سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر تجویز مکمل‌های ویتامین D برای افراد مبتلا به بیماری سلول داسیشکل (SCD) مرور کردیم.
پیشینه
کمبود ویتامین D در افراد مبتلا به SCD شایع است. ویتامین D سطح کلسیم را تنظیم و از سلامت استخوان‌ها پشتیبانی می‌کند و عدم وجود آن باعث بدتر شدن مشکلات سلامت استخوان در افراد مبتلا به SCD می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم که تجویز مکمل‌های ویتامین D برای مبتلایان به SCD بهتر از مصرف دارونما (placebo) (ماده‌ای که حاوی هیچ دارویی نیست) یا عدم تجویز مکمل‌های ویتامین D است یا بدتر از آنها و اینکه کدام برنامه دوزبندی این ویتامین بهتر از دیگری است.
تاریخ جستوجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز هستند: 14 ژانویه 2020.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه مطالعه را بررسی کردیم که افراد را به‌طور تصادفی برای درمان‌های مختلف انتخاب کردند. در یک مطالعه، 39 فرد مبتلا به SCD به مدت شش هفته قرص ویتامین D یا دارونما مصرف کردند و سپس به مدت شش ماه دیگر پیگیری شدند. در مطالعه دوم، 62 فرد مبتلا به SCD به مدت دو سال تحت درمان با دوز 100,000 واحد بین‌المللی (IU) در ماه یا 12,000 IU در ماه از ویتامین D قرار گرفتند. در مطالعه سوم، 21 فرد مبتلا به SCD دوزهای 7000 IU در روز یا 4000 IU در روز را از این ویتامین به مدت سه ماه دریافت کردند.
نتایج کلیدی
ویتامین D در برابر دارونما
افرادی که مکمل ویتامین D مصرف کردند، سطوح بالاتری را از آن در خون خود پس از هشت، 16 و 24 هفته داشتند. هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی (گزگز در لب‌ها یا دست‌ها) شدند، وجود نداشت. شرکت‌کنندگان در گروه ویتامین D تعداد روزهای کمتری را با درد دست‌وپنجه نرم کردند. پس از هشت هفته، نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (نمره عملکرد فیزیکی) در گروه ویتامین D اندکی بدتر بود؛ این اختلاف پس از 16 و 24 هفته بیشتر شد. به‌طور کلی، کیفیت شواهد پائین بود.
مقایسه دوزهای مختلف ویتامین D
فقط یکی از این دو مطالعه وارد شده که دوزهای مختلف مکمل ویتامین D را با یکدیگر مقایسه کردند، داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه دادند. در این مطالعه، کسانی که دوز بالای ویتامین D (100,000 واحد بین‌المللی در ماه) را مصرف کردند، سطوح بالاتری را از آن در خون خود، پس از یک و دو سال نشان دادند. هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی، عوارض تنفسی، عملکرد ریوی (حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول) و قدرت چنگ زدن دست شدند، گزارش نشد. اما ظرفیت حیاتی اجباری (معیار دیگری برای بررسی عملکرد ریه) در گروه با دوز بالا، کمتر بود.
در مطالعه‌ای که به مقایسه دوز 7000 IU/day از ویتامین D3 خوراکی با دوز 4000 IU/day از آن پرداخت، گزارش شد افرادی که دوز پائین این ویتامین را مصرف کردند، در شش و 12 هفته متوسط سطوح خونی ویتامین D کمتری داشتند. در 12 هفته متوسط سطوح هورمون رشد در گروه با دوز بالا، کمتر بود.
با توجه به نتایج حاصل از سه کارآزمایی بالینی کوچک که شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط داشتند، فکر نمی‌کنیم نتایج مرور ما از کیفیت کافی برای هدایت عملکرد بالینی در این زمینه برخوردار باشند. تا زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار نگیرند، پزشکان باید دستورالعمل‌های موجود مربوط به مکمل ویتامین D، و توصیه‌ها را برای مصرف کلسیم و ویتامین D در نظر بگیرند.
