. متغیرهای دو-حالتی با استفاده از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای تخمین خطرات نسبی (RRs) مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند. تفاوت در متغیرهای پیوسته به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) بیان شد. سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهدی که توسط مطالعات وارد شده ارائه شد، مورد استفاده قرار گرفت.
دو مطالعه، شامل 95 شرکت‌کننده، مداخلات جراحی را برای پیشگیری از اِدم لنفاوی مرتبط با سرطان پستان مورد بررسی قرار دادند. هر دو مطالعه اثربخشی تکنیک آناستوموز لنفاتیکوونولار (lymphaticovenular) را به عنوان بخشی از یک پروتکل مدیریت پیشگیرانه ارزیابی کردند. به نظر می‌رسید هر دو مطالعه به طور کلی در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. تفاوت آماری بین مطالعات پائین بود، که باعث افزایش قابلیت اطمینان شواهد شد. با این حال، هر دو مطالعه در یک مرکز انجام شد. به نظر می‌رسد آناستوموز لنفاتیکوونولار در مقایسه با مدیریت غیر-جراحی باعث کاهش میزان بروز اِدم لنفاوی با خطر نسبی 0.20 می‌شود (95% CI؛ 0.06 تا 0.63؛ P = 0.006؛ 95 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). RCTها هیچ یک از پیامدهای ثانویه را ارزیابی نکردند.
یک مطالعه با 36 شرکت‌کننده، اثربخشی انتقال گره لنفاوی واسکولاریزه شده را برای درمان اِدم لنفاوی مرتبط با سرطان پستان مورد بررسی قرار داد. به نظر می‌رسید این کارآزمایی در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشت. برای بیماران مبتلا به اِدم لنفاوی مرحله 2، شواهد حاکی از کاهش در حجم اندام (MD: %-39.00؛ 95% CI؛ 47.37-% تا 30.63-%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نمرات درد (MD: -4.16؛ 95% CI؛ 5.17- تا 3.15-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، احساس سنگینی (MD: -4.27؛ 95% CI؛ 5.74- تا 2.80-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، میانگین تعداد عفونت‌ها در سال (MD: -1.22؛ 95% CI؛ 2.00- تا 0.44-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بهبود در نمرات کلی عملکرد (MD: -3.77؛ 95% CI؛ 4.89- تا 2.65-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) برای کسانی که تحت انتقال گره لنفاوی واسکولاریزه شده قرار داشتند، نسبت به کسانی که تحت درمان قرار نگرفته بودند، بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.