لارنگوسکوپ‌های ویدئویی برای هدایت جاگذاری لوله‌های تنفسی در بیماران بزرگسال تحت جراحی

پیشینه

بیماران نیازمند به بی‌حسی عمومی، حین جراحی برای تنفس نیاز به کمک دارند. برای ارائه این کمک، متخصص بی‌هوشی می‌تواند یک لوله را از طریق دهان یا بینی و پائین گلو (نای) به ریه‌ها وارد کند. برای این پروسیجر، که به عنوان لوله‌گذاری داخل نای شناخته شده، متخصص بی‌هوشی معمولا از یک ابزار فلزی به نام لارنگوسکوپ (laryngoscope) برای جابجایی زبان و بافت‌های نرم دهان استفاده می‌کند، بنابراین می‌تواند تارهای صوتی را به طور مستقیم پیش از لوله‌گذاری مشاهده کند. با این حال، دیدن تارهای صوتی ممکن است مشکل باشد، برای مثال، زمانی که بیمار در حرکت گردن محدودیت داشته باشد، هرگونه مشکل در لوله‌گذاری ممکن است منجر به عوارضی برای بیمار شود. لارنگوسکوپ‌های دیگر، به نام لارنگوسکوپ‌های ویدئویی، از تکنولوژی ویدئویی استفاده می‌کنند و ممکن است دید متخصص بی‌هوشی را پیش از لوله‌گذاری بهبود بخشند. در واقع، این تکنولوژی به متخصص بی‌هوشی اجازه می‌دهد که موضع لوله را در حالی که آن را وارد می‌کند، روی صفحه نمایش ویدئویی ببیند. هدف این مرور، ارزیابی این نکته بود که لارنگوسکوپ‌های ویدئویی، خطرات ناشی از عوارض و شکست لوله‌گذاری را کاهش می‌دهند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا 10 فوریه 2015 به‌روز است. ما 64 مطالعه را با 6895 شرکت‌کننده یافتیم. مطالعات، بی‌هوشی را با استفاده از انواع مختلف لارنگوسکوپ‌های ویدئویی، با بی‌هوشی با استفاده از لارنگوسکوپ استاندارد مکینتاش (Macintosh) بدون قابلیت ویدیویی مقایسه کردند. ما جست‌وجو را تا 12 ژانویه 2016 بازبینی کردیم و در زمان به‌روز کردن مرور، با مطالعات مطلوب جدیدی سروکار خواهیم داشت.

نتایج کلیدی

نتایج حاصل از مطالعات را با استفاده از تست‌های آماری ترکیب کردیم، هنگام نیاز به لوله‌گذاری با دستگاه، زمانی که از یک لارنگوسکوپ ویدئویی‌ در بیماران، از جمله کسانی که دارای مشکل راه‌های هوایی بودند، استفاده کردیم نسبت به زمانی که از یک لارنگوسکوپ استاندارد استفاده کردیم، شکست کمتری در لوله‌گذاری جایگزین یافتیم. هم‌چنین با احتمال کمتری شرکت‌کنندگان، جراحات جزئی دهان/گلو داشتند یا خشونت صدا را پس از جراحی تجربه کردند. متخصصین بی‌هوشی، دید بهبود یافته‌ای پیش از لوله‌گذاری داشتند و استفاده از لارنگوسکوپ ویدئویی را آسان‌تر از لارنگوسکوپ استاندارد ارزیابی کردند. محققان هیچ تفاوتی را در تعداد شرکت‌کنندگان بزرگسال دارای گلودرد گزارش نکردند و هیچ تفاوتی در تعداد اولین تلاش‌های موفقیت‌آمیز یا در تعداد کلی تلاش‌ها گزارش نکردند. با توجه به تعداد تفاوت‌ها در نقاط زمانی اندازه‌گیری شده، قادر به ترکیب داده‌ها برای مقایسه مطالعات آماری در مورد زمان صرف شده در استفاده از لارنگوسکوپ ویدئویی نبودیم. ما 38 مطالعه را برای ورود احتمالی شناسایی کردیم و این مطالعات در طول به‌روز کردن این مرور ارزیابی خواهند شد.

کیفیت شواهد

اگر چه ما در برخی از مطالعات به روش‌های خوبی پی بردیم، پنهان کردن استفاده متخصص بی‌هوشی از انواع لارنگوسکوپ برای محققان امکان‌پذیر نبود، ما معتقدیم که این کار می‌توانست کیفیت شواهد را به نفع هر دو نوع لارنگوسکوپ تحت تاثیر قرار دهد.

نتیجه‌گیری‌ها

شواهد نشان می‌دهد که لارنگوسکوپ‌های ویدئویی می‌توانند موفقیت لوله‌گذاری داخل نای را بهبود بخشند، به خصوص زمانی که بیمار دارای مشکل مجاری تنفسی باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

لارنگوسکوپ‌های ویدئویی می‌توانند تعداد شکست در لوله‌گذاری به خصوص در بیمارانی که دارای مشکل راه‌های هوایی هستند را کاهش دهند. آنها نمای دهانه حنجره را بهبود بخشیده و می‌توانند ترومای حنجره/راه‌های هوایی را کاهش دهند. در حال حاضر، هیچ شواهدی که نشان دهد استفاده از VLS، تعداد دفعات تلاش برای‌ یا بروز هیپوکسی یا عوارض تنفسی را کاهش می‌دهد، و همینطور هیچ شواهدی که نشان دهد استفاده از VLS، زمان نیاز به لوله‌گذاری را تحت تاثیر قرار می‌دهد، وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

لوله‌گذاری موفقیت‌آمیز داخل نای در طول بی‌حسی عمومی به طور مرسوم به یک خط دید تا حنجره نیاز دارد که به وسیله تغییر موقعیت سر و گردن و با استفاده از یک لارنگوسکوپ (laryngoscope) برای به عقب راندن زبان و بافت‌های نرم کف دهان قابل دستیابی است. معمولا همراه با لوله‌گذاری، مشکلاتی به وجود می‌آید و لارنگوسکوپ‌های جایگزین که از فناوری یا تکنولوژی دیجیتال و/یا فیبر نوری استفاده می‌کنند، برای بهبود قابلیت دید در صورت پیش‌بینی و مواجهه با مشکل راه‌های هوایی طراحی شده‌اند. میان این دستگاه‌ها، یک لارنگوسکوپ ویدئویی (video laryngoscope; VLS) غیر-قابل انعطاف، از یک تیغه برای به عقب راندن بافت نرم استفاده می‌کند و تصویر ویدئویی روشنی را به صفحه نمایش انتقال می‌دهد.

اهداف: 

هدف اولیه ما ارزیابی این موضوع بود که استفاده از لارنگوسکوپی ویدئویی در مقایسه با لارنگوسکوپی مستقیم برای لوله‌گذاری داخل نای در بزرگسالان نیازمند به بی‌حسی عمومی، خطر عوارض و شکست را کاهش می‌دهد یا خیر. هدف ثانویه ما، ارزیابی مزایا و خطرات این دستگاه‌ها در گروه‌های جمعیت انتخاب شده بود، مانند بزرگسالان مبتلا به چاقی و کسانی که دارای مشکلات راه‌های هوایی شناخته شده یا قابل پیش‌بینی بودند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase را در 10 فوریه 2015 جست‌وجو کردیم. شرایط جست‌وجوی ما مرتبط با سوال مطالعه مروری بوده و محدود به پیامدها نشده بود. جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و استنادات پیشرو (forward) و پسرو (backward) را انجام دادیم. جست‌وجو را تا 12 ژانویه 2016 بازبینی کردیم، مطالعات جدید بالقوه مرتبط را از جست‌وجوی 2016 به لیست مطالعات در انتظار طبقه‌بندی اضافه کردیم، و در طول به‌روز کردن مرور، این مطالعات را با مرور رسمی ترکیب خواهیم کرد.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را که در مورد بیماران بزرگسال تحت لارنگوسکوپی با VLS یا لارنگوسکوپ مکینتاش (Macintosh laryngoscope) در یک محیط بالینی، اورژانسی یا خارج از محیط بیمارستان انجام شد بررسی کردیم. مطالعاتی را با طراحی موازی و متقاطع وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند، برای حل اختلافات با نویسنده سوم مرور مشورت کردند. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین، از جمله ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 64 مطالعه شناسایی شده را در طول جست‌وجوی سال 2015 وارد کردیم که 7044 شرکت‌کننده بزرگسال در آنها وارد مطالعه شدند و یک یا چند طرح VLS را با لارنگوسکوپ مکینتاش مقایسه کردند. 38 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و هفت مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. از 64 مطالعه وارد شده، 61 مطالعه، بیماران تحت جراحی اختیاری را انتخاب کردند و سه مطالعه در شرایط اضطراری انجام شده بودند. میان 48 مطالعه که شرکت‌کنندگان بدون مشکل راه‌های هوایی پیش‌بینی شده را انتخاب کرده بودند، 15 مطالعه از روش‌های شبیه‌سازی مشکل راه‌های هوایی استفاده کردند. هفت مطالعه، شرکت‌کنندگان دارای مشکل شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی را به کار گرفتند و مطالعات باقی‌مانده یا مشخص نبود یا هم مشکل پیش‌بینی شده و هم پیش‌بینی نشده راه‌های هوایی را انتخاب کردند. فقط دو مطالعه به طور خاص، شرکت‌کنندگان چاق را به کار گرفتند. کورسازی نسبت به دستگاه لوله‌گذار امکان‌پذیر نبود و با توجه به تعداد زیاد مطالعات، سطح بالای اجتناب‌ناپذیر از ناهمگونی وجود داشت.

زمانی که از VLS استفاده شد، شکست لوله‌گذاری که دارای اهمیت آماری باشد، کمتر گزارش شد (نسبت شانس (OR) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel))، اثرات-تصادفی: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.65؛ 38 مطالعه؛ 4127 شرکت‌کننده) و زمانی که VLS در شرکت‌کنندگان دارای مشکل راه‌های هوایی قابل پیش‌بینی استفاده شد، شکست کمتری در لوله‌گذاری رخ داد (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.28؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.55؛ شش مطالعه؛ 830 شرکت‌کننده). ما کیفیت این شواهد را بر اساس سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط درجه‌بندی کردیم. زمانی که VLS در شرکت‌کنندگان دارای مشکل راه‌های هوایی شبیه‌سازی شده استفاده شد، شکست کمتری در لوله‌گذاری رخ داد (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.18؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.77؛ نه مطالعه؛ 810 شرکت‌کننده)، اما گروه‌های دارای مشکل راه‌های هوایی پیش‌بینی نشده، نتایج معنی‌داری ارائه نکردند (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.61؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.67؛ 19 مطالعه؛ 1743 شرکت‌کننده).

هشت مطالعه، هیپوکسی (hypoxia) را گزارش دادند و فقط سه مورد از این مطالعات، هیچ عوارضی را بیان نکردند؛ نتایج برای این پیامد، هیچ تفاوتی بین دستگاه‌ها نشان نداد (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.39؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.44؛ 1319 شرکت‌کننده). به طور مشابه، با توجه به عدم تفاوت بین دستگاه‌ها، مطالعات کمی مورتالیتی را گزارش کردند (M-H OR، اثر-ثابت: 1.09؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.82؛ دو مطالعه؛ 663 شرکت‌کننده) و فقط یک مطالعه وقوع عوارض تنفسی را گزارش کرد (78 شرکت‌کننده)؛ ما این سه پیامد را با توجه به فقدان داده، دارای کیفیت بسیار پائین درجه‌بندی کردیم. از نظر نسبت موفقیت در تلاش‌های اول، تفاوتی بین دستگاه‌ها نیافتیم که از اهمیت آماری برخوردار باشد (M-H OR، اثرات-تصادفی: 1.27؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.09؛ 36 مطالعه؛ 4731 شرکت‌کننده)، در موفقیت‌هایی که به بیش از یک بار تلاش نیاز داشت، نیز همینطور بود. کیفیت این شواهد را متوسط درجه‌بندی کردیم. مطالعات در وقوع گلودرد در بخش مراقبت پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU)؛ (M-H OR، اثرات-تصادفی: 1.00؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.38؛ 10 مطالعه؛ 1548 شرکت‌کننده)، هم‌چنین در 24 ساعت پس از جراحی، تفاوت‌هایی با اهمیت آماری گزارش نکردند (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.54؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.07؛ هشت مطالعه؛ 844 شرکت‌کننده)؛ کیفیت این شواهد را در سطح متوسط درجه‌بندی کردیم. زمانی که از VLS استفاده شده بود، داده‌هایی که برای انتخاب مطالعات دارای طراحی متقاطع ترکیب شدند؛ نشان دادند که ترومای حنجره یا راه‌های هوایی دارای اهمیت آماری کمتری بود (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.68؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.96؛ 29 مطالعه؛ 3110 شرکت‌کننده) و تعداد موارد بروز خشونت صدای پس از جراحی نیز کمتر بود (M-H OR، اثر-ثابت: 0.57؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.88؛ شش مطالعه؛ 527 شرکت‌کننده). تعداد بیشتری از لارنگوسکوپی‌های انجام شده با VLS، به نمای بزرگ‌تری از دهانه حنجره دست یافتند (M-H OR، اثرات-تصادفی: 6.77؛ 95% CI؛ 4.17 تا 10.98؛ 22 مطالعه؛ 2240 شرکت‌کننده)، لارنگوسکوپی‌های کمتری که با VLS انجام شدند، به نمای دهانه حنجره دست نیافتند (M-H OR، اثرات-تصادفی: 0.18؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.27؛ 22 مطالعه؛ 2240 شرکت‌کننده) و استفاده از VLS آسان‌تر بود (M-H OR، اثرات-تصادفی: 7.13؛ 95% CI؛ 3.12 تا 16.31؛ هفت مطالعه؛ 568 شرکت‌کننده).

اگرچه تعداد زیادی از مطالعات، زمان نیاز به لوله‌گذاری داخل نای را گزارش کردند (55 مطالعه؛ 6249 شرکت‌کننده)، با توجه به سطح بسیار بالای ناهمگونی آماری (I2 = 96%)، تخمین اثرگذاری این پیامد را ارائه نکردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری