پیشینه
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) اندام تحتانی بیماری گسترده‌ای است که بسیاری از افراد را درگیر می‌کند. در شکل پیشرفته خود، PAD می‌تواند به درد، عفونت، و آمپوتاسیون (amputation) منجر شود. افراد مبتلا به PAD معمولا ابتدا با داروها و تغییرات در شیوه زندگی از جمله استراتژی برای ترک سیگار و پیاده‌روی برای بهتر کردن سلامت عمومی خود درمان می‌شوند. افرادی که نیاز به جراحی دارند ممکن است تحت پروسیجر جراحی باز مرسوم یا آنژیوپلاستی (angioplasty)، یک روش کمتر تهاجمی شناخته شده، که از یک بالون برای باز کردن انسداد در عروق استفاده می‌کند، قرار بگیرند. یک نوع جدید از آنژیوپلاستی، که با عنوان آنژیوپلاستی با بالون‌های آغشته به دارو (drug-eluting balloon; DEB) شناخته می‌شود، به عنوان یک جایگزین امیدوار کننده برای آنژیوپلاستی با بالون‌های مرسوم برای درمان بیماران مبتلا به PAD خود را نشان داده است. با استفاده از DEBها به بالون و پوشاندن داخل رگ‌های خونی (لوله‌هایی که خون را در بدن حمل می‌کنند) با داروهایی که برای درمان سرطان استفاده می‌شوند (شیمی‌درمانی) مانند پاکلیتاکسل (paclitaxel)، امید است که پیشرفت PAD متوقف یا عوارض مخرب آن به تعویق انداخته شود. هدف از این مرور تعیین چگونگی عملکرد آنژیوپلاستی DEB در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون‌های مرسوم برای درمان PAD اندام تحتانی بود.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
مرور ما شامل 11 کارآزمایی بالینی بود که 1838 نفر (به‌روز شده تا دسامبر 2015) به صورت تصادفی در آنها گنجانده شده بودند. کارآزمایی‌ها شامل شریان‌های ران و ساق و بالا و پائین زانو بودند. آنها در اروپا و ایالات متحده آمریکا انجام شده، و همگی از DEB حاوی پاکلیتاکسل استفاده کرده بودند. چهار شرکت، تجهیزات DEB را تولید می‌کردند: Bard, Bavaria Medizin, Biotronik, and Medtronic. اغلب شرکت‌کنندگان مطالعه به مدت 12 ماه یا بیشتر دنبال شدند (این کار پیگیری نامیده می‌شود). در پیگیری شش و 12 ماه، DEB با بهبود در باز بودن رگ‌های اصلی، که شاخص خوبی از اینکه یک رگ بدون مداخله بیشتر دارای عملکرد خوب است (جریان خون خوب)، از دست دادن لومن دیررس، که تفاوت در اندازه به میلی‌متر بین بخش آنژیوپلاستی شده و میزان آن در پیگیری است، ریواسکولاریزاسیون (revascularization) ضایعات هدف که به عنوان یک شاخص از این است که فرد بیش از یک درمان برای همان شریان در طول دوره تحت پوشش مطالعه دریافت کرده، و تنگی مجدد دو-حالتی، هنگامی رخ می‌دهد که شریان درمان شده، دوباره پس از درمان تنگ می‌شود، همراه بود.
متاسفانه، مزایای آناتومیک (ساختاری) اولیه DEB با بهبود در کیفیت زندگی، توانایی راه رفتن کاربردی، یا در وقوع آمپوتاسیون یا مرگ‌ومیر همراه نبود. هنگامی که ما به طور خاص شریان‌های زیر زانو و افرادی که PAD بسیار پیشرفته داشتند را مورد بررسی قرار دادیم، هیچ مزیت بالینی یا آنژیوگرافیکی برای DEB در پیگیری 12 ماه در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش نیافتیم. به طور خلاصه، DEB دارای چندین مزیت آناتومیک بر بالون بدون پوشش برای درمان PAD اندام تحتانی تا 12 ماه پس از پروسیجر است. با این حال، به داده‌های بیشتری برای ارزیابی کافی نتایج طولانی‌مدت این گزینه درمانی مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌ها تفاوت‌هایی در راهی که در آن بالون قرار داده شده بود، و در نوع و مدت درمان ضد-پلاکتی اضافی (ضد-لخته شدن خون) داشتند، که منجر به تنزل کیفیت شواهد شد. کیفیت شواهد برای ریواسکولاریزاسیون ضایعه هدف و تغییر در دسته رادرفورد (یک روش طبقه‌بندی PAD) متوسط، و برای آمپوتاسیون، باز بودن رگ‌های اصلی، تنگی مجدد دو-حالتی، مرگ‌ومیر، و تغییر در شاخص مچ پا-بازویی (که برای پیش‌بینی شدت PAD استفاده می‌شود) بالا بود.
