پیام‌های کلیدی
این مرور، تاثیر بالقوه مفید داروهای ضد افسردگی را در برابر دارونما (یک درمان ساختگی) در افراد افسرده مبتلا به سرطان نشان داد. با این حال، شواهد نامطمئن بوده و نتیجه‌گیری روشن، دشوار. استفاده از داروهای ضد افسردگی در افراد مبتلا به سرطان باید به صورت فردی در نظر گرفته شود.
موضوع چیست؟
افسردگی بین افراد مبتلا به سرطان شایع است. اغلب نشانه‌های افسردگی، واکنش طبیعی یا تاثیر مستقیم این بیماری شدید و تهدید کننده حیات هستند. بنابراین، تعیین این‌که چه زمانی نشانه‌های افسردگی به یک اختلال حقیقی تبدیل شده و نیازمند درمان با داروها است، آسان نیست. متون علمی کنونی نشان می‌دهند که نشانه‌های افسردگی، حتی هنگامی که خفیف باشند، می‌توانند تاثیری بر دوره سرطان داشته باشند، کیفیت کلی زندگی بیماران را کاهش داده و پیروی آنها را از درمان ضد سرطان تحت تاثیر قرار دهد، هم‌چنین شاید احتمال مرگ‌ومیر را بیشتر کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم اثربخشی و قابلیت پذیرش مصرف داروهای ضد افسردگی را برای درمان نشانه‌های افسردگی در افراد مبتلا به سرطان در هر نقطه از بدن و شدت آن ارزیابی کنیم.
ما چه کردیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعات بالینی با طراحی خوب جست‌وجو کردیم که داروهای ضد افسردگی را در مقابل دارونما یا داروهای ضد افسردگی را در مقابل دیگر داروهای ضد افسردگی در بزرگسالان مبتلا به سرطان و افسردگی مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را در مورد ارزیابی اثربخشی داروهای ضد افسردگی در 1364 شرکت‌کننده بررسی کردیم. ما دریافتیم که داروهای ضد افسردگی ممکن است نشانه‌های افسردگی را پس از شش تا 12 هفته درمان در افراد مبتلا به سرطان کاهش دهند. شواهد کافی را برای تعیین میزان تحمل داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما در اختیار نداشتیم. نتایج ما نشان ندادند که یک داروی ضد افسردگی مشخص از نظر تاثیرات هم مفید و هم مضر، برتر از نوع دیگری بوده یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح قطعیت شواهد به علت فقدان اطلاعات در مورد چگونگی طراحی مطالعات، تعداد اندک افراد در تجزیه‌وتحلیل نتایج، و تفاوت‌های موجود میان ویژگی‌های مطالعات و نتایج‌شان، بسیار پائین بود.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
علیرغم تاثیر افسردگی بر افراد مبتلا به سرطان، مطالعات موجود بسیار اندک و دارای کیفیت پائین بودند. یک تاثیر بالقوه مفید کوچک را از داروهای ضد افسردگی در درمان نشانه‌های افسردگی در افراد مبتلا به سرطان مشاهده کردیم. با این حال، این یافته توسط شواهدی با کیفیت بسیار پائین پشتیبانی شد. برای آگاهی بهتر پزشکان و بیماران، به انجام مطالعات بزرگتری نیاز داریم که افراد را به صورت تصادفی به درمان‌های مختلف اختصاص دهند. در حال حاضر، نتیجه‌گیری قابل اعتماد در مورد تاثیرات داروهای ضد افسردگی بر افسردگی در افراد مبتلا به سرطان دشوار است. به نظر می‌رسد افراد مبتلا به سرطان باید به روشی مشابه با جمعیت عمومی برای مدیریت نشانه‌های افسردگی درمان شوند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2022 به‌روز است.
علیرغم تاثیر افسردگی بر افراد مبتلا به سرطان، مطالعات موجود بسیار اندک و با کیفیت پائین بودند. این مرور، تاثیر بالقوه مفید داروهای ضد افسردگی را در برابر دارونما در شرکت‌کنندگان افسرده مبتلا به سرطان نشان داد. با این حال، قطعیت شواهد بسیار پائین بوده و، بر اساس این نتایج، ترسیم کاربردهای عملی آن دشوار است. استفاده از داروهای ضد افسردگی در افراد مبتلا به سرطان باید به صورت فردی بوده و، با در نظر گرفتن فقدان داده‌های سر به سر، انتخاب یک عامل دارویی برای تجویز می‌تواند مبتنی بر داده‌های موجود پیرامون اثربخشی داروی ضد افسردگی در جمعیت عمومی مبتلا به افسردگی ماژور صورت گیرد، هم‌چنین با توجه به این موضوع که داده‌ها در مورد دیگر بیماری‌های شدید بیانگر پروفایل مثبت بی‌خطری (safety) برای SSRIها است. علاوه بر این، این به‌روزرسانی نشان می‌دهد که استفاده از داروی ضد افسردگی اسکتامین (esketamine) که به تازگی توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تائید شده، در فرمولاسیون داخل وریدی آن ممکن است یک درمان بالقوه برای این جمعیت خاص از افراد باشد، زیرا می‌تواند هم به عنوان عامل ضد درد و هم به عنوان عامل ضد افسردگی استفاده شود. با این حال، داده‌ها بیش از حد قطعی نیستند و انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است. جهت آگاهی بهتر برای عملکرد بالینی، نیاز فوری به انجام کارآزمایی‌های بزرگ، ساده، تصادفی‌سازی شده، عمل‌گرا مربوط به مقایسه داروهای ضد افسردگی پُرمصرف در برابر دارونما در افراد مبتلا به سرطان وجود دارد که دچار نشانه‌های افسردگی، با یا بدون تشخیص رسمی اختلال افسردگی هستند.
بروز افسردگی ماژور و دیگر شرایط افسردگی در افراد مبتلا به سرطان شایع است. به دلیل هم‌پوشانی میان نشانه‌های پزشکی و روان‌پزشکی، همان گونه که در راهنما‌های تشخیصی مانند راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM) و طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases; ICD) توصیف شده، این شرایط به آسانی در طبابت بالینی قابل تشخیص نیستند. علاوه بر این، تمایز بین واکنش‌های پاتولوژی و طبیعی به این بیماری شدید، به ویژه چالش‌برانگیز است. نشانه‌های افسردگی، حتی در تظاهرات زیر حد آستانه (subthreshold)، تاثیر منفی بر کیفیت زندگی، چگونگی تبعیت از درمان ضد سرطان، خطر خودکشی و احتمالا نرخ مورتالیتی خود سرطان، دارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد اثربخشی، تحمل‌پذیری و قابلیت پذیرش داروهای ضد افسردگی در این جمعیت کم بوده و اغلب نتایج متناقضی را گزارش می‌کنند.
ارزیابی اثربخشی، تحمل‌پذیری و قابلیت پذیرش داروهای ضد افسردگی در درمان نشانه‌های افسردگی در بزرگسالان (سن 18 سال یا بالاتر) مبتلا به سرطان (هر محل و هر مرحله).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. آخرین جست‌وجو در نوامبر 2022 انجام شد.
RCTهایی را وارد کردیم که داروهای ضد افسردگی را با دارونما (placebo)، یا ضد افسردگی‌ها را در مقابل دیگر داروهای ضد افسردگی، در بزرگسالان (18 سال یا بالاتر) با هرگونه تشخیص اولیه سرطان و افسردگی (از جمله اختلال افسردگی اساسی، اختلال سازگاری (adjustment disorder)، اختلال افسرده‌خویی (dysthymic disorder) یا نشانه‌های افسردگی در غیاب تشخیص رسمی)، مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه 1. اثربخشی مداخله در قالب یک پیامد پیوسته (continuous outcome) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 2. اثربخشی مداخله در قالب یک پیامد دو حالتی (dichotomous)، 3. سازگاری اجتماعی، 4. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و 5. خروج از مطالعه. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 14 مطالعه (1364 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم، که 10 مورد از آنها وارد متاآنالیز برای پیامد اولیه شدند. شش مورد از مطالعات داروهای ضد افسردگی را با دارونما مقایسه کرده، سه مورد دو داروی ضد افسردگی را با هم مقایسه کرده، و یک مطالعه با سه بازوی درمانی دو داروی ضد افسردگی را با دارونما مقایسه کردند. در این به‌روزرسانی، چهار مطالعه دیگر را وارد کردیم، که سه مورد از آنها داده‌هایی را برای پیامد اولیه ارائه دادند.
برای پاسخ درمانی فاز حاد (شش تا 12 هفته)، داروهای ضد افسردگی ممکن است نشانه‌های افسردگی را در مقایسه با دارونما کاهش دهند، با وجود آنکه شواهد بسیار نامطمئن است. زمانی که نشانه‌های افسردگی در قالب یک پیامد پیوسته اندازه‌گیری شدند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.52-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92- تا 0.12-؛ 7 مطالعه، 511 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و زمانی که در قالب نسبتی از افرادی که در پایان مطالعه دچار افسردگی بودند (خطر نسبی (RR): 0.74؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.96؛ 5 مطالعه، 662 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، این یافته درست بود. هیچ یک از مطالعات، داده‌ای را در مورد پاسخ پیگیری گزارش نکردند (بیش از 12 هفته). در مقایسه‌های سر به سر، داده‌هایی را برای مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) در مقابل ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای (tricyclic antidepressants; TCAs) و برای میرتازاپین (mirtazapine) در مقابل TCAها بازیابی کردیم. هیچ تفاوتی بین کلاس‌های مختلف داروهای ضد افسردگی وجود نداشت (پیامد پیوسته (continuous): SSRI در برابر TCA: SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.18؛ 237 شرکت‌کننده، 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ میرتازاپین در برابر TCA: SMD: -4.80؛ 95% CI؛ 9.70- تا 0.10، 1 مطالعه، 25 شرکت‌کننده).
داروهای ضد افسردگی در مقابل دارونما برای پیامدهای ثانویه اثربخشی (پیامد پیوسته، پاسخ به درمان در یک تا چهار هفته؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیر بالقوه مفید داشتند. هنگام مقایسه دو کلاس مختلف از داروهای ضد افسردگی، هیچ تفاوتی برای این پیامدها وجود نداشت، حتی اگر شواهد بسیار نامطمئن بود.
از نظر ترک مطالعه به هر دلیلی، هیچ تفاوتی را بین داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.38، 9 مطالعه، 889 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بین SSRIها و TCAها (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.22؛ 3 مطالعه، 237 شرکت‌کننده) نیافتیم.
به دلیل کیفیت ناهمگون مطالعات، عدم دقت ناشی از حجم نمونه کوچک و CI گسترده، و ناسازگاری ناشی از ناهمگونی آماری یا بالینی، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.