سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیر و درجه درد هنگام ایجاد آسیب عمدی جزئی به لایه داخلی رحم (آندومتر) بر شانس بچه‌دار شدن در زنانی که سعی در باردار شدن از طریق آمیزش جنسی یا قرار دادن اسپرم در رحم (تلقیح داخل-رحمی (intrauterine insemination; IUI)) دارند.
پیشینه
برای زنانی که تحت لقاح آزمایشگاهی (IVF) قرار می‌گیرند، پیشنهاد شده که با صدمه زدن عمدی به آندومتر به روشی ساده، احتمال بارداری افزایش می‌یابد. این جراحت را می‌توان با گرفتن بیوپسی کوچک از آندومتر با یک دستگاه پلاستیکی انعطاف‌پذیر کوچک، مانند پایپل (pipelle) انجام داد، و این یک پروسیجر گاینکولوژی رایج و بی‌خطر است. با این حال، با توجه به عملکرد بالینی روزمره، این پروسیجر باعث ایجاد درجاتی از ناراحتی/درد شده و نیازمند معاینه لگنی بیشتر است. اثربخشی این پروسیجر در زنانی که تحت IVF قرار نمی‌گیرند، مانند زنان یا زوجینی که تلاش می‌کنند از طریق مقاربت جنسی یا با استفاده از روش IUI باردار شوند، نامشخص باقی مانده است.
ویژگی‌های مطالعه
بیست-دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با معیارهای ورود این مرور مطابقت داشته و در مجموع 3703 زن را در برگرفتند. اغلب زنان مبتلا به یک نوع ناباروری به نام ناباروری غیر-قابل توجیه بودند، به این معنا که پس از انجام تمامی تست‌های روتین، هیچ توضیح مشخصی مبنی بر اینکه چرا این زوج تاکنون باردار نشده‌اند، وجود نداشت. پیامدهای اصلی این مرور شامل تولد زنده/تداوم بارداری (بارداری بیش از 12 هفته) و دردی بود که طی انجام این روش ایجاد شد. شواهد تا 21 می 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
فقط یک کارآزمایی که به مقایسه ایجاد جراحت عمدی در آندومتر با عدم ایجاد جراحت/پروسیجر ساختگی پرداخت، به خوبی طراحی و اجرا شده و وارد تجزیهوتحلیل شد. این مطالعه شواهد کافی را برای نشان دادن تفاوت در احتمال تولد زنده ارائه نکرد؛ سطح کیفیت شواهد پائین بود. شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده با عدم-مداخله/پروسیجر ساختگی 34% فرض شود، در این صورت این احتمال با ایجاد جراحت در آندومتر 27% تا 55% خواهد بود.
شش مطالعه ایجاد درد را در طول انجام پروسیجر در زنان گزارش کردند، این درد اغلب خفیف تا متوسط گزارش شد.
چهار کارآزمایی ایجاد جراحت آندومتر را در چرخه پیش از IUI با آسیبی مقایسه کردند که در همان چرخه از IUI انجام شد. تولد زنده/تداوم بارداری یا درد در طول انجام پروسیجر گزارش نشدند.
در یک کارآزمایی جراحت آندومتر در اوایل نیمه اول چرخه قاعدگی (روز 2 تا 4) با جراحت آندومتر در اواخر نیمه اول چرخه قاعدگی (روز 7 تا 9) مقایسه شد، هر دو در همان چرخه از IUI. تولد زنده/تداوم بارداری گزارش نشدند. این مطالعه ارزیابی درد را در یک مقیاس بصری (visual scale) صفر-تا-ده گزارش کرد، که 0 به معنای نداشتن درد و 10 به معنای درد غیر-قابل تحمل بود، و نشان داد که نمره درد به‌طور میانگین پس از ایجاد جراحت آندومتر در اوایل نیمه اول چرخه قاعدگی 0.17 امتیاز کمتر از ایجاد همان جراحت در اواخر نیمه اول چرخه قاعدگی است.
کیفیت شواهد
در رابطه با اینکه انجام پروسیجر ایجاد جراحت در آندومتر احتمال داشتن نوزاد را افزایش می‌دهد یا خیر، هم‌چنان عدم-قطعیت وجود دارد. علاوه بر این، در مورد اینکه زمان ایجاد جراحت در آندومتر بر احتمال داشتن نوزاد تاثیرگذار است یا خیر، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد. سطح کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد. دلیل این امر آن است که مطالعات موجود در این مرور خیلی خوب طراحی نشده و حجم نمونه به اندازه کافی بزرگ برای ارائه نتایج معنی‌دار نداشتند. این بدان معنا است که نتایج باید با احتیاط تفسیر شده، و برای تائید یافته‌ها به انجام مطالعات آتی نیاز است. شواهد فعلی برای حمایت از استفاده روتین از ایجاد جراحت در آندومتر در زنان تحت IUI یا در تلاش برای باردار شدن از طریق مقاربت جنسی، کافی نیست.
برای نشان دادن اینکه تفاوتی در تولد زنده/تداوم بارداری بین جراحت آندومتر و عدم-مداخله/یک روش ساختگی در زنان تحت IUI یا در تلاش برای بارداری از طریق رابطه جنسی وجود دارد یا خیر، شواهد ناکافی است. نتایج تجمعی باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا به دلیل خطر بالای سوگیری موجود در بیشتر مطالعات وارد شده و دقت کلی سطح پائین آنها، شواهد از کیفیت پائین تا بسیار پائین برخوردار بود. علاوه بر این، مطالعاتی که به بررسی تاثیر زمان‌بندی ایجاد جراحت در آندومتر پرداختند، پیامد تولد زنده/تداوم بارداری را گزارش نکردند؛ بنابراین نمی‌توان برای این پیامد نتیجه‌گیری کرد. انجام RCTهای بیشتری با روش انجام خوب که تعداد زیادی را از شرکت‌کنندگان جذب کرده و سوگیری را به حداقل برسانند، برای تائید یا رد این یافته‌ها مورد نیاز است. شواهد فعلی برای حمایت از استفاده روتین از ایجاد جراحت در آندومتر در زنان تحت IUI یا در تلاش برای باردار شدن از طریق مقاربت جنسی، کافی نیست.
ایجاد جراحت عمدی در آندومتر (intentional endometrial injury) اخیرا به عنوان تکنیکی برای بهبود احتمال بارداری در زنانی پیشنهاد شده که تحت درمان با استفاده از فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technologies; ART) از جمله لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) قرار دارند. این روش معمولا با استفاده از پایپل بیوپسی (pipelle biopsy) انجام شده و یک پروسیجر متداول گاینکولوژی است که بی‌خطری (safety) آن اثبات شده است. با این حال، روش مذکور باعث ایجاد درجه متوسطی از ناراحتی/درد شده و نیاز به معاینه بیشتر لگنی دارد. اثربخشی این پروسیجر خارج از ART، در زنان یا زوجینی که تلاش می‌کنند از طریق مقاربت جنسی یا با استفاده از روش تلقیح داخل-رحمی اسپرم (intrauterine insemination; IUI) باردار شوند، نامشخص باقی مانده است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) ایجاد جراحت عمدی در آندومتر در زنان نابارور و زوج‌هایی که برای بارداری از طریق مقاربت جنسی یا IUI تلاش می‌کنند.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS؛ ISI Web of Knowledge، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی از زمان آغاز به کار تا 21 می 2020، همچنین در چکیده مقالات کنفرانس و فهرست منابع مرورها و مطالعات وارد شده مرتبط جست‌وجو شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی هر نوع جراحت عمدی در آندومتر در زنان تحت IUI یا در تلاش برای بارداری خود‌به‌خودی (با یا بدون تحریک تخمک‌گذاری (ovarian stimulation; OS))، در مقایسه با عدم-مداخله، مداخله ساختگی (mock intervention)، یا ایجاد جراحت عمدی در آندومتر در یک زمان متفاوت پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه‌شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تولد زنده/بارداری پایدار و بروز درد در طول انجام پروسیجر. با توجه به خطر بالای سوگیری (bias) موجود در بسیاری از مطالعات، آنالیزهای اولیه تمام پیامدهای مرور محدود شدند به مطالعاتی با خطر پائین سوگیری. پس از آن، تجزیهوتحلیل حساسیت با حضور تمام مطالعات انجام شد.
