سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های ناشی از رادیوتراپی با اشعه خارجی در افراد مبتلا به سرطان کبد پیشرفته در مقایسه با دیگر درمان‌های موجود یا عدم درمان چه هستند؟
پیشینه
هپاتوسلولار کارسینوما (سرطان اولیه کبد) شایع‌ترین تومور سرطانی کبد و ششمین سرطان شایع در جهان است. در اکثر افراد مبتلا به هپاتوسلولار کارسینوما، بیماری در مرحله پیشرفته تشخیص داده می‌شود. گزینه‌های درمانی برای این افراد شامل موارد زیر هستند: تخریب (ablation) (تخریب تومور)، آمبولیزاسیون (استفاده از مواد برای انسداد یا کاهش جریان خون از راه شریان کبدی به سمت تومور)، رادیوتراپی، یا سورافنیب (sorafenib)، که درمان دارویی هدفمند است (درمانی که از یک ماده برای شناسایی و حمله به سلول‌های تومور استفاده می‌شود، در حالی که روی سلول‌های عادی تاثیری ندارد).
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (که در آن افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) جست‌وجو کردیم تا بتوانیم نقش رادیوتراپی با اشعه خارجی را برای سرطان پیشرفته کبد تعیین کنیم. نه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل مجموعا 879 فرد مبتلا به سرطان پیشرفته کبدی پیدا کردیم. همه کارآزمایی‌های وارد شده در چین انجام شدند. متوسط سن بیماران در اکثر مطالعات حدود 52 سال بود، و اکثر شرکت‌کننده‌ها مرد بودند. متوسط مدت پیگیری از یک تا سه سال متغیر بود. همه کارآزمایی‌ها خطر بالای سوگیری داشته، و سطح کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. اکثر کارآزمایی‌ها، ترکیب درمانی کموآمبولیزاسیون و رادیوتراپی را با کموآمبولیزاسیون تنها مقایسه کردند. هم‌چنین، هفت کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در حال انجام را شناسایی کردیم. شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ترکیب درمانی کموآمبولیزاسیون و رادیوتراپی در مقایسه با کموآمبولیزاسیون تنها، با وجود افزایش خطر عوارض جانبی غیر تهدید کننده حیات مانند افزایش بیشتر بیلی‌روبین و آلانین آمینوترانسفراز، ممکن است با نرخ کمتر مرگ‌ومیر و کاهش بیشتر اندازه تومور همراه باشند.
کیفیت شواهد و نتیجه‌گیری‌ها
ترکیب درمانی کموآمبولیزاسیون و رادیوتراپی در مقایسه با کموآمبولیزاسیون تنها ممکن است با کاهش نرخ مرگ‌ومیر و افزایش پاسخ کلی همراه باشد، اما هم‌چنین می‌تواند خطر بروز عوارض جانبی را افزایش دهد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شده و اینکه باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا برای بررسی بیشتر نقش رادیوتراپی با اشعه خارجی در درمان هپاتوسلولار کارسینومای غیر قابل جراحی انجام شوند.
شواهدی را با کیفیت بسیار پائین و پائین به دست آوردیم که نشان می‌دهد ترکیب دو درمان کموآمبولیزاسیون و رادیوتراپی با اشعه خارجی ممکن است با وجود افزایش سمیّت به دلیل افزایش بیشتر بیلی‌روبین و آلانین ترانسفراز، با کاهش مورتالیتی و افزایش نرخ پاسخ کامل و پاسخ کلی به درمان همراه باشند. خطر بالای خطاهای سیستماتیک (سوگیری) و نیز عدم دقت و ناسازگاری نشان می‌دهند که این یافته‌ها باید با احتیاط در نظر گرفته شوند و اینکه برای بررسی بیشتر نقش رادیوتراپی با اشعه خارجی در درمان هپاتوسلولار کارسینومای غیر قابل جراحی، به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا نیاز است.
هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma) شایع‌ترین نئوپلاسم کبدی، ششمین سرطان شایع دنیا، و سومین علت شایع مورتالیتی ناشی از سرطان است. به علاوه، طی دهه گذشته بروز آن به‌طور چشم‌گیری افزایش یافته است. درحالی که رزکسیون جراحی و پیوند کبد اصلی‌ترین درمان این نوع سرطان است، فقط حدود 20% از بیماران با هپاتوسلولار کارسینوما اولیه ممکن است از این درمان‌ها سود ببرند. گزینه‌های درمانی حال حاضر برای هپاتوسلولار کارسینومای غیر قابل جراحی شامل درمان‌های مختلف تخریبی (ablative) و درمان از راه شریان (transarterial)، به علاوه داروی سورافنیب (sorafenib) است.