بر اساس یک متاآنالیز (meta-analysis) از 11 کارآزمایی انجام شده با 1838 شرکت‌کننده، شواهدی از یک مزیت برای DEBها در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون‌های بدون پوشش در چند نقطه پایانی آناتومیک مثل باز بودن اولیه عروقی (شواهد با کیفیت بالا)، میزان تنگی مجدد دو-حالتی (شواهد با کیفیت متوسط) و ریواسکولاریزاسیون ضایعه هدف (شواهد با کیفیت پائین) تا 12 ماه وجود دارد. در مقابل، هیچ شواهدی از مزیت برای DEBها در نقاط پایانی بالینی مثل آمپوتاسیون، مرگ‌ومیر، یا تغییر در ABI، یا تغییر در طبقه‌بندی رادرفورد در طول 12 ماه پیگیری وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب با پیگیری بلندمدت برای مقایسه DEBها با آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش برای هر دو نقاط پایانی آناتومیک و بالینی مطالعه پیش از آنکه استفاده گسترده از این تکنولوژی گران قیمت توصیه شود، مورد نیاز است.
بیماری آترواسکلروتیک شریان‌های محیطی (peripheral arterial disease; PAD) می‌تواند به ایسکمی ناتوان کننده و از دست دادن اندام منجر شود. درمان‌ها شامل به حداقل رساندن عوامل خطر از طریق تغییرات در سبک زندگی و داروها، یا روش‌های جراحی با استفاده از تکنیک جراحی باز یا شیوه‌های با تهاجم حداقلی، مانند آنژیوپلاستی با بالون (balloon angioplasty)، است. آنژیوپلاستی با بالون‌های آغشته به دارو (drug-eluting balloon; DEB) به عنوان یک جایگزین امیدوار کننده برای آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش برای درمان روند این بیماری خود را نشان داده است. با بالون زدن و پوشاندن داخل عروق آترواسکلروتیک (atherosclerotic) با عوامل سیتوتوکسیک (cytotoxic)، مانند پاکلیتاکسل (paclitaxel)، از مکانیسم‌های سلولی مسئول آترواسکلروز (atherosclerosis) و هیپرپلازی نئواینتیمال (neointimal hyperplasia) و عوارض مخرب آن پیشگیری می‌شود یا به تعویق می‌افتد. DEBها به طور قابل توجهی گران‌تر از بالون‌های بدون پوشش هستند، و اثربخشی آنها در بهبود پیامدهای بیمار نامشخص است.
بررسی اثربخشی شستشو با بالون‌های آغشته به دارو (DEB) در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون‌های بدون پوشش، بدون استنت در افراد مبتلا به بیماری علامت‌دار شریان‌های محیطی اندام تحتانی (PAD).
هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه عروق در کاکرین (Trials Search Co-ordinator; TSC) به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در دسامبر 2015) و پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (Cochrane Register of Studies; CRS)؛ (شماره 11؛ 2015) پرداخت. TSC، بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی را برای یافتن جزئیات بیشتر از مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرد.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را که در آنها DEB با آنژیوپلاستی با بالون‌های بدون پوشش، بدون استنت، برای درمان لنگش متناوب (intermittent claudication; IC) یا ایسکمی اندام‌های حیاتی (critical limb ischemia; CLI) مقایسه شده بودند، در مرور گنجاندیم.
دو نویسنده مرور (AK؛ TA) به طور مستقل از هم کارآزمایی‌های مناسب را انتخاب و استخراج داده‌ها، ارزیابی کیفیت کارآزمایی، و تجزیهوتحلیل داده‌ها را انجام دادند. نویسنده ارشد مرور (DKR) به اختلاف‌نظرها رسیدگی می‌کرد.
یازده کارآزمایی که شامل 1838 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند، معیارهای ورود مطالعه را داشتند. هفت مورد از کارآزمایی‌ها شامل ضایعات شریانی فموروپوپلیتال (femoropopliteal)، سه مورد شامل ضایعات شریانی تیبیال، و یکی شامل هر دو بود. کارآزمایی‌ها در اروپا و ایالات متحده آمریکا انجام شده بود و همگی از پاکلیتاکسل، داروی تاکسان در بازوی DEB استفاده کرده بودند. نه مورد از 11 کارآزمایی با حمایت مالی صنایع انجام شده بود. چهار شرکت (Bard, Bavaria Medizin, Biotronik, and Medtronic) دستگاه‌های DEB را تولید می‌کردند. کارآزمایی‌ها نقاط پایانی هم آناتومیک و هم بالینی را مورد بررسی قرار داده بودند. ناهمگونی در فراوانی جایگزینی استنت و نوع و مدت درمان‌های ضد-پلاکت بین کارآزمایی‌ها وجود دارد. با استفاده از معیار ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد برای پیامدهای ریواسکولاریزاسیون (revascularization) عروق ضایعه‌دار هدف و تغییر در معیار رادرفورد در حد متوسط بود، و برای آمپوتاسیون (amputation)، باز بودن رگ‌های اصلی، تنگی مجدد دو-حالتی، مرگ‌ومیر، و تغییر در شاخص مچ پا-بازویی (ankle-brachial index: ABI) بالا بود. اکثر شرکت‌کنندگان به مدت 12 ماه پیگیری شده بودند، اما یک کارآزمایی پیامدها را برای پنج سال گزارش کرده بود.
پیامدها برای DEB در باز بودن رگ‌های اولیه تا دو سال (نسبت شانس (OR): 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 9.57 در شش ماه، OR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.45 تا 2.56 در 12 ماه، OR: 3.51؛ 95% CI؛ 2.26 تا 5.46 در دو سال) و در شش ماه و دو سال برای از دست رفتن لومن دیررس (تفاوت میانگین (MD): 0.64- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.28- در شش ماه، MD: -0.80 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.44- تا 0.16- در دو سال) بهتر بود. DEB هم‌چنین نسبت به آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش در ریواسکولاریزاسیون عروق ضایعه دیده هدف تا پنج سال (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.47 در شش ماه، OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.51 در 12 ماه، OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.44 در دو سال، OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.51 در پنج سال) و میزان تنگی مجدد دو-حالتی (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.67 در شش ماه؛ OR؛ 0.38؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.98 در 12 ماه؛ OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.66 در دو سال؛ OR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.30 در پنج سال) بهتر بود. بین DEB و آنژیوپلاستی بدون پوشش در آمپوتاسیون، مرگ‌ومیر، تغییر در ABI، تغییر در دسته‌بندی رادرفورد و نمره کیفیت زندگی (QOL)، یا توانایی راه رفتن عملی تفاوت معناداری وجود نداشت، اگرچه هیچ یک از کارآزمایی‌ها توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت قابل توجه در این نقاط پایانی بالینی را نداشتند. ما تجزیهوتحلیل را در دو زیر-گروه برای بررسی پیامدهای مداخلات در فموروپوپلیتتیبیال و هم‌چنین در افراد مبتلا به CLI (کلاس 4 یا بیشتر رادرفورد) انجام دادیم، و هیچ مزیتی برای DEBها در رگ‌های تیبیال در شش و 12 ماه در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون‌های بدون پوشش نیافتیم. هم‌چنین هیچ مزیتی برای DEBها در CLI در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش در 12 ماه نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.