کیفیت شواهد
ویتامین D در برابر دارونما
خطر سوگیری (bias) ناشی از نحوه قرار گرفتن افراد در گروه‌های مختلف، پائین بود. همچنین، نه کسانی که در مطالعات شرکت کردند و نه پزشکان می‌توانستند حدس بزنند که در ابتدای مطالعه در چه گروهی قرار داشتند. عوارض جانبی در گزارش اصلی به تفصیل شرح داده نشدند، اما زمانی که آنها از نویسنده درخواست شد، اطلاعات را ارائه کرد. افراد بیشتری از گروه دارونما (68.4 درصد) نسبت به گروه ویتامین D (5 درصد) از مطالعه خارج شدند. خطر سوگیری در مورد چگونگی گزارش‌دهی نتایج در مطالعه، در سطح بالایی بود. ما شواهد مرتبط با سطوح خونی ویتامین D را با کیفیت متوسط، و برای عوارض جانبی، روزهای درد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، با کیفیت پائین در نظر گرفتیم.
مقایسه دوزهای مختلف ویتامین D
خطر سوگیری ناشی از نحوه قرار گرفتن افراد در گروه‌های مختلف دوزبندی، در یک مطالعه پائین و در مطالعه دوم، نامشخص بود. همچنین، نه کسانی که در مطالعات شرکت کردند و نه پزشکان می‌توانستند حدس بزنند که در ابتدای مطالعه در چه گروهی قرار داشتند. خطر سوگیری ناشی از تعداد افرادی که از مطالعه خارج شدند، در سطح پائین، اما برای چگونگی گزارش‌دهی نتایج مطالعه، در سطح بالا بود. کیفیت شواهد برای سطوح خونی ویتامین D و عوارض جانبی آن پائین، و برای عوارض تنفسی، در سطح متوسط گزارش شد.
ما سه RCT را با کیفیت متفاوت وارد کردیم. ما فکر می‌کنیم که شواهد موجود ارائه شده در این مرور از کیفیت کافی برای هدایت عملکرد بالینی برخوردار نیستند. تا زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرند، پزشکان باید دستورالعمل‌های موجود مرتبط با مصرف مکمل ویتامین D و مرجع رژیم غذایی را برای کلسیم و ویتامین D در نظر بگیرند. برای تعیین اثرات و ایمنی مکمل ویتامین D، همچنین برای ارزیابی مزایای نسبی دوزهای مختلف در کودکان و بزرگسالان مبتلا به SCD، لازم است RCTهایی با طراحی خوب از طراحی موازی انجام شوند.
بیماری سلول داسیشکل (SCD) نوعی اختلال همولیتیک و پیش‌التهابی ژنتیکی مزمن است. با افزایش کاتابولیسم و کمبود در دریافت انرژی و مواد مغذی، افراد مبتلا به SCD دچار کمبودهای ریزمغذی و درشت‌مغذی، از جمله کمبود ویتامین D می‌شوند. این یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شد.
بررسی اثرات مکمل ویتامین D در کودکان و بزرگسالان مبتلا به SCD و مقایسه رژیم‌های مختلف دوزبندی.
تعیین اثرات مکمل ویتامین D بر سلامت عمومی (به عنوان مثال وضعیت رشد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت)، بر سلامت عضلانی‌اسکلتی (از جمله تراکم مواد معدنی استخوان، بحران‌های درد، شکستگی استخوان و سلامت عضلات)، بر سلامت تنفسی (از جمله عملکرد ریوی، سندرم حاد قفسه سینه، تشدید حاد آسم و عفونت‌های تنفسی) و ایمنی مکملیاری با ویتامین D.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی کاکرین را، که مجموعه‌ای است از جست‌وجوها در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و چکیده کتاب‌های کنفرانس‌ها، بررسی کردیم. تاریخ آخرین جستوجو: 19 مارچ 2020.
ما همچنین بانک اطلاعاتی را مانند PubMed، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و فهرست منابع مقالات مرتبط را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو: 14 ژانویه 2020.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها که هر شکلی را از مکملیاری ویتامین D در هر دوزی و برای هر مدت زمانی با نوع یا دوز دیگری از ویتامین D یا دارونما (placebo) یا عدم تجویز مکمل در افراد مبتلا به SCD، از هر سن، جنس، و فنوتیپی، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. آنها از دستورالعمل‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردند.
ویتامین D در برابر دارونما
یک RCT دوسو-کور (39 نفر) مکمل ویتامین D3 (کله‌کلسیفرول (cholecalciferol)) خوراکی (20 شرکت‌کننده) را با دارونما (19 شرکت‌کننده) به مدت شش هفته مقایسه کرد. فقط 25 شرکت‌کننده دوره پیگیری شش ماه را به پایان رساندند. این مطالعه به دلیل داده‌های ناقص پیامد دارای خطر بالای سوگیری بود، اما برای حوزه‌های تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی (شرکت‌کنندگان، پرسنل و ارزیابی‌کنندگان پیامد) و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، دارای خطر پائین سوگیری؛ و خطر نامشخص برای سوگیری‌های دیگر داشت.
مکمل ویتامین D احتمالا منجر به افزایش سطح سرمی 25(هیدروکسی)D در هشت هفته (تفاوت میانگین (MD): 29.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 26.63 تا 32.95)؛ در 16 هفته (MD: 12.67؛ 95% CI؛ 10.43 تا 14.90)؛ و در 24 هفته (MD: 15.52؛ 95% CI؛ 13.50 تا 17.54) (شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی (گزگز لب‌ها و دست‌ها) بین گروه‌های ویتامین D و دارونما دیده شد (خطر نسبی: 3.16؛ 95% CI؛ 0.14 تا 72.84) (شواهد با کیفیت پائین). مکمل ویتامین D در مقایسه با گروه دارونما، احتمالا باعث کاهش روزهای تحمل درد در هشت هفته (MD: -10.00؛ 95% CI؛ 16.47- تا 3.53-) (شواهد با کیفیت پایین) می‌شود، اما ممکن است منجر به پایین آمدن (بدتر شدن) نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (تغییر از پایه در نمرات عملکرد فیزیکی PedsQL)؛ هم در 16 هفته (MD: -12.56؛ 95% CI؛ 16.44- تا 8.69-) و هم در 24 هفته (MD: -12.59؛ 95% CI؛ 17.43- تا 7.76-) شود، اگرچه ممکن است در هشت هفته اینگونه نباشد (شواهد با کیفیت پائین).
مقایسه رژیم‌های مکمل ویتامین D
دو RCT دوسو-کور (83 شرکت‌کننده) رژیم‌های مختلف ویتامین D را مقایسه کردند. یک RCT (62 نفر) دوز 7000 IU/day را از ویتامین D3 خوراکی با دوز 4000 IU/day از آن به مدت 12 هفته مقایسه کرد، در حالی که RCT دوم (n = 21) به مقایسه دوز 100,000 IU/month از ویتامین D3 خوراکی با دوز 12,000 IU/month از آن پرداخت. هر دو RCT با خطر پائین سوگیری برای کورسازی (شرکت‌کنندگان، پرسنل و ارزیابی کنندگان پیامد) و داده‌های ناقص پیامد مواجه بودند، اما خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد بالا گزارش شد. سوگیری ناشی از تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص در یک مطالعه در سطح پائین بود، اما در مطالعه دوم نه. خطر سوگیری‌های دیگر نامشخص بود.
هنگام مقایسه دوز 100,000 IU/month از ویتامین D خوراکی با دوز 12,000 IU/month از آن، دوز بالاتر ممکن است منجر به افزایش سطوح سرمی 25(هیدروکسی)D در یک سال (MD: 16.40؛ 95% CI؛ 12.59 تا 20.21) و در دو سال (MD: 18.96؛ 95% CI؛ 15.20 تا 22.72) (شواهد با کیفیت پایین) شود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی بین دوزها وجود داشت (شواهد با کیفیت پائین). اپیزودهای بیشتری از سندرم حاد قفسه سینه در گروه با دوز بالا، در یک سال (MD: 0.27؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.52) دیده شد، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دو سال (MD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.22) (شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شد. در یک سال و دو سال نیز تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دوزها از نظر حضور درد (شواهد با کیفیت متوسط) یا درصد پیش‌بینی شده حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول وجود داشت. با این حال، گروه با دوز بالا مقادیر کمتری را برای درصد پیش‌بینی شده ظرفیت حیاتی اجباری، هم در یک سال و هم در دو سال نشان داد (به ترتیب؛ MD؛ 7.20-% پیش‌بینی شده؛ 95% CI؛ 14.15- تا 0.25-؛ و MD؛ 7.10-% پیش‌بینی شده؛ 95% CI؛ 14.03- تا 0.17-). میان رژیم‌های دوزبندی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سلامت عضلات هر دو دست یا دست غالب گزارش شد.
مطالعه‌ای که به مقایسه دوز 7000 IU/day از ویتامین D3 خوراکی با دوز 4000 IU/day از آن (21 شرکت‌کننده) پرداخت، داده‌ای را برای تجزیهوتحلیل ارائه نداد، اما میانه سطوح سرمی 25(هیدروکسی)D در گروه دوز پائین در شش و 12 هفته کمتر بود. در 12 هفته، میانه سطح سرمی هورمون پاراتیروئید در گروه دوز بالا، کمتر دیده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.