چرا این سوال مهم است؟
آسم یک بیماری طولانی‌مدت است که باعث سرفه، خس‌خس سینه، تنگی نفس و احساس تنگی در قفسه سینه می‌شود. هنگامی که این نشانه‌ها به میزان قابل توجهی بدتر می‌شوند، اغلب تحت عنوان حمله یا «تشدید» در نظر گرفته شده، و می‌توانند تهدیدکننده زندگی باشند. نحوه مدیریت تشدیدها در بخش اورژانس (emergency department; ED) متفاوت است، و برخی از دستورالعمل‌های بالینی استفاده از سولفات منیزیم داخل وریدی (IV MgSO
4
)
را در صورتی توصیه می‌کنند که درمان‌های دیگر موثر نبوده باشند. با این حال، مشخص نیست که IV MgSO
4
موثر است یا خیر، به ویژه در موارد کمتر شدید، و ما خواستیم به این سوال پاسخ دهیم.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
به دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که IV MgSO
4
را در برابر دارونما (placebo) در بزرگسالانی که به دلیل تشدید آسم به ED مراجعه کردند، مقایسه کردند. آخرین جست‌وجوها در 2 می 2014 انجام شد. در درجه اول به این موضوع علاقه‌مند بودیم که مصرف IV MgSO
4
تعداد افرادی را که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند، کاهش داد یا خیر، از سوی دیگر چندین معیار دیگر را از جمله زمان سپری‌شده در ED، عملکرد ریه و نمرات نشانه بیماری، بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهارده مطالعه با مجموع 2313 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. این مطالعات از نظر میزان وخامت تشدیدها برای بیماران و از نظر اینکه چه درمان‌های دیگری پیش از تجویز IV MgSO
4
ارائه شد، متفاوت بودند اما تقریبا همه کارآزمایی‌ها به شرکت‌کنندگان خود حداقل اکسیژن، داروهای کوتاه‌اثر نبولایز شده و قرص‌ها یا تزریق‌های استروئیدی داده بودند.
به‌طور کلی، مصرف IV MgSO
4
نیاز به بستری شدن در بیمارستان را در مقایسه با دارونما کاهش داد (هفت مورد کمتر در هر 100 فرد درمان‌شده؛ 95% فاصله اطمینان: دو تا 13 مورد کمتر). اطلاعات کافی برای نشان دادن اینکه کاهش میزان بستری در بیمارستان با شدت تشدیدهای آسم مرتبط بود یا خیر، یا اینکه تفاوتی را در دیگر درمان‌ها ایجاد کرد یا خیر، در دسترس قرار نداشت. شواهد نشان می‌دهد که IV MgSO
4
برخی از پارامترهای عملکرد ریه را بهبود می‌بخشد، اما برای معیارهای دیگر مانند ضربان قلب، تنوع در یافته‌های مطالعه باعث کاهش اعتماد ما به نتایج شد. هیچ تفاوتی میان IV MgSO
4
و دارونما در بسیاری از معیارهای دیگر (از جمله زمان سپری‌شده در ED، تعداد تنفس و فشار خون) پیدا نکردیم و عوارض جانبی عموما ضعیف گزارش شدند.
نتیجه‌گیری
این مرور نشان داد که IV MgSO
4
، در صورتی که دیگر داروهای خط اول، نشانه‌های حاد بیماری را تسکین نبخشند (یعنی اکسیژن، داروهای کوتاه‌اثر استنشاقی و استروئیدهای IV)، نرخ بستری شدن در بیمارستان را کاهش داده و عملکرد ریه را در بزرگسالان مبتلا به تشدید آسم بهبود می‌بخشد. شواهد محدودی برای دیگر معیارهای مزیت و بی‌خطری (safety) مداخله یافت شد.
پژوهشگران باید ضمن ثبت دقیق عوارض جانبی، شدت بیماری آسم را در افراد حاضر در مطالعات به وضوح تعریف کنند.
این خلاصه به زبان ساده تا می 2014 به‌روز است.
این مرور شواهدی را ارائه می‌دهد مبنی بر اینکه اینفیوژن تک دوز 1.2 گرمی یا 2 گرمی از IV MgSO 4 در مدت 15 تا 30 دقیقه موجب کاهش بستری شدن در بیمارستان و بهبود عملکرد ریه در بزرگسالان مبتلا به آسم حاد می‌شود که به اندازه کافی به اکسیژن، بتا 2 -آگونیست‌های کوتاه‌اثر نبولایز شده و کورتیکواستروئیدهای IV واکنش نشان نداده‌اند. تفاوت در روش‌های انجام کارآزمایی‌ها، ارزیابی این موضوع را برای نویسندگان مرور دشوار ساخت که شدت تشدیدها یا داروهای کمکی دیگر باعث ایجاد تغییر در تاثیر درمان IV MgSO 4 شدند یا خیر. شواهد محدودی برای دیگر معیارهای مزیت و بی‌خطری مداخله یافت شد.
مطالعات انجام شده در این جمعیت‌ها باید به وضوح پارامترهای شدت بیماری را در ابتدای مطالعه تعریف کرده و به‌طور سیستماتیک عوارض جانبی را ثبت کنند. مطالعاتی که شرکت‌کنندگانی را با شدت‌های متفاوت تشدیدهای حملات به‌کار می‌گیرند، باید نتایج زیرگروه‌ها را بر اساس طبقه‌بندی‌های پذیرفته شده شدت بیماری در نظر بگیرند.
آسم (asthma) یک بیماری مزمن تنفسی است که مشخصه آن التهاب راه‌های هوایی، انقباض عضلات صاف راه‌های هوایی و تغییرات ساختاری در راه‌های هوایی است که حداقل تا حدودی قابل برگشت هستند. تشدید حملات آسم می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد و بار (burden) قابل توجهی را بر بخش خدمات مراقبت سلامت وارد کند. برای کمک به مدیریت آگاهانه پرسنل در شرایط حاد، دستورالعمل‌های بالینی مختلفی منتشر شده‌اند؛ بیشتر آنها شامل استفاده از تک دوز بولوس سولفات منیزیم داخل وریدی (IV MgSO 4 ) در مواردی است که بیماران به درمان خط اول پاسخ نمی‌دهند. با این حال، اثربخشی این رویکرد به ویژه در موارد کمتر شدید، نامشخص است.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و کارآمدی مصرف IV MgSO 4 در بزرگسالان تحت درمان برای آسم حاد در بخش اورژانس.
کارآزمایی‌هایی را از پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR) تا 2 می 2014 شناسایی کردیم. همچنین www.ClinicalTrials.gov و فهرست منابع دیگر مرورها را جست‌وجو کرده، و با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالان تحت درمان در بخش اورژانس (emergency department; ED) به دلیل ابتلا به حملات آسم وارد کردیم که هر دوزی از MgSO 4 را با دارونما (placebo) مقایسه کردند.
همه نویسندگان مرور، عناوین و چکیده‌ها را برای گنجاندن غربالگری کرده، و حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ویژگی‌های مطالعه، خطر سوگیری (bias) و داده‌های عددی را استخراج کردند. اختلاف‌نظرها با اجماع حل‌وفصل شدند، و با محققان کارآزمایی تماس گرفتیم تا اطلاعات از دست رفته را به دست آوریم.
داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را در قالب نسبت‌های شانس با استفاده از شرکت‌کنندگان مطالعه به عنوان واحد آنالیز، و داده‌های پیوسته (continuous data) را در قالب تفاوت‌های میانگین یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) آنالیز کردیم. تمام پیامد‌ها را با به‌کار‌گیری روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و نتایج را در جدول 1 «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
آنالیزهای زیرگروه را در مورد پیامد اولیه برای شدت تشدیدها در خط پایه و اینکه ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide) به عنوان داروی کمکی داده شد یا خیر، انجام دادیم. داده‌های منتشرنشده و مطالعاتی که در معرض خطر بالای سوگیری به دلیل کورسازی (blinding) بودند، از آنالیز اصلی در آنالیزهای حساسیت (sensitivity) حذف شدند.
چهارده مطالعه معیارهای ورود را داشتند و به‌طور تصادفی 2313 فرد مبتلا به آسم حاد را به مقایسه مورد نظر این مرور اختصاص دادند.
اکثر مطالعات کارآزمایی‌های دوسو کور (double-blind) بودند که اینفیوژن تک دوز 1.2 گرمی یا 2 گرمی IV MgSO 4 را در مدت 15 تا 30 دقیقه در برابر دارونمای مشابه مقایسه کردند. یازده مورد به صورت یک مرکزی و سه کارآزمایی به صورت چند مرکزی انجام شدند. به شرکت‌کنندگان تقریبا در همه مطالعات پیش از مداخله مورد نظر، حداقل اکسیژن، بتا 2 -آگونیست‌های کوتاه‌اثر نبولایز شده و کورتیکواستروئیدهای IV در ED داده شد؛ در برخی از مطالعات، محققان ایپراتروپیوم بروماید نیز تجویز کردند. ده مطالعه فقط بزرگسالان و چهار مطالعه هم بزرگسالان و هم کودکان را انتخاب کردند؛ این مطالعات با وجود داشتن شرکت‌کنندگان کودک، به دلیل اینکه میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 18 سال بالاتر بود، در این مرور لحاظ شدند.
MgSO 4 داخل وریدی در مقایسه با دارونما بستری شدن در بیمارستان را کاهش داد (نسبت شانس (OR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.92؛ I 2 = 28%؛ P = 0.18؛ n = 972؛ شواهد با کیفیت بالا). به‌طور مطلق، این نسبت شانس به معنای کاهش هفت مورد بستری در بیمارستان به ازای هر 100 بزرگسال تحت درمان با IV MgSO 4 است (95% CI؛ دو تا 13 مورد کمتر). انجام تست برای تفاوت‌های زیرگروهی، ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) را میان سه زیرگروه شدت بیماری (I 2 = 0%؛ P = 0.73) یا میان چهار مطالعه‌ای که ایپراتروپیوم بروماید نبولایز شده را به عنوان داروی کمکی تجویز کردند و مطالعاتی که این دارو را تجویز نکردند (I 2 = 0%؛ P = 0.82) نشان نداد. آنالیزهای حساسیت که در آنها داده‌های منتشرنشده و مطالعاتی که در معرض خطر بالای کورسازی بودند، از آنالیز اولیه حذف شدند، نتیجه‌گیری‌ها را تغییر ندادند.
طی پیامدهای ثانویه، شواهدی با کیفیت بالا و متوسط در سه شاخص اسپیرومتری، حاکی از بهبود عملکرد ریه با IV MgSO 4 است. هیچ تفاوتی میان IV MgSO 4 و دارونما برای اکثر پیامدهای ثانویه غیر از اسپیرومتری یافت نشد، و همگی با کیفیت پائین یا متوسط ارزیابی شدند (بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، طول مدت درمان در ED، طول مدت بستری در بیمارستان، بستری مجدد، تعداد تنفس، فشار خون سیستولیک).
عوارض جانبی به‌طور متناقض گزارش شده و متاآنالیز نشدند. شایع‌ترین عوارض جانبی ذکر شده در گروه‌های IV MgSO 4 عبارت بودند از گُرگرفتگی، خستگی، تهوع و سردرد و هیپوتانسیون (افت فشار خون).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.