ما 22 RCT (شامل 3703 زن) را وارد مرور کردیم. بیشتر این مطالعات شامل زنانی با مشکل ناباروری غیر-قابل توجیه بودند.
ایجاد جراحت عمدی در آندومتر در برابر عدم-مداخله یا انجام یک پروسیجر ساختگی
تجزیهوتحلیل اولیه محدود به مطالعاتی شد که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، این کار باعث شد فقط یک مطالعه وارد شود. ما مطمئن نیستیم که ایجاد جراحت در آندومتر تاثیری بر احتمال تولد زنده دارد یا خیر، زیرا فقط یک مطالعه در تجزیهوتحلیل وارد شد و فاصله اطمینان گسترده است (خطر نسبی (RR): 1.11؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.59؛ 1 RCT؛ 210 شرکت‌کننده). شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده با عدم-مداخله/پروسیجر ساختگی 34% فرض شود، در این صورت این احتمال با ایجاد جراحت در آندومتر 27% تا 55% خواهد بود. هنگامی که همه مطالعات در تجزیهوتحلیل حساسیت قرار گرفتند، مطمئن نبودیم که جراحت آندومتر تولد زنده/بارداری پایدار را بهبود بخشید یا خیر، زیرا شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.21؛ 8 RCTs؛ 1522 شرکت‌کننده ؛ I² = 16%) شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده/تداوم بارداری با عدم-مداخله/پروسیجر ساختگی 13% فرض شود، در این صورت این احتمال با ایجاد جراحت در آندومتر 17% تا 28% خواهد بود.
یک سنتز روایت‌گونه (narrative) که برای دیگر پیامد اولیه، درد در طول انجام پروسیجر، انجام شد، شامل مطالعاتی بود که درد را روی مقیاس آنالوگ بصری (VAS) صفر-تا-ده اندازه‌گیری کرده یا درد را به صورت خفیف/متوسط/شدید درجه‌بندی کردند، و نشان دادند که در اغلب موارد درد خفیف تا متوسط گزارش شد (6 RCT؛ 911 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
زمان‌بندی ایجاد جراحت عمدی در آندومتر
چهار کارآزمایی ایجاد جراحت در آندومتر را در چرخه پیش از IUI با ایجاد جراحت در همان چرخه از IUI مقایسه کردند. هیچ یک از این مطالعات پیامدهای اولیه تولد زنده/تداوم بارداری و ایجاد درد را در طول انجام پروسیجر گزارش نکردند.
یک مطالعه جراحت آندومتر را در فاز اولیه فولیکولار (EFP؛ روز 2 تا 4) با جراحت آندومتر در فاز دیررس فولیکولار مقایسه کرد (LFP؛ روز 7 تا 9)، هر دو در یک چرخه از IUI. پیامد اولیه تولد زنده/تداوم بارداری گزارش نشد، اما این مطالعه، دیگر پیامد اولیه، درد در طول انجام پروسیجر، را توسط VAS صفر-تا-ده گزارش کرد. میانگین نمره درد هنگام ایجاد جراحت آندومتر در EFP معادل 3.67 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 0.7) و هنگام ایجاد جراحت آندومتر در LFP معادل 3.84 (SD: 0.96) بود. تفاوت میانگین برابر با 0.17- نشان می‌دهد که به‌طور میانگین، درد در مقیاس VAS در زنانی که در فاز EFP تحت جراحت آندومتر قرار گرفتند 0.17 امتیاز پائین‌تر از زنانی بود که در فاز LFP تحت جراحت آندومتر قرار داشتند (95% CI؛ 0.48- تا 0.14؛ 1 RCT؛ 110 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.