سوال مطالعه مروری
درمان‌هایی که برای پیشگیری یا درمان نازک‌شدن استخوان‌ها (استئوپورز) و پیشگیری از شکستن استخوان‌های شکننده در بزرگسالان و کودکان مبتلا به دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne muscular dystrophy; DMD) که به صورت طولانی‌مدت تحت درمان با کورتیکواستروئیدها هستند، تجویز می‌شوند، چه تاثیراتی دارند؟
پیشینه
DMD یک بیماری ارثی است که حدودا در یک در هر 3500 تا یک در 6000 نوزاد پسر تازه متولد شده، دیده می‌شود. این بیماری باعث ضعف عضلات شده و شدت آن با افزایش سن بیشتر می‌شود. ضعف عضلانی در سرتاسر بدن وجود دارد و باعث اختلال حرکتی، اختلال در دستگاه گوارش، تنفس و قلب می‌شود. الگوی ضعف اصولا عضلات نزدیک به تنه، شانه و مفصل ران را درگیر می‌کند. اگر این بیماری درمان نشود در اواخر نوجوانی به علت عوارض قلبی یا تنفسی باعث مرگ‌ومیر می‌شود. یک کودک مبتلا به DMD اغلب اولین علائم این بیماری را پیش از شروع مدرسه نشان می‌دهد. اگر درمان نشود، در سن 13 سالگی توانایی راه رفتن را از دست می‌دهد و به ویلچر وابسته می‌شود. هیچ درمانی برای DMD وجود ندارد؛ اما داروهایی به نام کورتیکواستروئیدها آسیب عضلانی را آهسته می‌کنند و کمک می‌کند که کودکان مبتلا مدت طولانی‌تری راه بروند. هم‌چنین، پسران مبتلا به DMD به دلیل عضلات ضعیف و کاهش تحرک، استخوان‌های ضعیفی هم دارند.
کورتیکواستروئیدها باعث استئوپورز (نازک شدن استخوان) می‌شوند که باعث می‌شود استخوان شکننده‌تر شود. درمان‌هایی مثل مکمل‌های ویتامین D و کلسیم، کلسیم بیشتر در غذا، داروهایی به اسم بیس‌فسفانات‌ها (bisphosphonates)، تستوسترون (testosterone)، و ورزش‌های تحمل کننده وزن ممکن است بتوانند استخوان را برای پیشگیری یا درمان استئوپورز و پیشگیری از شکستگی در افراد DMD تحت درمان با کورتیکواستروئیدها تقویت کنند. پژوهشگران از تراکم استخوان به عنوان معیار قدرت استخوان و ارزیابی تاثیرات درمان‌ها در پیشگیری و درمان استئوپورز استفاده می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را به طور جامع جست‌وجو و دو کارآزمایی کامل شده را پیدا کردیم. فقط گزارش کوتاهی (چکیده‌ها) از این کارآزمایی‌ها وجود دارد. شرکت‌کنندگان، کودکان مبتلا به DMD با سن پنج تا 15 سال بودند که برخی می‌توانستند راه بروند و برخی دیگر نمی‌توانستند. درمان‌ها شامل ریزدرونات (risedronate) در برابر عدم درمان در یک کارآزمایی (با 13 شرکت‌کننده) و لرزش کل بدن در برابر یک دستگاه دارونما (placebo) (غیر-فعال) در مطالعه دیگر (با 21 شرکت‌کننده) بود.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
دو مطالعه کامل را پیدا کردیم که به‌طور بالقوه برای این مرور واجد شرایط بودند، اما نتایج کامل آنها منتشر نشده، و در زمان جست‌وجو دو مطالعه در حال انجام بودند. این مطالعات به دنبال تاثیرات لرزش کل بدن (دو مطالعه)، ریزدرونات، و زولدرونیک‌اسید (zoledronic acid) هستند. هر دو مطالعه کامل شده فقط به صورت چکیده منتشر شده‌اند و بهبودی تراکم معدنی استخوان را در کودکانی که درمان فعال دریافت کردند و عدم بهبودی را در گروه‌های کنترل گزارش کرده‌اند. اما، این گزارش‌ها نتایج مقایسه درمان را با گروه‌های کنترل گزارش نکردند، به این معنی که نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی این مداخلات امکان‌پذیر نیست. همه کودکان درمان لرزش کل بدن را تحمل کردند. هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی درباره حوادث جانبی گزارش نکرد.
هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده برای راهنمایی استفاده از درمان‌ها برای پیشگیری یا درمان استئوپورز و پیشگیری از شکستگی‌های شکننده در افراد مبتلا به DMD که کورتیکواستروئید دریافت می‌کنند، وجود ندارد.
جست‌وجوها تا سپتامبر 2016 به‌روز هستند.
هیچ شواهد با کیفیت بالایی از RCTها برای راهنمایی استفاده از درمان‌هایی به جهت پیشگیری یا درمان استئوپورز حاصل از کورتیکواستروئید و کاهش خطر شکستگی در اطفال و برزگسالان مبتلا به DMD وجود ندارد؛ فقط نتایج محدودی از دو کارآزمایی که به صورت چکیده منتشر شده‌اند، وجود داشت. منتظر گزارش‌های رسمی کارآزمایی‌ها هستیم. یافته‌های حاصل از دو مطالعه مرتبط در حال انجام و دو کارآزمایی، که فقط به صورت چکیده هستند، در نسخه‌های به‌روز شده این مرور مهم به شمار می‌آیند.
درمان با کورتیکواستروئید، درمان «استاندارد طلایی» برای دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne muscular dystrophy; DMD) در نظر گرفته می‌شود؛ اما، این دارو باعث اوستئوپروز نیز می‌شود و بنابراین خطر شکستگی مهره‌ها را افزایش می‌دهد. مراقبت خوب از بیماران DMD نیازمند پیشگیری از وقوع این عوارض جانبی است. درمان‌هایی که برای افزایش تراکم معدنی استخوان استفاده می‌شوند شامل موارد زیر است: بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates) و ویتامین D و مکمل‌های کلسیمی، و در نوجوانان با تاخیر بلوغ، تستوسترون (testosterone). مدیریت سلامت استخوان بخش مهمی از مراقبت طولانی‌مدت برای بیماران DMD است.
بررسی تاثیرات مداخلات برای پیشگیری یا درمان استئوپورز در کودکان و بزرگسالان مبتلا به DMD که تحت درمان طولانی‌مدت با کورتیکواستروئیدها هستند؛ بررسی تاثیرات این مداخلات بر فراوانی شکستگی مهره‌ای و شکستگی‌های استخوان‌های دراز، و کیفیت زندگی، و بررسی حوادث جانبی.
برای این مرور در 12 سپتامبر 2016، به جهت شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و CINAHL PLUS پرداختیم. هم‌چنین، مجموعه مقالات Web of Science ISI (از 2001 تا سپتامبر 2016) و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای شناسایی مطالعات منتشر نشده و در حال انجام جست‌وجو کردیم. با نویسندگان مطالعات وارد شده در این مرور برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد مطالعات منتشر نشده یا کارهای در حال انجام تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم که شامل هر نوع مداخله سلامت استخوان برای استئوپورز حاصل از کورتیکواستروئیدها و شکستگی‌ها در کودکان، نوجوانان، و بزرگسالان با تشخیص قطعی DMD هستند. این مداخلات ممکن است شامل بیس‌فسفونات‌های داخل وریدی، مکمل‌های ویتامین D، مکمل‌های کلسیم، کلسیم تغذیه‌ای، تستوسترون، و فعالیت‌های تحمل کننده وزن باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌ها را بررسی و مطالعات بالقوه را به پیروی از متدولوژی استاندارد کاکرین انتخاب کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر به جهت شفاف‌سازی کارهای منتشر شده، مطالعات منتشر نشده و کارهای در حال انجام با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
18 مطالعه بالقوه را شناسایی کردیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند، از این هجده مطالعه، دو مورد در حال حاضر فقط به صورت چکیده هستند. اطلاعات بسیار کمی برای نشان دادن همه نتایج یا بررسی کافی خطر سوگیری (bias) وجود دارد. شرکت‌کنندگان، کودکان زمین‌گیر شده و نشده مبتلا به DMD با سن پنج تا 15 سال بودند. این مداخلات شامل ریزدرونات (risedronate) در برابر عدم درمان در یک کارآزمایی (با 13 شرکت‌کننده) و لرزش کل بدن (whole-body vibration) در برابر یک دستگاه دارونما (placebo) در کارآزمایی دوم (با 21 شرکت‌کننده) بود. در هر دو مطالعه تراکم معدنی استخوان با درمان‌های فعال بهبود یافت و در گروه‌های کنترل هیچ بهبودی مشاهده نشد، اما چکیده‌ها شرایط گروه کنترل و درمان را مقایسه نکرده بود. همه کودکان درمان لرزش کل بدن را تحمل کردند. هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی درباره حوادث جانبی گزارش نکرد. دو مطالعه در حال انجام است: یک مورد با بررسی لرزش کل بدن، و دیگری با بررسی زولدرونیک‌اسید (zoledronic acid).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.