بررسی مزایا و آسیب‌های ناشی از رادیوتراپی با اشعه خارجی (external beam radiotherapy) در مدیریت درمانی هپاتوسلولار کارسینومای موضعی غیر قابل جراحی.
برای این مطالعه مروری، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ Science Citation Index Expanded (Web of Science) و پایگاه ثبت clinicaltrials.gov را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، فهرست منابع مطالعات اصلی اولیه را بررسی و مقالات را به صورت دستی برای به دست آوردن مقالات مرتبط بیشتر (منابع متقاطع (cross-references)) تا تاریخ 6 اکتبر 2016 مرور کردیم.
مطالعات واجد شرایط عبارت بودند از همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که رادیوتراپی با اشعه خارجی را به صورت تک درمانی (monotherapy) یا در ترکیب با دیگر درمان‌های سیستمیک یا موضعی-منطقه‌ای (locoregional)، در مقابل دارونما (placebo)، عدم درمان، یا دیگر درمان‌های سیستمیک یا موضعی-منطقه‌ای برای بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینومای غیر قابل جراحی مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. از متاآنالیز مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و نیز مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده کردیم، اما، در مورد وجود اختلاف میان دو مدل (مثلا یک مدل، تاثیر مهمی را از مداخله نشان می‌دهد، و مدل دیگر هیچ تاثیر مهمی را نشان نمی‌دهد)، هر دو نتیجه را گزارش کردیم؛ در غیر این‌صورت، فقط نتایج متاآنالیز مدل اثر ثابت را گزارش کردیم. خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را با استفاده از حیطه‌های از پیش تعیین شده سوگیری، و خطر خطاهای تصادفی (random errors) را با تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) بررسی کردیم؛ نتایج مطالعه مروری را به همراه کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) نشان دادیم.
نه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با 879 شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند. همه کارآزمایی‌ها خطر بالای سوگیری داشته، و سطح کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. همه کارآزمایی‌های وارد شده، رادیوتراپی با اشعه خارجی را همراه با کموآمبولیزاسیون (chemoembolisation) با کموآمبولیزاسیون تنها در بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینومای غیر قابل جراحی مقایسه کردند؛ علاوه بر این، سه مورد از آنها رادیوتراپی با اشعه خارجی تنها را با کموآمبولیزاسیون تنها مقایسه کردند. همه کارآزمایی‌ها در چین انجام شدند. میانه (median) سنی بیماران در اکثر کارآزمایی‌ها حدود 52 سال بود، و اکثر شرکتکنندگان مرد بودند. میانه طول دوره پیگیری بین یک و سه سال متغیر بود. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌هایی را در مورد مورتالیتی مرتبط با سرطان، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی، یا زمان لازم برای پیشرفت تومور گزارش نکردند. برای مقایسه رادیوتراپی به علاوه کموآمبولیزاسیون در مقابل کموآمبولیزاسیون تنها، خطر نسبی (RR) برای مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در یک سال، 0.51 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 0.62؛ P < 0.001؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ برای نرخ پاسخ کامل به درمان، 2.14 (95% CI؛ 1.47 تا 3.13؛ P < 0.001؛ 7 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و برای نرخ کلی پاسخ (complete response rate) که به صورت پاسخ کامل به علاوه پاسخ نسبی تعریف شد، 1.58 (95% CI؛ 1.40 تا 1.78؛ P < 0.001؛ 7 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)، همه نتایج به نفع درمان ترکیبی با رادیوتراپی با اشعه خارجی به علاوه کموآمبولیزاسیون از راه شریان ب.ئ، و این نتیجه ظاهرا با تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی پشتیبانی شد. علاوه بر این، درمان ترکیبی با خطر بیشتر افزایش بیلی‌روبین تام و آلانین آمینوترانسفراز (alanine aminotransferase) همراه بود. خطر نسبی برای خطر افزایش آلانین آمینوترانسفراز 1.41 (95% CI؛ 1.08 تا 1.84؛ P = 0.01؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش شد، در حالی که برای افزایش بیلی‌روبین تام، 2.69 (95% CI؛ 1.34 تا 5.40؛ P = 0.005؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بود. برای مقایسه رادیوتراپی در مقابل کموآمبولیزاسیون، خطر نسبی برای مورتالیتی به هر علتی در یک سال 1.21 بود که با تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی انجام شده پشتیبانی نشد (95% CI؛ 0.97 تا 1.50؛ 3 کارآزمایی؛ I 2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
علاوه بر این، هفت کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در حال انجام را پیدا کردیم که روش‌های مختلف رادیوتراپی با اشعه خارجی را در درمان بیماران مبتلا به هپاتوسلولار کارسینومای غیر قابل جراحی ارزیابی می‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.