سوال مطالعه مروری
درمان‌های درماتیت سبوروئیک نوزادی (infantile seborrhoeic dermatitis; ISD) در کودکان از بدو تولد تا 24 ماهگی، در مقایسه با یکدیگر، عدم-درمان یا دارونما (placebo) (یک درمان به ظاهر یکسان اما غیر-فعال) تا چه حد موثر (از نظر درمان قطعی و بهبود کیفیت زندگی) و بی‌خطر هستند؟
پیشینه
ISD یک بیماری التهابی با پوست فلس‌دار است که می‌تواند بلافاصله پس از تولد ظاهر شده و به‌طور کلی هفته‌ها تا ماه‌ها ادامه داشته باشد. در صورتی که پوست سر را تحت تاثیر قرار دهد، معمولا به آن «کلاه گهواره» (cradle cap) می‌گویند. این عارضه بر نوزادان با هر پیشینه قومی و مناطق آب و هوایی تاثیر می‌گذارد، تا 71% از نوزادان طی سه ماه اول زندگی به این بیماری مبتلا می‌شوند.
در حالی که علت کلاه گهواره مشخص نیست، عواملی که در بروز آن نقش دارند عبارتند از رشد مخمر روی پوست، روغن‌های طبیعی روی پوست و وجود هورمون‌های مادر در بدن کودک پس از تولد. ISD معمولا خفیف است و باعث ناراحتی کودک نمی‌شود. با این حال، می‌تواند والدین را نگران کند.
درمان‌هایی که برای کودکان مبتلا به ISD تجویز می‌شوند، شامل عوامل نرم‌کننده، و به دنبال آن حذف مکانیکی پوسته‌ها (شامپو زدن و شانه کردن)، هم‌چنین درمان‌های مورد استفاده برای درماتیت سبوروئیک بزرگسالان مانند ضد-قارچ‌ها و کورتیکواستروئیدها است. برخلاف درماتیت سبوروئیک در بزرگسالان، عدم-قطعیت‌هایی در مورد بی‌خطری و اثربخشی درمان‌های ISD وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه کوچک را با 310 نوزاد وارد کردیم که 297 نفر از آنها آنالیز شدند. مطالعات کوتاه-مدت بوده (10 تا 42 روز)، و عموما کیفیت پائینی داشتند. مطالعات در کشورهای مختلف و در مواردی که گفته شد، در کلینیک‌های اطفال انجام شدند. در سه مطالعه‌ای که جنسیت بیان شد، 60% پسر بودند (144 پسر میان 241 نوزاد). اکثر نوزادان زیر هفت ماه سن داشتند؛ دو نفر هفت و 12 ساله بودند. شدت ISD در مواردی که شرح داده شد، خفیف تا متوسط بود؛ یک مطالعه دو شرکت‌کننده مبتلا به ISD شدید را گنجاند.
درمان‌های تست شده عبارت بودند از: بیوتین خوراکی (ویتامین گروه B) در مقایسه با دارونما (placebo)؛ کرم‌ها یا ژل‌های دارای علامت تجاری در مقایسه با دارونما (یا گروه کنترل)؛ و لوسیون یا پماد استروئیدی در مقایسه با کرم لیکوکالکون (licochalcone) (ریشه شیرین‌بیان چینی) و ائوزین (eosin) (یک عامل با رنگ قرمز).
چهار مطالعه از حمایت شرکت‌های دارویی برخوردار بودند: در سه مطالعه، یک شرکت محصول مداخله را عرضه کرد؛ یک شرکت با انجام آنالیزهای آماری به یک مطالعه کمک کرد؛ دیگری یک نویسنده مطالعه را استخدام کرد؛ و یک مطالعه نویسندگانی داشت که مشاوران شرکت داروسازی بودند.
شواهد تا 22 می 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
دو کارآزمایی بیوتین خوراکی را در برابر دارونما ارزیابی کردند. یک مطالعه فقط طول دوره حضور بثورات پوستی را ارزیابی کرد و مطالعه دیگر فقط گزارش داد که تفاوتی بین گروه‌ها وجود ندارد. بنابراین، مشخص نبود که کدام درمان موثرتر است.
در دو کارآزمایی که محصولات پوستی دارای علامت تجاری را در برابر دارونما ارزیابی کردند، بهبود مشابهی در شدت بیماری بین کرم Promiseb (معادل 96%) و دارونما (معادل 92%) مشاهده شد. یک کارآزمایی ژل MEA لاکتامید (lactamide) به همراه شامپو را در برابر فقط شامپو ارزیابی کرد. کاهش مساحت پوست مبتلا و شدت بثورات پوستی در گروه ژل (81.4%) در مقایسه با گروه فقط شامپو (70.2%) اندکی بیشتر بود.
هنگام مقایسه لوسیون هیدروکورتیزون 1% (hydrocortisone) با لوسیون لیکوکالکون 0.025% در یک مطالعه، نرخ درمان، به عنوان علامتی از شدت، نیز مشابه بود (95.8% با هیدروکورتیزون در برابر 97.1% با لیکوکالکون). کاهش سطحی از بدن که تحت تاثیر این بیماری قرار داشت در مقایسه با پماد فلومتازون پیوالات 0.02% (flumethasone pivalate) (معادل 9%) در برابر محلول آبی ائوزین 2% (معادل 7%) مشابه بود.
