درمان‌هایی برای کیست‌های ساده استخوانی در استخوان‌های دراز کودکان

کیست‌های ساده استخوانی (کیست‌های استخوانی «unicameral» یا «تکی») شایع‌ترین نوع ناهنجاری (ضایعه) استخوانی غیر-سرطانی (خوش‌خیم) در کودکان در حال‌ رشد است. کیست باعث نازک شدن قشر استخوان (لایه خارجی و سفت استخوان) و شکستگی‌های متعدد پاتولوژیک (شکستگی‌هایی بدون ایجاد ترومای شدید در نقاط ضعیف استخوان) می‌شود. معمولا، این شکستگی‌ها باعث کوتاهی اندام و بدشکلی (deformity) می‌شوند. اهداف اصلی در درمان کیست‌های ساده استخوانی، کاهش خطر شکستگی پاتولوژیک، کمک به بهبود کیست و از بین بردن درد است. روش‌های درمانی بسیاری وجود دارد اما هیچ توافقی در مورد بهترین روش وجود ندارد. بنابراین، شواهد موجود را برای روش‌های مختلف درمان کیست‌های ساده استخوانی در استخوان‌های بلند کودکان به جهت پیدا کردن بهترین روش، به صورت کلی مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل است که در سال 2014 منتشر شد.

چندین بانک اطلاعاتی مهم پزشکی را در اپریل 2016، و نیز پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم. فقط یک مطالعه پزشکی مرتبط پیدا کردیم که در آن کودکان شرکت‌کننده به صورت تصادفی به گروه‌های درمانی مختلفی تقسیم شده بودند. در این مطالعه، درمان‌های ارائه شده شامل تزریق مغز استخوان یا استروئید (متیل‌پردنیزولون استات (methylprednisolone acetate)) به داخل کیست ساده استخوانی بود. نود کودک با میانگین سنی 9.5 سال در این مطالعه مشارکت کردند.

نتایج 77 کودک موجود بود. دو سال بعد از درمان، بررسی با اشعه X نشان داد که بهبود موفقیت‌آمیز کیست‌های استخوانی در کودکانی که تزریق استروئید دریافت کرده بودند، بیشتر است؛ اما، در مورد درستی این یافته بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت پائین، دو سال بعد از درمان، نشان داد که دو گروه درمانی، سطوح بالای مشابهی از عملکرد (اندازه‌گیری شده با مقیاس فعالیت برای امتیاز کودکان) و سطوح پائینی از درد (اندازه‌گیری شده با نمره Oucher) دارند. شواهد با کیفیت بسیار پائین حاکی از عدم تفاوت بین دو مداخله برای حوادث جانبی، از جمله شکستگی پاتولوژیک بعد از درمان، وجود داشت. به دلیل اینکه کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین است، نمی‌توانیم به طور قطع در مورد تفاوت‌های بین گروه‌های درمانی نتیجه‌گیری کنیم، و نیز نمی‌دانیم که هر درمان نتایج بهتری را با عوارض کمتر ایجاد می‌کند یا خیر.

این مرور بر اساس یک کارآزمایی با شرکت‌کنندگانی محدود است. از این‌رو، در حال حاضر شواهد کافی برای مشخص کردن بهترین روش برای درمان کیست‌های استخوانی در استخوان‌های دراز کودکان وجود ندارد. به مطالعات بیشتر و بزرگ‌تر که کودکان را برای مدت‌های طولانی‌تر پیگیری کنند، نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد حال حاضر برای مشخص کردن تاثیرات نسبی تزریق‌های مغز استخوان در برابر تزریق‌های استروئید کافی نیست، اگرچه تزریق‌های مغز استخوان تهاجمی‌تر است. شایان توجه است که بهبود با بررسی رادیولوژی کیست استخوانی در دو سال برای هر دو مداخله زیر 50% بود. به طور کلی، برای مشخص کردن بهترین روش برای درمان کیست‌های ساده استخوانی در استخوان‌های دراز کودکان شواهد کافی وجود ندارد. به RCTهای با اندازه کافی و کیفیت خوب برای راهنمای عمل بالینی نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کیست‌های ساده استخوان، که هم‌چنین کیست‌های استخوانی unicameral یا کیست‌های استخوانی تکی نیز نامیده می‌شوند، شایع‌ترین ضایعه خوش‌خیم استخوانی در کودکان در حال رشد هستند. کیست‌ها می‌توانند باعث شکستگی‌های پاتولوژیک (شکستگی در مناطقی از استخوان که به دلیل فرایند یک بیماری، ضعیف شده است) متعددی شوند. معمولا، این شکستگی‌ها باعث بدجوش‌خوردگی (malunion) علامت‌دار ‌می‌شوند. اهداف اصلی این درمان، کاهش خطر شکستگی پاتولوژیک، افزایش بهبود کیست و کاهش درد است. با وجود روش‌های درمانی متعددی که برای کیست‌های ساده استخوانی در استخوان‌های دراز کودکان استفاده شده‌، هیچ توافقی در مورد بهترین پروسیجر وجود ندارد. این نسخه به‌روز شده مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2014 منتشر شده است.

اهداف: 

بررسی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مداخلات برای درمان کیست‌های ساده استخوانی در استخوان‌های دراز کودکان، از جمله نوجوانان.

مقایسه‌های اصلی زیر را در نظر داشتیم: مداخلات تهاجمی (مثل تزریق، کورتاژ (curettage)، تثبیت جراحی) در برابر مداخلات غیر-تهاجمی (مثل مراقبت، گچ گرفتن، فعالیت محدود)، طبقه‌بندی‌های مختلفی از مداخلات تهاجمی (یعنی تزریق، کورتاژ، ایجاد سوراخ و رفع فشار (decompression)، تثبیت جراحی و رفع فشار مداوم)، انواع مختلف هر یک از مداخلات تهاجمی (مثل مواد تزریقی مختلف: مغز استخوان اتولوگ (autologous) در برابر استروئید).

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase، پلت‌فرم زیر-ساخت‌های دانش ملی چین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: اپریل 2016.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده که روش‌های درمان کیست ساده استخوانی را در طولانی‌مدت در استخوان‌های دراز کودکان ارزیابی‌کرده‌اند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری و مطالعات را انتخاب کردند. تفاوت در نظرات بین نویسندگان مرور را با بحث و مشاوره با یک نویسنده سوم حل کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم، با استفاده از خطرات نسبی (RRs) یا تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) داده‌ها را خلاصه کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

در این نسخه به‌روز شده در سال 2017، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جدیدی برای ورود پیدا نکردیم. یک کارآزمایی در حال انجام پیدا کردیم که احتمالا در نسخه به‌روز شده آتی آن را وارد مطالعه خواهیم کرد. بر این اساس، نتایج ما تغییر نکرده است. تنها کارآزمایی وارد شده، یک RCT چند-مرکزی است که در 24 نقطه در آمریکای شمالی و هند انجام شده و تزریق مغز استخوان را با تزریق استروئید (متیل‌پردنیزولون استات (methylprednisolone acetate)) برای درمان کیست‌های ساده استخوانی مقایسه کرده است. در هر گروه، تا سه تزریق برای شرکت‌کنندگان در نظر گرفته شده بود. این کارآزمایی شامل 90 کودک (میانگین سنی 9.5 سال) می‌شد و نتایجش را برای 77 کودک در پیگیری دو ساله ارائه داد. اگرچه این کارآزمایی دارای پنهان‌سازی تخصیص امنیتی (secure allocation concealment) بود، خطر سوگیری عملکرد آن بالا است و در ویژگی‌های پایه ناهماهنگی‌های بزرگی دارد. با در نظر گرفتن محدودیت‌های مطالعه، کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها به اندازه دو سطح تا سطح «پائین» کاهش دادیم، که به این معنی است که در مورد تخمین‌های تاثیر نامطمئن هستیم. برای پیامدهایی که عدم-دقت شدید داشتند، کیفیت شواهد را یک سطح دیگر پائین‌تر در نظر گرفتیم، یعنی «بسیار پائین».

این کارآزمایی شواهد با کیفیت بسیار پائینی را ارائه کرد که نشان داد در گروه تزریق مغز استخوان نسبت به گروه تزریق استروئید، کودکان کمتری از نظر رادیولوژی، کیست‌های استخوانی‌شان بهتر شده بود (9/39 در برابر 16/38؛ RR: 0.55 به نفع تزریق استروئید، 95% CI؛ 0.28 تا 1.09). اما، این نتیجه نامطمئن بود و ممکن است با عدم‌ تفاوت یا منفعت کم به نفع تزریق مغز استخوان سازگار باشد. بر اساس نرخ موفقیت واضح 421 کودک بهبود یافته از 1000 کودک درمان شده با استروئید، این میزان برابر با 189 کودک بهبود یافته کمتر (95% CI برابر 303 کودک کمتر تا 38 کودک بیشتر) در 1000 کودک درمان شده با تزریق مغز استخوان است. شواهد با کیفیت پائین در مورد عدم‌ تفاوت در نتیجه عملکردی بین دو مداخله در دو سال وجود داشت که بر اساس معیار فعالیت برای امتیاز عملکرد کودکان (0 تا 100؛ نمرات بیشتر معادل پیامد بهتر است: MD: -0.90؛ 95% CI؛ 4.26- تا 2.46) یا درد بر اساس نمره درد Oucher بود. شواهد با کیفیت بسیار پائین حاکی از عدم‌ تفاوت بین دو مداخله برای حوادث جانبی وجود داشت: شکستگی پاتولوژیک بعدی (9/39 در برابر 11/38؛ RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.70) یا عفونت سطحی (دو مورد در گروه مغز استخوان). عود کیست استخوانی، بدجوش‌خوردگی غیر-قابل قبول، برگشت به فعالیت‌های عادی، و رضایت شرکت‌کننده گزارش نشده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری