عوامل ضد-میکروبی موضعی (محصولات آنتی‌باکتریال که به‌طور مستقیم روی زخم‌ها استعمال می‌شوند) برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت

سوال مطالعه مروری

ما شواهد مربوط به اینکه مصرف موضعی (که به‌طور مستقیم روی منطقه آسیب ‌دیده استعمال می‌شود) عوامل ضد-میکروبی (محصولات آنتی‌باکتریال) می‌توانند از عفونت‌های پا در افراد مبتلا به دیابت جلوگیری کرده یا آن را درمان کنند یا خیر، مورد بررسی قرار دادیم. ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های آنتی‌باکتریال می‌توانستند به التیام زخم‌های عفونی و غیر-عفونی کمک کرده، و از عود عفونت زخم‌های غیر-عفونی جلوگیری کنند یا خیر.

پیشینه

افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر بالای گسترش زخم‌های پا قرار دارند. این زخم‌ها ممکن است ایجاد ناراحتی کرده و اغلب عفونت کنند. زخم‌های پای دیابتی که بهبود نمی‌یابند ممکن است منجر به قطع قسمتی از یا تمام پا یا حتی اندام تحتانی شود. داروهای ضد-میکروبی مانند ضد-عفونی کننده‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها باعث از بین رفتن یا پیشگیری از رشد باکتری‌ها می‌شوند، و گاهی اوقات برای درمان زخم‌های پای دیابتی استفاده می‌شوند. ضد-میکروب‌ها ممکن است برای کاهش عفونت یا پیشرفت التیام در زخم‌های عفونی، یا برای جلوگیری از عفونت یا پیشرفت التیام در زخم‌هایی که عفونت در آن‌ها شناسایی نشده، استفاده شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های ضد-میکروبی در هر یک از این موارد موثر بودند یا خیر؛ کدام درمان موثرتر بود؛ و اگر درمان شده‌اند، دچار عوارض جانبی مضری می‌شوند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

در آگوست 2016، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده‌ای را جست‌وجو کردیم که از هر گونه درمان ضد-میکروبی برای زخم‌های پا یا سایر زخم‌های باز پا برای افراد مبتلا به دیابت استفاده کرده بودند. ما در مجموع 22 کارآزمایی را شامل بیش از 2310 شرکت‌کننده بزرگسال یافتیم (یک کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان خود را گزارش نکرد). تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی بین 4 تا 317 شرکت‌کننده متغیر بود و زمان پیگیری حین و پس از درمان بین 4 تا 24 هفته گزارش شد. بعضی از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های عفونی را انتخاب کردند، در حالی‌که سایر کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های غیر-عفونی را وارد کردند. این کارآزمایی‌ها انواع مختلف پانسمان‌های ضد-میکروبی، محلول‌ها، ژل‌ها، کرم‌ها، یا پمادها را مقایسه کردند.

نتایج اصلی

بسیاری از کارآزمایی‌ها داده‌های مهمی را گزارش نکردند، یعنی اعتبار نتایج نامطمئن هستند. نتایج حاصل از پنج کارآزمایی شامل 945 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که استفاده از بعضی از انواع پانسمان‌های ضد-میکروبی ممکن است تعداد زخم‌های بهبود یافته را در پیگیری‌های میان‌مدت (4 تا 24 هفته) در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد-میکروبی افزایش دهد (شواهد با اطمینان پائین). با توجه به اطلاعات محدود موجود، قادر به ارزیابی اثربخشی درمان‌ها در پیشگیری یا برطرف کردن عفونت زخم نبودیم. چهار کارآزمایی شامل 937 شرکت‌کننده به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی یا تزریقی، از راه جریان خون در سراسر بدن پخش می‌شود)، با درمان‌های ضد-میکروبی که مستقیما روی زخم استعمال می‌شوند، پرداختند. این کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به التیام یا عفونت را ارائه نکردند، اما به نظر می‌رسد که تفاوتی در اثرات جانبی شرکت‌کنندگانی که زخم‌های آن به‌طور سیستمیک یا موضعی درمان شد، وجود نداشت (شواهد با اطمینان متوسط).

