آیا مصرف کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، در صورت نیاز به بهبود نشانه‌ها در افراد مبتلا به آسم خفیف کمک می‌کند؟

خط اصلی درمان برای افراد مبتلا به آسم که مشکلات تنفسی دارند، کورتیکواستروییدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) روزانه است. با این حال، برای کسانی که نوع خفیف این شرایط را دارند، پیش‌بینی زمانی که آسم‌شان بدتر شود سخت است و به همین دلیل بسیاری از افراد از اسپری استنشاقی خود به طور منظم استفاده نمی‌کنند. در این مرور، استفاده از ICS متناوب را در آغاز یک اپیزود آسم در مقایسه با درمان دارونما (placebo) در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم خفیف (دو کارآزمایی با حضور 385 شرکت‌کننده) و در کودکان پیش‌دبستانی که در آینده در معرض خطر ابتلا به نشانه‌های آسم قرار دارند (چهار کارآزمایی با حضور 490 شرکت‌کننده)، بررسی کردیم.

ما دریافتیم که مصرف ICS به طور متناوب تعداد افراد نیازمند به استروئید خوراکی را برای مدیریت نشانه‌های آسم خود کاهش می‌دهد. این موضوع هم‌چنین با بهبود در تست‌های ریه در بزرگسالان همراه است. در حالی که بیشترین مزایا در بزرگسالانی مشاهده شد که اسپری استنشاقی ترکیبی را هنگام پیشرفت نشانه‌ها استفاده می‌کردند، این فقط بر اساس نتایج یک مطالعه منتشر شده بود. هیچ نگرانی در مورد بی‌خطری برای ICS استفاده شده در این درمان وجود نداشت، در عین حال، داده کافی در مورد تفاوت در بستری شدن، نشانه‌های آسم یا عوارض جانبی وجود نداشت.

این یافته‌ها فقط یک زیر-مجموعه از همه افراد مبتلا به آسم را معرفی می‌کند. به طور خاص، افراد با بروز مکرر یا شدید آسم باید داروی خود را هر روز برای کاهش التهاب مداوم در راه‌های هوایی ریه‌ها مصرف کنند. نتایج به طور جداگانه در کودکان پیش‌دبستانی با سنین در حد حتی یک سال، یعنی سنی که پیش‌بینی اینکه آسم در سنین بالاتر ادامه خواهد داشت یا نه سخت است، ارزیابی شد. علاوه بر این، اینکه کدام نوع و دوز ICS موثرترین حالت است، و هم‌چنین این موضوع که بهترین الگو یا شیوه تجویز برای استفاده متناوب از دارو، کدام است، هنوز هم نامطمئن است. با این وجود، ترکیب ICS با یک داروی تسکین دهنده، اگر مناسب استفاده شوند، ممکن است برای پزشکان و بیماران ارائه کننده یک روش جدید برای نشانه‌های خفیف‌تر آسم باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم پایدار خفیف، دو مطالعه نشان داده‌اند که استفاده از ICS با تجویز متناوب در زمان تشدید احتمال نیاز به کورتیکواستروییدهای خوراکی را به نصف کاهش می‌دهد. اگر فرض کنیم که اندازه تاثیرگذاری برای هر جمعیت مطالعه (مدل تاثیرات ثابت) یکسان است، این نتیجه دارای اهمیت آماری است، اما زمانی که از یک مدل تاثیرات تصادفی استفاده شود، اهمیت آماری نداشت. با این حال، کمبود شواهد منتشر شده نتیجه‌گیری‌های ما را به سمت استفاده فقط «در صورت نیاز» محدود کرد. کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان در مطالعات دلایل اصلی برای کاهش کیفیت کلی یافته‌ها بودند. نتیجه مشابهی در کودکان پیش‌دبستانی مبتلا به خس خس سینه به دست آمد. در این گروه سنی، بهبود در نمره نشانه‌های روز و شب آسم و کیفیت زندگی کودکان گزارش شده توسط والدین به نفع گروه ICS بود. با این حال، هیچ تفاوت آماری در تعداد موارد بستری شده در در گروه‌ها وجود نداشت. این درمان با هیچ افزایش قابل توجهی در عوارض جانبی همراه نبود. به هیچ سرکوبی در رشد با استفاده از ICS با تجویز متناوب در هر دو گروه پیش‌دبستانی یا سنین مدرسه اشاره نشده بود. با توجه به تعداد محدود مطالعات موجود، بر نیاز به انجام مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر به منظور تایید این یافته‌ها تاکید می‌کنیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دستورالعمل‌های بین‌المللی حامی استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی روزانه (inhaled corticosteroids; ICS) در مدیریت کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم هستند. با این حال، در عملکرد بالینی و دنیای واقعی، این داروها غالبا با فواصل نامنظم توسط بیماران استفاده می‌شوند. شواهد اخیر نشان می‌دهد که استفاده متناوب از ICS، با شروع درمان در زمان بروز نشانه‌های اولیه، هم ممکن است مزایایی برای کاهش شدت تشدید آسم داشته باشد.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی و بی‌خطری ICS متناوب در برابر دارونما (placebo) در مدیریت درمان کودکان و بزرگسالان مبتلا، یا مشکوک به دارا بودن نشانه‌های آسم خفیف مداوم پایدار.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register; CAGR)، وب‌سایت ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) را در مارچ 2015 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که مصرف متناوب ICS را در برابر دارونما در کودکان و بزرگسالان با نشانه‌های آسم پایدار مقایسه کرده بودند، در مرور گنجاندیم. هیچ مداخله همزمانی به جز داروهای مسکّن نجات و کورتیکواستروئید خوراکی حین تشدیدها پذیرفته نشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود، کیفیت روش‌شناسی ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامد اثربخشی اولیه، احتمال تشدید آسم نیازمند به کورتیکواستروییدهای خوراکی و پیامد بی‌خطری اولیه، عوارض جانبی جدی سلامت بود. پیامدهای ثانویه شامل تشدید حمله، تست‌های عملکرد ریه، کنترل آسم، عوارض جانبی، و نرخ ترک مطالعات بود. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.

نتایج اصلی: 

شش کارآزمایی (شامل 490 کودک در سنین پیش‌دبستانی، 145 کودک در سنین مدرسه و 240 فرد بزرگسال) معیارهای ورود را داشتند. طول دوره مطالعه 12 تا 52 هفته بود. نتایج برای کودکان پیش‌دبستانی در یک آنالیز جداگانه ارائه شد که این نشانه یک تمایز بالینی بود، نه لزوما وابسته به پیشرفت طولانی-مدت آسم.

کاهشی در احتمال تجربه یک مورد یا موارد بیشتر از تشدید نشانه‌های نیازمند به کورتیکواستروئید خوراکی، در کودکان بزرگ‌تر (145 شرکت‌کننده؛ نسبت شانس (OR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت پائین) و بزرگسالان مبتلا به آسم (240 شرکت‌کننده؛ OR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.95؛ شواهد با کیفیت پائین) دیده شد. این آنالیز‌ها هر کدام بر یافته‌های یک مطالعه واحد متکی بودند. هیچ تفاوت گروهی در احتمال عوارض جانبی سلامتی دیده نشد (385 شرکت‌کننده؛ OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 7.25؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مقایسه با گروه دارونما، تعداد شرکت‌کنندگان گروه ICS با تجویز متناوب برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اینکه کاهشی در نرخ بستری شدن، نمره نشانه‌های روزانه و شبانه، یا عوارض جانبی اتفاق می‌افتد یا خیر، کافی نبود. تست‌های عملکرد ریوی گزارش شده توسط یک مطالعه مجزا به نفع استفاده از ICS بود. تفاوت مشهودی بین گروه در باب نرخ رشد کودکان، یا آمار کلی خروج از مطالعه وجود نداشت.

در کودکان گروه پیش‌دبستانی با اپیزودهای مکرر ویزینگ، استفاده از ICS با تجویز متناوب در دوره آغازین بروز نشانه‌هایی با احتمال نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات را به نصف کاهش داد (490 شرکت‌کننده؛ OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.73؛ شواهد با کیفیت متوسط با حداقل ناهمگونی). درمان متناوب با کمتر شدن عوارض جانبی جدی همراه بود (439 شرکت‌کننده؛ OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت معناداری در بستری شدن یا در یک مطالعه مجزا که کیفیت زندگی از نظر والدین ارزیابی شده بود، در این مورد دیده نشد. با این حال، درمان متناوب با بهبود، هم در نشانه‌های روز و هم شب، همراه بود. هیچ افزایشی در نرخ مواد خروج از مطالعه، و عوارض جانبی کلی و خاص درمان وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری