هدف از انجام این مرور چیست؟
شواهد مربوط به اعمال یک تکنیک جراحی را تحت عنوان ماستکتومی با حفظ پوست (skin-sparing mastectomy; SSM) (یعنی برداشتن بافت پستان از جمله پستان و آرئولا (پوست اطراف نیپل) اما حفظ تمام پوست اطراف) در مقایسه با ماستکتومی متداول (یعنی برداشتن پوست پستان، از جمله نیپل و آرئولا) مرور کردیم.
پیام‌های کلیدی
دریافتیم که SSM در مقایسه با ماستکتومی متداول ممکن است از نظر خطر عود سرطان فقط در ناحیه پستان (عود موضعی)، احتمال مرگ ناشی از سرطان پستان (بقای کلی) یا خطر عوارض پس از جراحی، متفاوت نباشد. عوارض پس از جراحی که ارزیابی شدند، شامل از دست رفتن بازسازی پستان (خارج کردن فلپ یا ایمپلنت بازسازی پستان به دلیل عوارض از طریق جراحی)، نکروز پوست، عفونت موضعی، خونریزی (bleeding)، کیفیت زندگی و نتایج زیبایی بودند. نتایج این مرور بر اساس 14 مطالعه هستند که اکثر آنها احتمالا به دلیل وجود نقص در طراحی آنها، دارای سوگیری (bias) هستند.
ماستکتومی با حفظ پوست چیست؟
انجام ماستکتومی متداول برای سرطان پستان یک پروسیجر جراحی است که شامل برداشتن کل بافت پستان، پوست ناحیه پستان و مجموعه نیپل-آرئولا می‌شود. شانس بازگشت سرطان به دیواره قفسه سینه (در منطقه تحت ماستکتومی) پس از این نوع جراحی حدود 2.3% پس از 20 سال برآورد می‌شود. تلاش برای بهبود نتایج زیبایی منجر به استفاده از ماستکتومی با حفظ پوست (skin-sparing mastectomy; SSM) به عنوان جایگزینی برای ماستکتومی متداول شده است. حفظ پوست پستان تا جایی که امکان‌پذیر است، حداقل بافت پستان را به جا می‌گذارد و رضایت روان‌شناختی بالاتر و درک آسیب کمتری را فراهم می‌کند. SSM در دو دهه گذشته برای درمان سرطان پستان استفاده شده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که SSM برای درمان سرطان پستان به اندازه ماستکتومی متداول موثر است یا خیر، و بررسی کنیم که نرخ عوارض جراحی متفاوت بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که SSM را با دیگر انواع ماستکتومی برای درمان سرطان پستان مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه کوهورت (مطالعات طولی (longitudinal studies) که افراد را در طول زمان دنبال می‌کنند) را پیدا کردیم که شامل 12,283 جراحی بوده و در آنها 3183 نفر تحت SSM و 9100 مورد تحت ماستکتومی متداول قرار گرفتند.
افرادی که SSM یا ماستکتومی متداول دریافت کردند، ممکن است در موارد زیر مشابه باشند:
- احتمال بازگشت سرطان پس از جراحی (1 مطالعه)
- بقا (survival) (2 مطالعه)
- خطر بروز عوارض کلی (4 مطالعه)
- خطر برداشتن فلپ یا ایمپلنت بازسازی پستان به دلیل عوارض (3 مطالعه)
- خطر نکروز پوست (4 مطالعه)
- خطر عفونت (2 مطالعه)
- خطر خونریزی (4 مطالعه)
با این حال، شواهد بسیار نامشخص است.
بر اساس نتایج یک مطالعه، به نظر نمی‌رسد تفاوتی در پیامدهای زیبایی بین SSM با بازسازی فوری پستان در مقایسه با ماستکتومی متداول و بازسازی تاخیری پستان وجود داشته باشد. یک مطالعه کیفیت زندگی را ارزیابی کرد. این مطالعه رضایت بیمار، فعالیت اجتماعی، جنبه‌های فیزیکی و وضعیت عمومی مشابهی را در افرادی که تحت SSM و سپس بازسازی پستان قرار گرفته و کسانی که ماستکتومی را بدون بازسازی پستان دریافت کردند، نشان داد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات یافت شده عمدتا گذشته‌نگر بودند. این بدان معناست که شرکت‌کنندگان سال‌ها پس از جراحی انتخاب شدند و در مورد تجربیات آنها پس از جراحی سوال شد، این مساله ممکن است باعث سوگیری در مطالعات پژوهشی شود. از 14 مطالعه، دو مورد در زمان انجام جراحی شروع شدند.
افرادی که ماستکتومی متداول انجام دادند احتمالا با افراد دریافت کننده SSM، متفاوت بودند. اکثر مطالعات این تفاوت‌ها را بین گروه‌ها و هنگام آنالیز داده‌ها در نظر نگرفتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا آگوست 2019 منتشر شده بودند.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین از مطالعات مشاهده‌ای، دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی و بی‌خطری انجام SSM برای درمان سرطان پستان امکان‌پذیر نبود. تصمیم‌گیری برای انجام این روش جراحی پستان به منظور درمان DCIS یا سرطان تهاجمی پستان باید فردی بوده و بین پزشک و بیمار به اشتراک گذاشته شود، در عین حال خطرات و مزایای بالقوه گزینه‌های جراحی موجود هم در نظر گرفته شوند.
ماستکتومی با حفظ پوست (skin-sparing mastectomy; SSM) یک تکنیک جراحی است که هدف آن حفظ حداکثری پوست، تسهیل بازسازی پستان، و بهبود پیامدهای زیبایی در بیماران است. علیرغم استفاده از SSM در عملکرد بالینی، مزایا و آسیب‌های مربوط به آن به خوبی اثبات نشده است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) انجام ماستکتومی با حفظ پوست در درمان سرطان پستان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و ClinicalTrials.gov را در 9 آگوست 2019 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده یا غیر تصادفی‌سازی شده (کوهورت و مورد شاهدی) که SSM را با ماستکتومی متداول در درمان کارسینوم داکتال درجا (ductal carcinoma in situ; DCIS) یا سرطان تهاجمی پستان مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه بقای کلی (overall survival; OS) بیمار بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بقا بدون عود موضعی، عوارض جانبی (شامل عوارض کلی، از دست رفتن بازسازی پستان، نکروز پوست، عفونت و خونریزی)، نتایج زیبایی، و کیفیت زندگی. یک آنالیز توصیفی و متاآنالیز از داده‌ها را انجام دادیم.
موردی را از RCTها یا شبه-RCTها نیافتیم. دو مطالعه کوهورت آینده‌نگر و دوازده مطالعه کوهورت گذشته‌نگر را وارد کردیم. این مطالعات شامل 12,211 شرکت‌کننده و 12,283 مورد جراحی بودند (3183 نفر SSM و 9100 نفر ماستکتومی متداول). به دلیل ناهمگونی بالینی در مطالعات و کمبود داده برای محاسبه نسبت خطر (HR)، انجام یک متاآنالیز برای بقای کلی و بقای بدون عود موضعی امکان‌پذیر نبود.
بر اساس یافته‌های یک مطالعه، شواهد نشان می‌دهد که SSM ممکن است بقای کلی را برای شرکت‌کنندگان مبتلا به تومورهای DCIS (HR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.02؛ P = 0.06؛ 399 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا برای شرکت‌کنندگان مبتلا به کارسینوم تهاجمی (HR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.38؛ P = 0.44؛ 907 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) کاهش ندهد. برای بقای بدون عود موضعی، به دلیل خطر بالای سوگیری در نه مورد از ده مطالعه‌ای که این پیامد را اندازه‌گیری کردند، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. معاینه بصری غیر رسمی اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله از نه مطالعه نشان داد که اندازه HR ممکن است بین گروه‌ها مشابه باشد. بر اساس نتایج یک مطالعه که برای مخدوش‌کننده‌ها تعدیل شدند، SSM ممکن است بقای بدون عود موضعی را کاهش ندهد (HR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.42؛ P = 0.48؛ 5690 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر SSM بر عوارض کلی نامشخص است (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.97 تا 2.46؛ P = 0.07؛ I2 = 88%؛ 4 مطالعه، 677 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ماستکتومی با حفظ پوست ممکن است خطر از دست رفتن بازسازی پستان (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.31 تا 10.35؛ P = 0.52؛ 3 مطالعه، 475 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نکروز پوست (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.12؛ P = 0.22؛ I2 = 33%؛ 4 مطالعه، 677 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عفونت موضعی (RR: 2.04؛ 95% CI؛ 0.03 تا 142.71؛ P = 0.74؛ I2 = 88%؛ 2 مطالعه، 371 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هم‌چنین خونریزی (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.27؛ P = 0.67؛ I2 = 0%؛ 4 مطالعه، 677 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش ندهد. به دلیل وجود خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی میان مطالعات، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای زیر وجود نداشت: عوارض سیستمیک جراحی، عوارض موضعی، خارج کردن ایمپلنت/اکسپندر (expander)، هماتوم، سروما (seroma)، بستری مجدد، نکروز پوست با جراحی تجدید نظر، و انقباض کپسولار ایمپلنت.
به دلیل کمبود داده، انجام متاآنالیز برای پیامدهای زیبایی و کیفیت زندگی امکان‌پذیر نبود. یک مطالعه ارزیابی پیامد زیبایی را پس از SSM انجام داد: %77.7 از شرکت‌کنندگان با بازسازی فوری پستان، در برابر 87% از شرکت‌کنندگان با بازسازی تاخیری پستان، نتیجه کلی زیبایی‌شناختی عالی یا خوب داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.