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، اطمینان شواهد ارائه‌ شده توسط کارآزمایی‌ها بسیار پائین‌تر از آن بود که بتوانیم از منافع و آسیب‌های درمان‌های ضد-میکروبی موضعی برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت اطمینان حاصل کنیم. در این زمینه باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده بیشتر، بزرگ‌تر و با طراحی بهتر انجام شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

داده‌های به دست آمده از کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده درباره اثربخشی و ایمنی درمان‌های ضد-میکروبی موضعی بر زخم‌های پای دیابتی، به دلیل در دسترس بودن کارآزمایی‌های نسبتا اندک، اغلب کوچک، و اغلب با طراحی ضعیف، محدود هستند. بر اساس این مرور سیستماتیک و تجزیه‌وتحلیل منابع علمی، پیشنهاد می‌کنیم که: 1) استفاده از یک پانسمان ضد-میکروبی به جای پانسمان غیر ضد-میکروبی، ممکن است تعداد زخم‌های پای دیابتی را که در طول یک دوره پیگیری متوسط بهبود یافتند افزایش دهد (شواهد با اطمینان پائین)؛ و 2) بر اساس مطالعات موجود احتمالا تفاوت کمی از نظر خطر عوارض جانبی مرتبط با درمان بین آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و درمان‌های ضد-میکروبی موضعی وجود دارد (شواهد با اطمینان متوسط). برای هر کدام از پیامدهای دیگری که بررسی کردیم، داده‌ای گزارش نشد یا داده‌ای وجود نداشت، و ما را در مورد اینکه تفاوتی بین درمان‌های مقایسه شده وجود دارد یا خیر، ناامید کرد. با توجه به فراوانی بالا و رو به افزایش زخم‌های پای دیابتی، محققان را تشویق می‌کنیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را با طراحی مناسب در این زمینه انجام دهند تا اثرات درمان‌های ضد-میکروبی موضعی را هم بر پیشگیری و هم بر درمان عفونت این زخم‌ها و در نهایت اثرات آن بر التیام زخم بررسی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر بالای ابتلا به زخم‌های پا قرار دارند که اغلب عفونت می‌کنند. این زخم‌ها، به‌ ویژه هنگامی که عفونی می‌شوند، منجر به موربیدیتی قابل‌ توجهی می‌شوند. درمان زخم باید به‌منظور کاهش نشانه‌ها، پیشرفت التیام، و جلوگیری از بروز پیامدهای جانبی، به‌ ویژه قطع عضو اندام تحتانی، انجام شوند. درمان ضد-میکروبی موضعی در زخم‌های پای دیابتی، به‌عنوان درمانی برای زخم‌های عفونی شده از نظر بالینی، یا برای جلوگیری از عفونت در زخم‌های بالینی غیر-عفونی استفاده شده‌اند.

اهداف: 

ارزیابی اثرات درمان با داروهای ضد-میکروبی موضعی بر: از بین بردن علائم و نشانه‌های عفونت؛ التیام زخم‌های پای دیابتی عفونی‌ شده؛ و جلوگیری از عفونت و بهبود التیام در زخم‌های پای دیابتی بالینی غیر-عفونی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL Plus را در آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر کنترل کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا شرایط مطالعه اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده انجام شده را در هر محیطی (بستری یا سرپایی) وارد کردیم که به مقایسه درمان موضعی با هر نوع داروی ضد-میکروبی جامد یا مایع (به عنوان مثال، کرم، ژل، پماد)، از جمله ضد-عفونی کننده‌ها (آنتی‌سپتیک‌ها)، آنتی‌بیوتیک‌ها، و پانسمان‌های ضد-میکروبی، در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس پرداختند که مبتلا به زخم یا زخم باز پا، عفونی‌ شده از نظر بالینی یا غیر-عفونی، بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را انجام دادند. اختلافات اولیه از طریق بحث و تبادل نظر، یا در صورت لزوم با انتخاب نویسنده سوم مطالعه حل شد.

نتایج اصلی: 

ما 22 کارآزمایی را یافتیم که با مجموع بیش از 2310 شرکت‌کننده (یک مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد) معیار ورود ما را داشتند. مطالعات وارد‌ شده اغلب تعداد کمی شرکت‌کننده (از 4 تا 317) و دوره‌های پیگیری نسبتا کوتاهی داشتند (4 تا 24 هفته). در ابتدای کار، شش کارآزمایی فقط افراد مبتلا به زخم‌هایی را انتخاب کردند که از نظر بالینی عفونی بودند؛ یک کارآزمایی افراد مبتلا به زخم‌های عفونی و غیر-عفونی را انتخاب کرد؛ دو کارآزمایی افراد مبتلا به زخم‌های غیر-عفونی را وارد کردند؛ و 13 مطالعه باقی ‌مانده وضعیت عفونت را گزارش نکردند.

مطالعات وارد شده درمان‌های ضد-میکروبی موضعی مختلفی را به کار گرفتند، از جمله پانسمان‌های ضد-میکروبی (مانند نقره، یدید (iodides))، محلول‌های آب سوپر اکسید شده (super-oxidised aqueous solutions)، هیالورونات زینک (zinc hyaluronate)، سولفادیازین نقره (silver sulphadiazine)، ترتینوئین (tretinoin)، کرم پکسی‌گانان (pexiganan cream)، و کلورامین (chloramine). پنج مقایسه زیر را بر اساس مطالعات وارد شده انجام دادیم:

پانسمان‌های ضد-میکروبی در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد-میکروبی: داده‌های ترکیب شده از پنج کارآزمایی با مجموع 945 شرکت‌کننده (بر اساس میانگین تاثیر درمان به‌ دست آمده از مدل اثر تصادفی) نشان می‌دهند، هنگامی که زخم‌ها با پانسمان‌های ضد-میکروبی درمان شوند، در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد-میکروبی، زخم‌های بیشتری ممکن است التیام یابند: خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 1.45. این نتایج متناظر بود با 119 رویداد التیام یافته در بازوی پانسمان ضد-میکروبی در هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 51 تا بیش از 191). این شواهد با قطعیت پائین هستند (دو سطح به علت خطر سوگیری کاهش یافت). شواهد مربوط به عوارض جانبی یا سایر پیامدها نامطمئن بودند (شواهد با اطمینان بسیار پائین، اغلب به علت خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت).

درمان‌های موضعی ضد-میکروبی (بدون پانسمان) در مقایسه با درمان موضعی غیر ضد-میکروبی (بدون پانسمان): در این مقایسه چهار کارآزمایی با 132 شرکت‌کننده وجود داشت که به‌ صورت متفاوتی به برآورد داده‌های پیامد کمک می‌کردند. شواهد به‌طور کلی قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند، و فواصل اطمینان شامل منفعت و آسیب بودند: نسبت زخم‌های بهبود یافته: RR: 2.82؛ 95% CI؛ 0.56 تا 14.23؛ 112 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین؛ بهبود عفونت RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.51؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان پائین؛ جراحی قطع عضو RR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.47 تا 5.90؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان پائین؛ و وجود یک عارضه جانبی (بدون عوارض در بازوها؛ 81 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین.

مقایسه درمان‌های ضد-میکروبی موضعی مختلف: هشت مطالعه را با مجموع 250 شرکت‌کننده وارد کردیم، اما همه مقایسه‌ها متفاوت بودند و نتوانستیم هیچ داده‌ای را به درستی ترکیب کنیم. داده‌های گزارش شده از پیامد محدود بودند و در مورد اثرات نسبی داروهای ضد-میکروبی موضعی مربوط به هر یک از پیامدهای مطالعه مروری ما در این مقایسه، که شامل التیام زخم، برطرف شدن عفونت، رزکسیون جراحی، و عوارض جانبی بود، نامطمئن بودیم (تمام شواهد دارای اطمینان بسیار پائین).

ضد-میکروب‌های موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک: چهار مطالعه را با مجموع 937 شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعات داده‌های مربوط به التیام زخم را گزارش نکردند، و شواهد مربوط به اثرات نسبی بهبود عفونت در زخم‌های عفونی و رزکسیون جراحی نامطمئن بودند (قطعیت بسیار پائین). به‌طور متوسط، احتمالا تفاوت کمی از نظر خطر عوارض جانبی بین درمان‌های ضد-میکروبی موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک وجود دارد: (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.06؛ شواهد با اطمینان متوسط؛ یک‌ سطح به دلیل تناقض کاهش یافت).

داروهای ضد-میکروبی موضعی در مقایسه با فاکتور رشد: یک مطالعه را با 40 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. تنها پیامد مرتبط با مطالعه مروری گزارش شده، تعداد زخم‌های بهبود یافته بود، و این داده‌ها نامطمئن بودند (شواهد با اطمینان بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری