هدف‌گذاری سطوح اکسیژن پائین‌تر یا بالاتر در نوزادان پره‌ترم

سوال مطالعه مروری بهتر است که سطح اکسیژن پائین‌تر را برای کودکانی که بسیار زودهنگام متولد می‌شوند، هدف قرار دهیم یا سطح بالاتر؟

پیشینه: دادن اکسیژن کمکی («مکمل») به کودکانی که بسیار زودهنگام به دنیا آمده‌اند (نوزادان بسیار پره‌ترم) و دچار مشکلات تنفسی هستند، از دهه 1940 به عملکردی شایع تبدیل شده است. علیرغم این موضوع، توافق اندکی در این مورد وجود دارد که کدام سطوح از اکسیژن، بقای کوتاه-مدت یا طولانی‌مدت و رشد را به حداکثر خواهد رساند. استفاده از فناوری («پالس اکسیمتری» (pulse oximetry)) که می‌تواند به سادگی میزان اکسیژن را در خون کودک (اشباع اکسیژن) اندازه‌گیری کند، از دهه 1990 شایع شد. با این حال، تاکنون هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای وجود نداشته که این موضوع را تست کرده باشد که بهتر است سطح اشباع اکسیژن در نوزادان بسیار پره‌ترم از بدو تولد یا پس از آن را پائین‌تر هدف‌گذاری کنیم یا بالا‌تر. در نتیجه، تفاوت خیلی زیادی در محدوده‌های هدف تعیین شده در واحد‌های مراقبت از نوزادان مختلف سراسر جهان وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه: مطالعاتی که ما وارد کردیم، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای بودند که کودکان متولد شده پیش از هفته 28 بارداری را در بدو تولد یا بلافاصله بعد از آن بررسی کرده و محدوده‌های اشباع اکسیژن (SpO₂) از 85% تا 89% یا 91% تا 95% را برای حداقل دو هفته نخست زندگی هدف‌گذاری کرده بودند.

نتایج کلیدی: پنج کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم که در مجموع 4965 نوزاد را نام‌نویسی کرده بودند. مزایا و آسیب‌هایی در ارتباط با هر دو طیف هدف تست شده وجود داشت. هیچ کدام از محدوده‌های هدف پائین‌تر یا بالا‌تر، تاثیر معناداری بر نرخ مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده (پیامد اصلی)، ناتوانی عمده به تنهایی یا نابینایی نداشتند. با این حال، نوزادانی که در طیف اکسیژن هدف پائین‌تر قرار گرفته بودند، به‌طور میانگین دارای افزایش 2.8% خطر مرگ‌ومیر در مقایسه با نوزادانی بودند که طیف اکسیژن برایشان بالاتر هدف‌گذاری شده بود. آنها هم‌چنین دارای افزایش 2.2% در نرخ یک بیماری روده‌ای جدی به نام انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) بودند. از طرف دیگر، نوزادانی که محدوده اکسیژن در آنان پائین‌تر هدف قرار گرفته بود، دارای کاهش 4.2% در نرخ یک مشکل چشمی جدی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی نیازمند جراحی یا سایر درمان‌ها، بودند. سبک و سنگین کردن بین این مزایا و آسیب‌ها ممکن است نیاز به ارزیابی درون شرایط محلی هنگام تصمیم‌گیری درباره سیاست‌های هدف‌گذاری اشباع اکسیژن داشته باشد.

کیفیت شواهد: کیفیت این شواهد را برای پیامد‌های کلیدی مرگ‌ومیر، ناتوانی عمده، ترکیب مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده و انتروکولیت نکروزان، بالا ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را برای دو پیامد مرتبط با چشم (نابینایی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی نیازمند درمان)، متوسط ارزیابی کردیم و به ما این اطمینان را می‌دهد که نتایج کلی، قابل‌ اعتماد هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هدف قرار دادن SpO₂ کمتر (85% تا 89%) در مقایسه با SpO₂ بیشتر (91% تا 95%) در نوزادان بسیار پره‌ترم، هیچ تاثیر معناداری بر پیامد مرکب مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده یا بر ناتوانی عمده به‌تنهایی، از جمله نابینایی نداشت؛ اما میانگین خطر مرگ‌ومیر را به میزان 28 مورد به ازای هر 1000 نوزاد درمان شده افزایش داده بود. ممکن است سبک و سنگین کردن میان مزایا و آسیب‌های محدوده‌های هدف متفاوت اشباع اکسیژن، هنگام تصمیم‌گیری در مورد سیاست‌های هدف‌گذاری اشباع اکسیژن نیاز به ارزیابی درون شرایط محلی (برای مثال alarm limit settings، کارگزینی (staffing)، خطرات پیامد پایه) داشته باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

استفاده از اکسیژن کمکی در مراقبت از نوزادان بسیار پره‌ترم (extremely preterm)، از دهه 1940 میلادی عملکردی شایع است. علیرغم این امر، توافق اندکی وجود دارد درباره اینکه چه محدوده‌ای از اشباع اکسیژن (SpO₂) هدف قرار گیرد تا رشدونمو کوتاه-مدت یا طولانی‌مدت را به حداکثر و در عین حال آسیب‌ها را به حداقل برساند. دو نگرانی متضاد وجود دارد. از یک سو سطوح اکسیژن پائین‌تر (SpO₂ هدف در 90% یا کمتر) می‌تواند رشد عصبی را مختل کرده یا منجر به مرگ‌ومیر شود. از سوی دیگر سطوح اکسیژن بالا‌تر (SpO₂ هدف بیش از 90%) ممکن است رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity) شدید یا بیماری ریوی مزمن را افزایش دهد.

استفاده از پالس اکسیمتری (pulse oximetry) برای ارزیابی غیر‌-تهاجمی میزان SpO₂ نوزاد، از دهه 1990 شایع شده است. تاکنون هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وجود ندارد که ارزیابی کرده باشد بهتر است سطح اکسیژن در نوزادان بسیار پره‌ترم از بدو تولد یا پس از آن، بالا‌تر باشد یا پائین‌تر. در نتیجه، تفاوت عملکرد (practice variation) بین‌المللی چشمگیری وجود دارد و درباره مناسب‌ترین محدوده برای میزان اشباع اکسیژن هدف در نوزادان نارس و کم-وزن هنگام تولد عدم قطعیت وجود دارد.

اهداف: 

1. تاثیرات هدف قرار دادن محدوده‌های اشباع اکسیژن پائین‌تر در برابر بالاتر بر مرگ‌ومیر یا موربیدیتی‌های عمده نوزادی و شیرخوارگی یا هر‌ دو در نوزادان بسیار پره‌ترم چیست؟

2. آیا این تاثیرات در انواع مختلف نوزادان، از جمله آنهایی که در سن بارداری بسیار زودرس یا بیرون از بیمارستان (outborn) متولد شده‌اند، نوزادانی که تحت پوشش کورتیکو‌استروئید پیش از زایمان قرار نگرفته‌اند، نوزادان جنس مذکر، نوزادان کوچک برای سن بارداری یا چند‌-قلو، یا بر اساس نوع زایمان متفاوت است؟

روش‌های جست‌وجو: 

برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4، 2016)، MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 11 اپریل 2016)؛ Embase (از 1980 تا 11 اپریل 2016) و CINAHL (از 1982 تا 11 اپریل 2016)، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بود که کودکان متولد شده در کمتر از هفته 28 بارداری را در هنگام تولد یا بلافاصله پس از آن بررسی کرده بودند و در این بررسی محدوده‌های SpO₂ از 90% یا کمتر یا بالای 90% به وسیله پالس اکسیمتری را هدف قرار داده بودند تا این اهداف را حداقل در دو هفته نخست زندگی حفظ کنند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای استخراج داده‌ها از گزارش‌های منتشر شده از مطالعات وارد شده استفاده کردیم. برای هم‌راستا کردن تعاریف دو پیامد کلیدی، برخی داده‌های متراکم اضافه را از محققان اصلی درخواست کردیم. متاآنالیزها را با نرم‌افزار Review Manager 5 و با بهره‌گیری از شیوه منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای تخمین خطر‌ نسبی (RR) معمولی و تفاوت خطر‌ (RD) و یک مدل اثر-ثابت انجام دادیم. مطالعات وارد شده را به منظور تثبیت کیفیت شواهد، با استفاده از معیار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین و درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. ناهمگونی تاثیرات را از طریق تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه از پیش تعیین شده و تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت بررسی کردیم.

نتایج اصلی: 

پنج کارآزمایی که در مجموع 4965 نوزاد را نام‌نویسی کرده بودند، واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. محققان این پنج کارآزمایی با چشم‌داشت به آینده، برنامه‌ریزی کردند تا داده‌های خود را به عنوان بخشی از همکاری NeOProM (Neonatal Oxygen Prospective Meta-analysis) ترکیب کنند. کیفیت شواهد را برای پیامد‌های کلیدی مرگ‌ومیر، ناتوانی عمده، ترکیب مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده و انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis)، بالا و برای نابینایی و رتینوپاتی پره‌ماچوریتی نیازمند درمان، متوسط ارزیابی کردیم.

هنگامی که تعریف هم‌تراز شده‌ای از ناتوانی عمده استفاده شد، تفاوت معناداری در پیامد اولیه ترکیبی مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده در نوزادان بسیار پره‌ترم در مقایسه محدوده اشباع اکسیژن پائین‌تر (SpO₂ از 85% تا 89%) در برابر محدوده بالاتر (SpO₂ از 91% تا 95%) هدف وجود نداشت (RR معمولی: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.10؛ RD معمولی: 0.02؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.05؛ 5 کارآزمایی؛ 4754 نوزاد) (شواهد با کیفیت بالا). طیف هدف پائین‌تر در قیاس با طیف هدف بالاتر، به‌طور چشمگیری بروز مرگ‌ومیر در سن اصلاح شده 18 تا 24 ماهگی (RR معمولی: 1.16؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.31؛ RD معمولی: 0.03؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.05؛ 5 کارآزمایی؛ 4873 نوزاد) (شواهد با کیفیت بالا) و انتروکولیت نکروزان (RR معمولی: 1.24؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.47؛ RD معمولی: 0.02؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.04؛ 5 کارآزمایی؛ 4929 نوزاد؛ I² = 0%) (شواهد با کیفیت بالا) را افزایش داده بود. هدف گرفتن محدوده کمتر، به‌طور قابل‌ توجهی بروز رتینوپاتی پره‌ماچوریتی نیازمند درمان را کاهش داده بود (RR معمولی: 0.72؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.85؛ RD معمولی: 0.04-؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.02-؛ 5 کارآزمایی؛ 4089 نوزاد؛ I² = 69%) (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوت معناداری بین این دو گروه درمانی از نظر ناتوانی عمده شامل نابینایی، کم‌شنوایی شدید، فلج مغزی یا سایر موربیدیتی‌های نوزادی مهم وجود نداشت.

یک تجزیه‌و‌تحلیل زیر-گروه از پیامد‌های عمده بر اساس نوع نرم‌افزار کالیبراسیون اکسیمتری (اصلی در برابر تجدیدنظر شده)، نشان دهنده تفاوت چشمگیر در این دو مورد بود: اثر درمان میان دو نوع نرم‌افزار از لحاظ مرگ‌ومیر (interaction P = 0.03) و اثر درمان بسیار بیشتر برای نوزادانی که از الگوریتم اصلاح شده استفاده کرده بودند (RR معمولی: 1.38؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.68؛ RD معمولی: 0.06؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.10؛ 3 کارآزمایی؛ 1716 نوزاد). تفاوت مهم دیگری در اثر درمان نشان داده شده از طریق تجزیه‌و‌تحلیل زیر-گروه با استفاده از داده‌های موجود کنونی وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری