پیشینه
درد مزمن (طولانی‌مدت) دردی است که بیش از زمان معمول بهبودی بدن، طول کشیده باشد. این درد اغلب به عنوان دردی توصیف می‌شود که حداقل سه ماه ادامه یافته باشد. درد مزمن، فراتر از خود درد، باعث ایجاد مشکلات زیادی از جمله خستگی، اضطراب، افسردگی و کیفیت پائین زندگی می‌شود.
در گذشته، به افراد مبتلا به درد مزمن توصیه می‌شد استراحت کنند. هرچند امروزه توصیه عمومی، فعال ماندن است - خواه به‌طور مستقیم بر درد اثر بگذارد و خواه بر مشکلات دیگر مرتبط با درد موثر باشد. بنابراین، مطالعات پژوهشی تلاش کرده‌اند تا تاثیر فعالیت فیزیکی را بر افرادی که درد مزمن دارند، بررسی کنند.
این بررسی اجمالی با هدف گردآوری و تجزیهوتحلیل مرورهای منتشرشده توسط کاکرین برای ارزیابی مطالعات مربوط به تاثیر فعالیت فیزیکی و ورزش بر انواع وضعیت‌های درد مزمن از جمله آرتریت، درد کمر و گردن، و درد زمان عادت ماهانه (پریود) انجام شده است.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در ژانویه سال 2016، 21 مرور کاکرین را شناسایی کردیم که شامل 10 تشخیص مختلف بودند (استئوآرتریت (یک بیماری مفصلی)، آرتریت روماتوئید (درد و تورم مفاصل)، فیبرومیالژیا (وضعیتی با درد گسترده)، کمردرد، لنگش متناوب (درد ناشی از اسپاسم و کرامپ در پاها)، دیسمنوره (درد پریود)، اختلالات مکانیکی گردن (درد گردن)، آسیب به کانال نخاعی، سندرم پس از پولیو (وضعیتی که در افراد مبتلا به فلج اطفال رخ می‌دهد)، درد پاتلوفمورال (patellofemoral) (درد در قسمت جلویی زانو)). فعالیت فیزیکی یا برنامه ورزشی مورد استفاده در کارآزمایی‌ها از لحاظ فراوانی، شدت و نوع آن‌ها، یعنی اینکه فعالیت‌ها روی زمین انجام می‌شدند یا در آب، متفاوت بودند و شامل فعالیت‌های کششی، استقامتی، انعطاف‌پذیری و محدوده حرکت، و فعالیت‌های ورزشی عضلانی می‌شدند.
کیفیت شواهد در سطح پائین بود. این امر بیشتر به علت تعداد کم افراد مبتلا به درد مزمن بود که در هر مطالعه مرور شده شرکت کرده بودند. ایده‌آل آن است که در هر مطالعه صدها نفر در هر گروه درمانی قرار داده شوند، در حالی که در بیشتر مطالعاتی که در این مرورها وارد شدند، کمتر از 50 شرکت‌کننده در کل، وجود داشت.
شواهد موجود نشان دادند که فعالیت فیزیکی شدت درد را کاهش داد، عملکرد فیزیکی را بهبود بخشید، و تاثیرات متفاوتی بر عملکرد روانی و کیفیت زندگی بیماران بر جای گذاشت. با این حال، این نتایج در تمام مطالعات یافت نشدند. این ناهمگونی ممکن است به دلیل کیفیت مطالعات یا ناشی از آمیختگی انواع مختلف فعالیت فیزیکی باشد که در این مطالعات مورد آزمایش قرار گرفته‌اند. علاوه بر این، شرکت‌کنندگان عمدتا دارای درد خفیف تا متوسط بودند، نه درد متوسط تا شدید.
نتیجه‌گیری‌ها
بر اساس شواهد موجود (فقط 25% از مطالعات واردشده امکان آسیب یا جراحت ناشی از مداخله را گزارش کردند) فعالیت فیزیکی منجر به آسیب بیماران نشد. دردهای عضلانی که گاهی اوقات با شروع یک ورزش جدید رخ می‌دهند با سازگار شدن شرکت‌کنندگان با فعالیت‌های جدید فروکش می‌کنند. این موضوع مهم است زیرا نشان می‌دهد که فعالیت فیزیکی در کل قابل قبول است و بعید به نظر می‌رسد که در افراد مبتلا به درد مزمن منجر به آسیب شود، بسیاری از افراد قبلا می‌ترسیدند که این فعالیت باعث افزایش دردشان شود.
مطالعات بعدی باید بر افزایش تعداد شرکت‌کنندگان، وارد کردن طیف گسترده‌تری از شدت درد (افراد بیشتری با درد شدیدتر)، و طولانی کردن هم مدت زمان مداخله (برنامه ورزشی)، و هم دوره پیگیری، تمرکز داشته باشند. این درد ماهیت مزمنی دارد، بنابراین یک مداخله طولانی‌مدت، با دوره‌های طولانی‌تر بهبودی یا پیگیری، ممکن است موثرتر باشد.
کیفیت شواهد برای بررسی تاثیر فعالیت فیزیکی و ورزش در مدیریت درد مزمن، پائین است. این مساله تا حد زیادی به دلیل حجم نمونه‌های کوچک و مطالعاتی بود که به‌طور بالقوه توان آزمونی کافی نداشتند. تعدادی از مطالعات مداخلات کافی و طولانی داشتند، اما پیگیری برنامه‌ریزی شده در همه مرورها به جز شش مورد، به کمتر از یک سال محدود بود.
تاثیرات مطلوبی در کاهش شدت درد و بهبود عملکرد فیزیکی وجود داشت، هرچند که این تاثیرات عمدتا کم تا متوسط بوده، و در سراسر مرورها سازگار نبودند. تاثیرات متفاوتی برای عملکرد روانشناختی و کیفیت زندگی به دست آمد.
شواهد موجود نشان می‌دهند که فعالیت فیزیکی و ورزش، مداخله‌ای است که با کمترین حادثه جانبی باعث بهبود شدت درد و عملکرد فیزیکی، و در نتیجه کیفیت زندگی می‌شوند. با این حال، پژوهش‌های آتی مورد نیاز هستند و باید بر افزایش تعداد شرکت‌کنندگان، از جمله شرکت‌کنندگانی که در طیف وسیعی از شدت درد قرار دارند، و بر طولانی کردن هم مدت مداخله، و هم مدت پیگیری، متمرکز باشند.
درد مزمن به دردی گفته می‌شود که بیش از زمان نرمال برای ترمیم بافت آسیب‌دیده، که معمولا 12 هفته است، طول بکشد. این وضعیت منجر به ناتوانی، اضطراب، افسردگی، اختلالات خواب، کیفیت پائین زندگی، و هزینه‌های مراقبت‌های سلامت می‌شود. متوسط شیوع درد مزمن میان بزرگسالان حدود 20% است.
برای سال‌های طولانی، درمانی که برای درد مزمن انتخاب می‌شد، توصیه به استراحت و عدم تحرک و فعالیت بود. هرچند، ورزش ممکن است مزایای ویژه‌ای برای کاهش شدت درد مزمن داشته باشد، همچنین مزایای عمومی بیشتری در ارتباط با بهبود کلی سلامت فیزیکی و روانی، و عملکرد فیزیکی دارد.
فعالیت بدنی و برنامه‌های ورزشی به‌طور فزاینده‌ای رو به پیشرفت هستند و در سیستم‌های مختلف مراقبت‌های سلامت و برای انواع شرایط درد مزمن پیشنهاد می‌شوند. بنابراین مهم است که در این مرحله اثربخشی و ایمنی این برنامه‌ها اثبات شده، و علاوه بر این، فاکتورهای حیاتی که باعث موفقیت یا عدم موفقیت آن‌ها می‌شوند نیز شناسایی شوند.
ارائه یک بررسی اجمالی از مرورهای کاکرین درباره بزرگسالان مبتلا به درد مزمن برای تعیین (1) اثربخشی فعالیت فیزیکی و مداخلات ورزشی مختلف در کاهش شدت درد و تاثیر آن بر عملکرد، کیفیت زندگی، و استفاده از مراقبت‌های سلامت؛ و (2) یافتن شواهدی درباره هرگونه عوارض یا آسیب‌های جانبی ناشی از فعالیت فیزیکی و مداخلات ورزشی.
ما بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک در کاکرین (CDSR؛ Cochrane Database of Systematic Reviews) را در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) (CDSR؛ شماره 1؛ 2016) برای یافتن مرورهای سیستماتیک انجام شده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، پس از آنکه مرورهای وارد شده برای به‌روزرسانی‌ها ردیابی شدند، جست‌وجو کرده، و پروتکل‌ها را در صورت انتشار کامل مرور تا تاریخ قطع خودسرانه در تاریخ 21 مارچ 2016 (CDSR 2016؛ شماره 3) ردیابی کردیم. ما کیفیت روش‌شناسی مرورها را با استفاده از ابزار AMSTAR ارزیابی، و برای تجزیهوتحلیل داده‌های مربوط به هر وضعیت دردناک بر اساس کیفیت شواهد، برنامه‌ریزی کردیم.
داده‌ها را برای موارد زیر استخراج کردیم: 1) میزان شدت درد که خود شرکت‌کننده گزارش کرد، 2) عملکرد فیزیکی (که از لحاظ عینی و ذهنی اندازه‌گیری شده بود)، 3) عملکرد روانی، 4) کیفیت زندگی، 5) پایبندی به مداخله تجویز شده، 6) استفاده از/حضور در مراقبت سلامت، (7) حوادث جانبی، و (8) مرگ‌ومیر.
به علت محدودیت در داده‌های در دسترس، ما نتوانستیم به‌طور مستقیم مداخلات را مقایسه و تجزیهوتحلیل کنیم، و فقط به گزارش کیفی شواهد اکتفا کردیم.