فقط دو کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش کردند، از جمله یک مورد افزایش قرمزی پوست با لیکوکالکون، در حالی که در مطالعه‌ای که به مقایسه ژل لاکتامید MEA به همراه شامپو در برابر فقط شامپو پرداخت، هیچ عارضه جانبی خاصی گزارش نشد.
هیچ مطالعه‌ای بهبود کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای تمام معیارهای پیامد این مرور به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد چگونگی انجام مطالعات (خطر سوگیری (bias))، نحوه اندازه‌گیری و گزارش پیامدها، تفاوت بین درمان‌های ارزیابی شده، و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده، به بسیار پائین کاهش داده شد. بنابراین، نمی‌توانیم از صحت (accuracy) آنها مطمئن باشیم.
مرور ما فقط تعداد محدودی را از مطالعات شناسایی کرد که تاثیرات مداخلات را برای مدیریت بالینی ISD در نوزادان و کودکان خردسال بررسی کردند. برخلاف مرورهایی که تاثیرات درمان‌ها را در بزرگسالان بررسی می‌کنند، نتایج ما نشان داد که در مورد اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های مورد مطالعه به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه مقایسه‌ها و پیامدها، عدم-قطعیت وجود دارد.
بیشتر حوزه‌های سوگیری را در معرض خطر نامشخص ارزیابی کردیم، اما خطر بالای سوگیری (bias) (عمدتا) برای سوگیری عملکرد، ریزش نمونه (attrition) و تشخیص وجود داشت. به دلیل عدم-دقت (مطالعات کوچک، تعداد کم رویدادها)، غیر-مستقیم بودن (عمدتا با پیامدهای ارزیابی‌شده)، و گزارش‌دهی ضعیف کارآزمایی، شواهد محدود شد. در بیشتر مطالعات، پیش‌آگهی این وضعیت بدون توجه به مداخله مطلوب بود، اما به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین، تفسیر آن محدود شد.
انجام پژوهش‌های بیشتری با کارآزمایی‌های مداخله‌ای بزرگ، خوب انجام شده و گزارش شده، به‌ویژه مداخلاتی که معمولا توصیه یا استفاده می‌شوند، مانند نرم‌کننده‌ها یا شامپوها و شانه کردن، ضد-قارچ‌ها یا استروئیدها مورد نیاز است. همه مطالعات باید معیارهای پیامد مرتبط استاندارد و معتبر را، از جمله عوارض جانبی، شدت، و QoL گزارش کنند، و باید در مراکز مراقبت اولیه که در آنها اکثر ISDها مدیریت می‌شوند، انجام شوند. کارآزمایی‌های آتی باید این درمان‌ها را با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا مراقبت استاندارد مقایسه کنند.
درماتیت سبوروئیک نوزادی (infantile seborrhoeic dermatitis; ISD) یک بیماری پوستی مزمن، التهابی و پوسته‌پوسته شونده است که باعث قرمزی و بثورات پوسته‌پوسته چرب در نوزادان و کودکان خردسال می‌شود. این وضعیت ممکن است از هفته‌ها تا ماه‌ها، اما به ندرت تا سال‌ها، ادامه داشته باشد. این وضعیت اگر روی پوست سر ایجاد شود، به آن «کلاه گهواره» (cradle cap) می‌گویند. اگرچه بیماری خوش‌خیم و خود-محدود شونده است، بدون توجه به محل آن روی بدن، می‌تواند باعث دیسترس و ناراحتی والدین شود. اثربخشی درمان‌هایی که معمولا تبلیغ می‌شوند نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات در مدیریت درمانی درماتیت سبوروئیک نوزادی در کودکان از بدو تولد تا 24 ماهگی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا تاریخ 22 می 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) کنترل کردیم. RCTهای منتشر نشده و منابع علمی خاکستری را از طریق موتورهای جست‌وجوی وب جست‌وجو کرده و با نویسندگان و شرکت‌های داروسازی مکاتبه کردیم.
RCTهای مربوط به مداخلات درمانی را برای ISD در کودکان از بدو تولد تا 24 ماهگی وارد کردیم که از نظر بالینی توسط یک پزشک مراقبت سلامت مبتلا به ISD یا کلاه گهواره تشخیص داده شدند. اجازه مقایسه هر درمانی را با عدم-درمان یا دارونما (placebo)، و مقایسه دو یا چند درمان را یا ترکیبی از درمان‌ها را داشتیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از «تغییر در نمره شدت بیماری نسبت به خط پایه تا پایان مطالعه» و «درصد نوزادان تحت درمان که دچار عوارض جانبی یا عدم تحمل درمان شدند». پیامد ثانویه «بهبود کیفیت زندگی (QoL) طبق گزارش والدین» بود.
شش RCT (یکی با طراحی متقاطع (cross-over)) را وارد کردیم که 310 کودک را تصادفی‌سازی کرده و پیامدها را برای 297 کودک گزارش کردند. اکثر شرکت‌کنندگان زیر هفت ماه سن داشته و فقط دو شرکت‌کننده بالای یک سال سن داشتند (هفت و 12 سال)؛ در جایی که مشخص شد 60% از شرکت‌کنندگان پسر بودند. در دو مطالعه، شدت بیماری خفیف تا متوسط بود؛ یک مطالعه شامل دو شرکت‌کننده مبتلا به ISD شدید بود؛ مطالعات دیگر شدت بیماری را در خط پایه توصیف نکرده یا آن را به صورت مساحتی از درگیری سطح بدن توصیف کردند.
محیط مطالعه همیشه مشخص نبود، اما احتمالا یک کلینیک سرپایی کودکان در کشورهای زیر بود: تایلند، اسرائیل، ایالات متحده آمریکا، فرانسه و استرالیا.
دو مطالعه بیوتین (biotin) خوراکی (ویتامین گروه B) را با دارونما، دو مطالعه محصولات انحصاری را با کرم دارونما یا شامپوی کنترل و دو مطالعه کورتیکواستروئیدهای موضعی را با دیگر محصولات مقایسه کردند. طول دوره مطالعات به‌طور کلی کوتاه-مدت، بین 10 و 42 روز بود؛ فقط یک مطالعه شرکت‌کنندگان را تا رفع بثورات پوستی یا تا هشت ماهگی پیگیری کرد.
به دلیل عدم گزارش‌دهی، خطر سوگیری تشخیص را در بیشتر جنبه‌ها نامشخص ارزیابی کردیم، اما دو مورد از مطالعات به دلیل فرم مداخله، طراحی کارآزمایی (برچسب-باز)، یا استفاده از لوله‌های برچسب‌گذاری شده در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و تشخیص قرار داشتند. دو کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند.
تمام نتایج ارائه شده در زیر بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین است. طول دوره درمان از یک تا سه هفته متغیر بود.
برای دو کارآزمایی که بیوتین را در برابر دارونما مقایسه کردند (n = 35)، یک کارآزمایی معیار تغییر در شدت بیماری (فقط تغییر در مدت زمان بثورات پوستی) را گزارش نکرد، در حالی که کارآزمایی دیگر داده‌های خام اندازه‌گیری شده را در سه هفته ارائه نداد (فقط «عدم تفاوتی که اهمیت آماری داشته باشد»). هیچ کدام از کارآزمایی‌ها، عوارض جانبی را گزارش نکردند.
دو کارآزمایی محصولات اختصاصی را با دارونما مقایسه کردند (160 = n). یک کارآزمایی تغییر در شدت بیماری را از طریق درصد موفقیت ارزیابی کرده (96% از شرکت‌کنندگان در گروه کرم غیر-استروئیدی Promiseb در برابر 92% در گروه دارونما)، و هیچ عارضه جانبی را گزارش نکرد (هر دو در روز 14 ارزیابی شدند). کارآزمایی دیگر تغییر در شدت بیماری را از طریق کاهش نمره ضایعه‌ای (سطح پوشش داده شده) ارزیابی کرد، و نتایج بهتری را برای ژل لاکتامید MEA (یک عامل مرطوب‌کننده) به همراه شامپو (81.4%) در مقایسه با فقط شامپو (70.2%؛ 0.0092 = P) یافت. هیچ عارضه جانبی توصیف نشد، اما علائم ناراحتی در هر دو گروه مشابه بود (هر دو در روز 21 مورد ارزیابی قرار گرفتند).
در مقایسه استروئیدهای موضعی در برابر یک محصول دیگر، تغییر در شدت بیماری از طریق ارزیابی درمان و سطح بدن اندازه‌گیری شد (102 = n).
در یک کارآزمایی که لوسیون هیدروکورتیزون (hydrocortisone) %1 را با لوسیون لیکوکالکون (licochalcone) %0.025 مقایسه کرد، تفاوت معنی‌داری در شرکت‌کنندگان درمان‌شده دیده نشد (95.8% با هیدروکورتیزون در مقایسه با 97.1% با لیکوکالکون). یک نفر در گروه لیکوکالکون دچار اریتم بیشتری شد، اما هیچ عارضه جانبی دیگری وجود نداشت (هر دو پیامد در روز 14 ارزیابی شدند). در کارآزمایی که به مقایسه پماد فلومتازون پیوالات 0.02% (flumethasone pivalate) در برابر محلول آبی ائوزین 2% (eosin) پرداخت، کاهش سطح درگیر در بدن در هر دو گروه در روز 10 مشاهده شد (9% با کورتیکواستروئید در برابر 7% با محلول آبی)، همه نوزادان سطح درگیری کمتر از 10% بدن را نشان دادند. هیچ عارضه جانبی رخ نداد (هر دو پیامد در روز 10 ارزیابی شدند).
هیچ یک از مطالعات QoL را اندازه‌گیری نکردند.
هیچ کارآزمایی را برای تست درمان‌های شایع مانند روغن‌های معدنی، اسید سالیسیلیک یا ضد-قارچ‌ها نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.