سوال مطالعه مروری
بهترین راه برای پیشگیری از خونریزی در افراد تحت درمان با شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی برای سرطان‌های خون یا مغز استخوان چیست؟ آیا باید از ترانسفیوژن پلاکت (درمان استاندارد فعلی) استفاده کنیم، یا از دیگر عوامل به جای (یا همراه با) ترانسفیوژن پلاکت؟
پیشینه
حدودا یک مورد از هر هشت مورد سرطان، از خون، مغز استخوان یا غدد لنفاوی بوجود می‌آیند. این سرطان‌ها به انواع مختلفی تقسیم می‌شوند که درمان‌های متفاوتی دارند. مثال‌های آن عبارتند از لوکمی میلوئید حاد و لنفوم. برخی از این سرطان‌ها را می‌توان با شیمی‌درمانی با دوز بالا (فشرده) یا پیوند سلول‌های بنیادی درمان کرد. این درمان‌ها سرطان را از بین می‌برند اما می‌توانند به سلول‌های طبیعی تولید کننده خون نیز آسیب برسانند. یکی از پیامدهای این امر، کاهش تعداد پلاکت‌ها در خون است. حضور پلاکت‌ها معمولا برای لخته شدن طبیعی خون ضروری هستند. در نتیجه، افراد دریافت‌کننده این درمان‌ها تا زمانی که پلاکت‌های خود را از نظر تعداد افزایش دهند، در برابر خونریزی آسیب‌پذیر هستند.
ترانسفیوژن پلاکت (گرفته شده از یک اهدا کننده خون) اغلب در تلاش برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به سرطان خون صورت می‌گیرد. ما نمی‌دانیم که این پلاکت‌های انتقال‌یافته چقدر کارآیی دارند. ما می‌دانیم که خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت، مانند انتقال عفونت وجود دارد. ممکن است راه‌های بهتری هم برای پیشگیری از خونریزی در این زمینه وجود داشته باشد. در این مرور، به این موضوع پرداختیم که عوامل دیگری می‌توانند به جای (یا همراه با) ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی استفاده شوند یا خیر. همچنین خطر بروز عوارض جانبی جدی را، مانند تشکیل لخته‌های خونی غیر-طبیعی (حوادث ترومبوآمبولی) ارزیابی کردیم. عوامل بالقوه عبارتند از: پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب، دسموپرسین و مقلدهای ترومبوپویتین. شرایط و درمان‌ها در واژه‌نامه در بخش «یادداشت‌های منتشر شده» این مطالعه مروری توضیح داده می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2016 به‌روز است. ما 16 کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم: 10 کارآزمایی تکمیل‌شده و شش کارآزمایی در حال انجام. تعداد 10 کارآزمایی تکمیل‌شده را در این مطالعه مروری وارد کردیم. شش کارآزمایی شامل بزرگسالان مبتلا به لوکمی میلوئید حاد تحت شیمی‌درمانی فشرده، دو کارآزمایی دربرگیرنده بزرگسالان مبتلا به لنفوم تحت شیمی‌درمانی فشرده و دو کارآزمایی دربرگیرنده بزرگسالان تحت پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک بودند. محدوده سنی شرکت‌کنندگان بین 16 و 81 سال قرار داشت. تعداد مردان و زنان در مطالعات به یک اندازه بود. تمام کارآزمایی‌ها در کشورهایی با درآمد بالا انجام گرفتند. تولید‌کننده عامل دارویی که تحت بررسی بود، از هشت کارآزمایی حمایت مالی کرد، و دو کارآزمایی منبع بودجه خود را گزارش نکردند. نه کارآزمایی (536 شرکت‌کننده) را برای ارزیابی مقلدهای ترومبوپویتین و یک کارآزمایی (18 شرکت‌کننده) را برای ارزیابی پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1974 و 2015 انجام شدند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها پلاکت مصنوعی، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب یا دسموپرسین را ارزیابی نکرد.
نتایج کلیدی
برای بزرگسالان درمان‌شده با مقلدهای ترومبوپویتین، مطمئن نیستیم تفاوتی در تعداد شرکت‌کنندگان با توجه به عوامل زیر وجود دارد یا خیر (به دلیل اینکه کیفیت شواهد بسیار پائین بود): هرگونه خونریزی، خطر ابتلا به خونریزی تهدید کننده حیات، تعداد ترانسفیوژن پلاکت، خطر کلی مرگ‌ومیر یا حوادث ترومبوآمبولی. هیچ کارآزمایی‌ای را از مقلدهای ترومبوپویتین نیافتیم که عوامل زیر را بررسی کنند: تعداد روزهای وقوع خونریزی، زمان سپری شده از شروع کارآزمایی تا بروز اولین خونریزی یا کیفیت زندگی.
برای بزرگسالان تحت درمان با پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، اصلا مطمئن نیستیم که تفاوتی در تعداد شرکت‌کنندگان با: هرگونه خونریزی یا خطر بروز خونریزی تهدید کننده زندگی، وجود دارد یا خیر. هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که این موارد را بررسی کرده باشد: تعداد روزهایی که خونریزی رخ داد، زمان سپری شده از شروع کارآزمایی تا اولین اپیزود خونریزی، تعداد ترانسفیوژن پلاکت، خطر کلی مرگ‌ومیر، رویدادهای ترومبوآمبولی یا کیفیت زندگی.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین بود، که نتیجه‌گیری یا ارائه توصیه‌هایی را در مورد سودمندی و بی‌خطری استفاده از داروهای مقلد ترومبوپویتین یا پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی را دشوار می‌کرد. هیچ شواهدی از کارآزمایی‌ها برای اثربخشی پلاکت مصنوعی، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب یا دسموپرسین به دست نیامد.
شواهد کافی برای تعیین اینکه پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی یا مقلدهای TPO، خونریزی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به بدخیمی‌های خونی تحت شیمی‌درمانی فشرده یا تحت پیوند سلول‌های بنیادی کاهش می‌دهند یا خیر، وجود ندارد. برای تشخیص کاهش در نسبتی از شرکت‌کنندگان با خونریزی بالینی قابل‌توجه از 12 مورد در هر 100 نفر به 6 مورد در هر 100 نفر، انجام یک کارآزمایی شامل حداقل 708 شرکت‌کننده (80% توان؛ 5% معنی‌داری) مورد نیاز خواهد بود. شش کارآزمایی در حال انجام، اطلاعات بیشتری را در مورد مقایسه مقلدهای TPO ارائه خواهند کرد (424 شرکت‌کننده) اما برای نشان دادن این سطح از کاهش خونریزی همچنان ضعیف است. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده یا در حال انجام، کودکان را انتخاب نکردند. هیچ کارآزمایی تکمیل‌شده یا در حال انجامی وجود ندارد که جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب یا دسموپرسین را در افراد تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی برای بدخیمی‌های خونی ارزیابی کند.
در عملکرد بالینی مدرن برای پیشگیری و درمان خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) از ترانسفیوژن پلاکت استفاده می‌شود. اگرچه از اواسط دهه 1970 پیشرفت‌های قابل‌توجهی در درمان ترانسفیوژن-درمانی پلاکت انجام شده، برخی از زمینه‌ها همچنان بحث‌هایی را به ویژه در مورد استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت در پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنی برمی‌انگیزد.
تعیین اینکه عواملی که می‌توانند به عنوان جایگزین‌ها یا مکمل‌های ترانسفیوژن پلاکت برای افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی استفاده شوند، بی‌خطر و اثربخش در پیشگیری از خونریزی هستند یا خیر.
ما 11 بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی و چهار بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را از جمله پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4؛ 2016)؛ MEDLINE (OvidSP؛ 1946 تا 19 می 2016)؛ Embase (OvidSP؛ 1974 تا 19 می 2016)؛ PubMed (فقط نشریات الکترونیکی: جست‌وجو شده در 19 می 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ISRCTN Register (جست‌وجو شده در 19 می 2016) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی وارد کردیم که به گروه‌های جایگزین ترانسفیوژن پلاکت (جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، کنسانتره فیبرینوژن (fibrinogen concentrate)، فاکتور VII فعال شده نوترکیب، دسموپرسین (DDAVP)، یا مقلدهای ترومبوپویتین (TPO))، یا یک مقایسه‌‌کننده (دارونما (placebo)، مراقبت استاندارد یا ترانسفیوژن پلاکت) اختصاص یافتند. مطالعات مربوط به داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک را کنار گذاشتیم، زیرا تمرکز یک مطالعه مروری دیگر بودند.
دو نویسنده تمام استنادهای بازیابی شده را به روش الکترونیکی و چکیده‌های مقالات شناسایی شده را توسط استراتژی جست‌وجوی مطالعه مروری، غربالگری کردند. دو نویسنده خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند.
ما 16 کارآزمایی واجد شرایط را شناسایی کردیم. چهار کارآزمایی در حال انجام بوده و دو مورد کامل شده‌اند اما نتایج آنها هنوز منتشر نشده است (تاریخ تکمیل کارآزمایی: اپریل 2012 تا فوریه 2017). بنابراین، این مطالعه مروری 10 کارآزمایی را در هشت منبع با 554 شرکت‌کننده انتخاب کرد. شش کارآزمایی (336 شرکت‌کننده) فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به لوکمی میلوئید حاد تحت شیمی‌درمانی فشرده، دو کارآزمایی (38 شرکت‌کننده) شرکت‌کنندگان مبتلا به لنفوم تحت شیمی‌درمانی فشرده، و دو کارآزمایی (180 شرکت‌کننده) شرکت‌کنندگان تحت پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک را وارد کردند. مردان و زنان به یک اندازه در کارآزمایی‌ها حضور داشتند. محدوده سنی شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها 16 تا 81 سال بود. تمام کارآزمایی‌ها در کشورهایی با درآمد بالا انجام گرفتند. تولید‌کنندگان داروها، هشت کارآزمایی را که تحت بررسی بودند از نظر مالی حمایت کردند، و دو کارآزمایی منبع مالی خود را گزارش نکردند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب یا دسموپرسین را ارزیابی نکردند.
نه کارآزمایی مقلدهای TPO را با دارونما یا مراقبت استاندارد مقایسه کردند؛ هفت مورد از آنها از فاکتور نوترکیب انسانی رشد و تمایز مگا-کاریوسیت (megakaryocyte) پگیله شده (PEG-rHuMGDF) و دو مورد از ترومبوپویتین نوترکیب انسانی (rhTPO) استفاده کردند.
یک کارآزمایی، پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی را با ترانسفیوژن پلاکت مقایسه کرد.
همه کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور در معرض خطر بالای سوگیری بودند و به دلیل مشکلاتی در نحوه گزارش داده‌ها، انجام متاآنالیز در هفت کارآزمایی امکان‌پذیر نبود.
ما اصلا مطمئن نیستیم که مقلدهای TPO تعداد شرکت‌کنندگان را با هر اپیزود خونریزی کاهش می‌دهند (نسبت شانس (OR): 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 1.62، یک کارآزمایی، 120 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مورد اینکه مقلدهای TPO، خطر بروز خونریزی تهدید کننده حیات را پس از 30 روز (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.06 تا 33.14؛ سه کارآزمایی؛ 209 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا پس از 90 روز (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 16.37؛ یک کارآزمایی؛ 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. مطمئن نیستیم که مقلدهای TPO، نیاز به ترانسفیوژن پلاکت را پس از 30 روز کاهش می‌دهند یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 3.00- واحد؛ 95% CI؛ 5.39- تا 0.61-؛ یک کارآزمایی؛ 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ گروهی پس از 30 روز رخ نداد (یک کارآزمایی؛ 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مورد اینکه مقلدهای TPO، مورتالیتی به هر علتی را در 90 روز کاهش می‌دهند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.24 تا 4.20؛ یک کارآزمایی؛ 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). حوادث ترومبوآمبولی (thromboembolic) برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با مقلدهای TPO یا کنترل در 30 روز اتفاق نیفتاد (دو کارآزمایی؛ 209 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به موارد زیر پرداخته باشد: تعداد روزهای وقوع خونریزی، زمان سپری شده از تصادفی‌سازی تا اولین اپیزود خونریزی یا کیفیت زندگی.
یک کارآزمایی با 18 شرکت‌کننده، ترانسفیوژن پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی را با ترانسفیوژن پلاکت مقایسه کرد. مطمئن نیستیم پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، تعداد شرکت‌کنندگان را با هر اپیزودی از خونریزی کاهش می‌دهد یا خیر (OR: 16.00؛ 95% CI؛ 1.32 تا 194.62؛ یک کارآزمایی؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مورد اینکه پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات را کاهش می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (OR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.56 تا 28.40؛ یک کارآزمایی؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که موارد زیر را بررسی کند: تعداد روزهایی که خونریزی رخ داد، زمان سپری شده از تصادفی‌سازی تا وقوع اولین خونریزی، تعداد ترانسفیوژن‌های پلاکت، مورتالیتی به هر علتی، حوادث ترومبوآمبولی یا کیفیت زندگی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.