21 مرور با 381 مطالعه وارد شده و 37,143 شرکت‌کننده وارد شدند. از این تعداد، 264 مطالعه (19,642 شرکت‌کننده) ورزش را در برابر عدم ورزش/کمترین مداخله در بزرگسالان مبتلا به درد مزمن بررسی کرده و در تجزیهوتحلیل کیفی مورد استفاده قرار گرفتند.
شرایطی که دردناک در نظر گرفته شدند، عبارت بودند از آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis)، استئوآرتریت (osteoarthritis)، فیبرومیالژیا (fibromyalgia)، کمردرد، لنگش متناوب (intermittent claudication)، دیسمنوره (dysmenorrhoea)، اختلال مکانیکی گردن (mechanical neck disorder)، آسیب به کانال نخاعی (spinal cord injury)، سندرم پس از فلج اطفال (postpolio syndrome) و درد پاتلا‌فمورال (patellofemoral pain). هیچ‌کدام از مرورها «درد مزمن» یا «درد مزمن منتشر» را به عنوان یک اصطلاح عمومی یا یک شرایط خاص ارزیابی نکردند. مداخلات انجام شده عبارت بودند از: ایروبیک، ورزش‌های کششی، انعطافی، افزایش محدوده حرکتی، و انواع برنامه‌های آموزشی هسته‌ای یا تعادلی، همچنین یوگا، پیلاتس و تای‌چی.
مرورها به خوبی انجام و گزارش شده بودند (بر اساس AMSTAR)، و مطالعات وارد شده دارای خطر سوگیری (bias) قابل قبولی بودند (با گزارش‌دهی ناکافی از سوگیری ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی). هر چند کیفیت شواهد، به دلیل تعداد شرکت‌کنندگان (بیشتر مطالعات واردشده در کل کمتر از 50 شرکت‌کننده داشتند)، طول مدت مداخله و پیگیری (به ندرت بیش از 3 تا 6 ماه ارزیابی شدند)، پائین بود. در جایی که اقتضا می‌کرد، نتایج حاصل از مرورهای مربوطه را تجمیع کردیم، هرچند که نتایج به دلیل کیفیت پائین شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند.
شدت درد: مرورهای متعددی به نتایج مطلوب به دست آمده از ورزش اشاره کردند: فقط سه مرور که شدت درد را گزارش کردند، هیچ تغییری قابل توجهی را که از نظر آماری معنی‌دار باشد، در میزان درد معمول یا میانگین درد ناشی از هر مداخله، مشاهده نکردند. با این حال، نتایج در سراسر مداخلات و پیگیری‌ها، متناقض و ناسازگار بودند، زیرا ورزش باعث تغییر مداومی (مثبت یا منفی) در نمرات درد که خود بیماران گزارش کرده باشند، در هیچ نقطه واحدی نشد.
عملکرد فیزیکی: شایع‌ترین معیار پیامدی بود که گزارش شد. عملکرد فیزیکی به عنوان نتیجه مداخله در 14 مرور بهبود قابل توجهی داشت، اگرچه حتی این نتایج که دارای اهمیت آماری بودند، اندازه تاثیرگذاری کوچک تا متوسطی داشتند (فقط یک مرور اندازه اندازه تاثیرگذاری را گزارش کرد).
عملکرد روانشناختی و کیفیت زندگی: نتایج متغیر بودند: نتایج یا به نفع ورزش بوده (به‌طور کلی اندازه تاثیرگذاری کوچک و متوسط بود، دو مرور اندازه تاثیرگذاری را برای کیفیت زندگی بزرگ و معنی‌دار گزارش کردند)، یا هیچ تفاوتی بین گروه‌ها مشاهده نشد. هیچ تاثیر منفی وجود نداشت.
پایبندی به مداخله تجویز شده: در هیچ مروری قابل ارزیابی نبود. با این حال ، خطر خروج از مطالعه/ کنار گذاشته شدن از مطالعه در گروه ورزش اندکی بالاتر بود (82.8/1000 شرکت‌کننده در برابر 81/1000 شرکت‌کننده)، هر چند تفاوت گروهی معنی‌دار نبود.
استفاده از مراقبت سلامت/حضور در مراکز مراقبت سلامت: در هیچ مروری گزارش نشد.
حوادث جانبی، آسیب‌های احتمالی، و مرگ‌ومیر: فقط 25% از مطالعات وارد شده (در سراسر 18 مرور) فعالانه حوادث جانبی را گزارش کردند. براساس شواهد موجود، بیشترین حوادث جانبی عبارت بودند از افزایش درد یا درد عضلانی که طبق گزارش‌ها پس از چند هفته از مداخله فروکش کرد. فقط یک مرور، مرگ‌ومیر را جدا از سایر حوادث جانبی گزارش کرد: مداخله در برابر مرگ‌ومیر پیشگیرانه بود (براساس شواهد موجود)، اگرچه این یافته اهمیت آماری نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.