پژوهشگران کاکرین مروری را درباره تاثیر درمان غیر-جراحی برای افراد بالای 18 سال مبتلا به استئوآرتریت مچ پا (ankle osteoarthritis) انجام دادند تا ترکیبی را از شواهد به عنوان پایه‌ای برای دستورالعمل‌های بالینی درمانی در آینده ارائه کنند. پس از جست‌وجوی همه مطالعات مرتبط تا سپتامبر 2014، هیچ مطالعه‌ای در مورد استفاده از هرگونه درمان غیر-جراحی دیگر به جز اسید هیالورونیک (hyaluronic acid) برای استئوآرتریت مچ پا شناسایی نشد. آنها شش مطالعه را در کل شامل 240 نفر به دست آوردند که به ارزیابی اسید هیالورونیک پرداختند. یافته‌های آنها در زیر خلاصه می‌شوند:
پنج مطالعه نتایج استفاده از اسید هیالورونیک را برای درمان استئوآرتریت مچ پا در مقایسه با دیگر درمان‌ها (ورزش (30 نفر) یا تزریق سم بوتولینوم A (75 نفر) یا دارونما (placebo) (تزریق ماده ساختگی)) ارائه کردند (3 مطالعه، 109 نفر). یک مطالعه از نوع مطالعه dose-finding بود (26 نفر). طول دوره پیگیری، سه تا شش ماه گزارش شد. کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری (bias) نامشخص و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در سطح پائین درجه‌بندی شد.
در افراد مبتلا به استئوآرتریت مچ پا:
- هیچ مطالعه‌ای در حمایت از استفاده از هر گونه درمان غیر-جراحی دیگر شناسایی نشد.
- ما مطمئن نیستیم که اسید هیالورونیک برای درمان استئوآرتریت مچ پا در مقایسه با دارونما مزیتی دارد یا خیر.
- نتایج مقایسه اسید هیالورونیک با دیگر درمان‌ها قطعی نیست.
- نتایج در مورد بهترین برنامه دوز اسید هیالورونیک مورد تردید قرار دارند.
- عوارض جانبی احتمالی اسید هیالورونیک ممکن است شامل تورم و درد مفاصل باشد که طی چند روز کاهش می‌یابد.
- زمانی که آنالژزیک‌های ساده در تسکین درد با شکست مواجه می‌شوند، ممکن است تزریق اسید هیالورونیک به صورت مشروط توصیه شود.
استئوآرتریت چیست، اسید هیالورونیک چیست و چه گزینه‌های درمانی غیر-جراحی دیگری وجود دارند؟
استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) یک بیماری مفصلی است. هنگامی که غضروف مفصل از بین می‌رود، استخوان رشد می‌کند تا آسیب را جبران کند، اما استخوان به جای بهتر شدن، به‌طور غیر-طبیعی رشد کرده و وضعیت را بدتر می‌کند. برای مثال، استخوان می‌تواند بدشکل شده و مفصل را دردناک و ناپایدار کند. این وضعیت عملکرد فیزیکی یا توانایی استفاده از زانو را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
اسید هیالورونیک جزء طبیعی مایع سینوویال (synovial) است. تزریق اسید هیالورونیک («viscosupplementation» نیز گفته می‌شود) تزریق مایع ژل-مانندی است که به روان شدن مفاصل کمک کرده و به عنوان ضربه‌گیر برای بارهای مفصلی عمل می‌کند. در شرایطی که آنالژزیک‌های ساده شکست خورده باشند، تزریق این ماده در محیط بیمارستان انجام می‌شود.
دیگر گزینه‌های غیر-جراحی برای OA مچ پا، به عنوان مثال، استفاده از انواع مختلف آنالژزیک‌ها و استفاده از درمان‌های غیر-دارویی مانند تنظیم کفش، بریس‌ها، کاهش وزن و ورزش یا ترکیبی از آنها است.
برای افراد مبتلا به استئوآرتریت مچ پا که در مقایسه با دارونما، اسید هیالورونیک تزریق می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد؟
پس از شش ماه (45 نفر) درد و عملکرد فیزیکی با استفاده از یک نمره ترکیبی (مقیاس 0 تا 100؛ 0 بهترین نمره و 100 بدترین نمره) اندازه‌گیری شد.
- افرادی که اسید هیالورونیک تزریق کردند، درد و عملکرد فیزیکی خود را 12.3 امتیاز کمتر از دارونما (12% بهبود مطلق) ارزیابی کردند.
- افرادی که اسید هیالورونیک تزریق کردند، درد و عملکرد فیزیکی خود را 24.4 امتیاز کمتر ارزیابی کردند.
- افرادی که دارونما تزریق کردند، درد و عملکرد فیزیکی خود را 12.1 امتیاز کمتر ارزیابی کردند.
تغییرات رادیوگرافیکی ساختار مفصل:
- هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که این پیامد را بررسی کند.
کیفیت زندگی:
- هیچ داده‌ای برای بیان کیفیت زندگی در دسترس نیست.
تعداد افرادی که دچار هر گونه عوارض جانبی جدی شدند (109 نفر):
- هیچ یک از بیماران در هر دو گروه دچار عارضه جانبی جدی نشدند.
تعداد افرادی که دچار هر گونه عوارض جانبی شدند (109 نفر):
- 35 نفر بیشتر در هر 1000 نفر که تحت درمان با اسید هیالورونیک قرار گیرند، در مقایسه با دارونما (3.5% افزایش مطلق) دچار یک عارضه جانبی می‌شوند.
- 78 نفر از هر 1000 نفر که تحت درمان با اسید هیالورونیک قرار گیرند، دچار یک عارضه جانبی می‌شوند.
- 43 نفر از هر 1000 نفر که تحت درمان با دارونما قرار گیرند، دچار یک عارضه جانبی می‌شوند.
افرادی که به دلیل یک عارضه جانبی درمان را قطع کردند (109 نفر):
- هیچ شرکت‌کننده‌ای در هیچ یک از گروه‌ها درمان خود را قطع نکرد.
در حال حاضر، داده‌های کافی برای ارائه ترکیبی از شواهد به عنوان پایه‌ای برای دستورالعمل‌های بالینی آینده برای OA در مچ پا وجود ندارد. از آنجایی که اتیولوژی OA مچ پا متفاوت است، دستورالعمل‌های بالینی که در حال حاضر برای OA مفصل ران و زانو استفاده می‌شوند ممکن است برای OA مچ پا قابل اجرا نباشند. مصرف آنالژزیک‌های ساده‌ای که برای OA مفصل ران و زانو توصیه می‌شود، به نظر می‌رسد اولین قدم معقول برای درمان OA مچ پا باشد. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، مشخص نیست که HA به عنوان درمان OA مچ پا در مقایسه با دارونما در شش ماه، مزیت یا آسیبی به همراه دارد یا خیر. نتایج غیر-قطعی در مقایسه HA با دیگر درمان‌ها یافت شد. اگر بیماران پاسخ ناکافی به آنالژزیک‌های ساده نشان دهند، می‌توان HA را به صورت مشروط توصیه کرد. هنوز مشخص نیست که کدام بیماران (سن، درجه OA مچ پا) بیشترین مزیت را از تزریق HA می‌برند و کدام برنامه دوزبندی باید استفاده شود.
علت استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) مچ پا معمولا تروما است. بیماران نسبتا جوان هستند، زیرا ترومای مچ پا در سنین تقریبا جوان رخ می‌دهد. چندین گزینه درمانی محافظه‌کارانه در دسترس است، شواهدی مبنی بر مزایا و مضرات این گزینه‌ها وجود ندارد.
ارزیابی مزایا و مضرات هر گونه درمان محافظه‌کارانه برای OA مچ پا در بزرگسالان به منظور سنتز شواهد به عنوان پایه‌ای برای دستورالعمل‌های بالینی درمانی در آینده.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL 2014، شماره 9)؛ MEDLINE (Ovid) (1946 تا 11 سپتامبر 2014)؛ EMBASE (1947 تا سپتامبر 2014)؛ PsycINFO (1806 تا سپتامبر 2014)؛ CINAHL (1985 تا سپتامبر 2014)؛ PEDro (همه سال‌ها تا سپتامبر 2014)؛ AMED تا سپتامبر 2014؛ ClinicalTrials.gov؛ Current Controlled Trials؛ The Dutch Register را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مروری و کارآزمایی‌های بازیابی شده را برای شناسایی مطالعات بالقوه مرتبط غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی یا کنترل شده را برای ورود در نظر گرفتیم که به بررسی هرگونه مداخله غیر-جراحی برای OA مچ پا پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) دیگری در مورد دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه در کنار اسید هیالورونیک (hyaluronic acid; HA) برای OA مچ پا شناسایی نشد. شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) وارد شدند.
در مجموع 240 شرکت‌کننده با تشخیص OA در مچ پا وارد این مرور شدند. آنالیز اولیه شامل سه RCT (109 شرکت‌کننده) بود که HA را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. یک مطالعه HA را با ورزش-درمانی مقایسه کرد، یک مطالعه HA را همراه با ورزش-درمانی با تزریق داخل-مفصلی سم بوتولینوم و یک مطالعه چهار دوز مختلف HA را مقایسه کردند.
آنالیز اولیه: آنالیز تجمعی از دو کارآزمایی (45 شرکت‌کننده) نشان داد که نمره کل مقیاس استئوآرتریت مچ پا (Ankle Osteoarthritis Scale; AOS) (اندازه‌گیری درد و عملکرد فیزیکی) تا 12 نمره (95% CI؛ 24-% تا 1-%) در شش ماه در مقیاس 0 تا 100 کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): 12.53-؛ (95% CI؛ 23.84- تا 1.22-)؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 4؛ 95% CI؛ 2 تا 205)؛ این شواهد به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه (خطر نامشخص سوگیری (bias) انتخاب برای دو مطالعه و خطر نامشخص برای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) برای یک مطالعه) و عدم-دقت در نتایج: حجم نمونه کوچک (45 شرکت‌کننده) دارای کیفیت پائین درجه‌بندی شد. مشخص نیست که تفاوت میانگین معادل 12.53 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی از نظر بالینی مرتبط است یا خیر. حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی برای این امتیاز مشخص نشده است. پیامدهای درد و عملکرد به‌طور جداگانه گزارش نشدند. تغییرات رادیوگرافیکی ساختار مفصل مورد بررسی قرار نگرفتند. برای میانگین کیفیت زندگی در شش ماه (دو کارآزمایی؛ 45 شرکت‌کننده) به دلیل داده‌های ازدست‌رفته هیچ متاآنالیزی انجام نشد. هیچ عارضه جانبی جدی (SAEs) ذکر نشد و هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل بروز عارضه جانبی از ادامه مطالعه انصراف نداد. چند عارضه جانبی (AEs) معادل 5/63 (8%) در گروه HA و 2/46 (4%) در گروه دارونما رخ داد. نسبت شانس پتو (Peto OR) برای داشتن یک عارضه جانبی 2.34 بیشتر از گروه کنترل بود (95% CI؛ 0.45 تا 12.11). این شواهد به دلیل CI گسترده و کم بودن تعداد رویدادها قطعی نیست.
برای مقایسه HA با ورزش-درمانی (30 شرکت‌کننده)، نتایج مربوط به درد در مقیاس آنالوگ بصری (VAS معادل 0 تا 10) در 12 ماه قطعی نیست (MD: 0.70؛ 95% CI؛ 2.54- تا 1.14). امتیاز انجمن ارتوپدی پا و مچ پا در آمریکا (نمره American Orthopedic Foot and Ankle Society; AOFAS) معادل 13.10 امتیاز (MD) بالاتر به نفع HA در مقیاس 0 تا 100 بود (95% CI؛ 2.97 تا 23.23). سطح شواهد در مقیاس پائین درجه‌بندی شد. هیچ موردی از عوارض جانبی مشاهده نشد. تغییرات رادیوگرافیکی ساختار مفاصل اندازه‌گیری نشد؛ هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل AEها از مطالعه خارج نشد؛ موردی از بروز SAE یافت نشد.
برای مقایسه تزریق HA همراه با ورزش-درمانی با تزریق داخل-مفصلی سم بوتولینوم A (یا BoNT-A) (75 شرکت‌کننده)، پیامد نمره درد AOS مفصل آسیب‌دیده در شش ماه قطعی نیست (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.62). نمره عملکرد فیزیکی (امتیاز ناتوانی AOS) در شش ماه مورد تردید است (MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.74). تعداد مشابهی از AEها در هر دو گروه یافت شد؛ HA: 2/37 (معادل 5.9%)؛ BoNT-A: 2/38 (معادل 5.8%) (خطر نسبی (RR): 1.03؛ 95% CI؛ 0.15 تا 6.91). تغییرات رادیوگرافیکی ساختار مفاصل بررسی نشد؛ هیچ موردی از SAE یافت نشد و هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل AE از مطالعه خارج نشد. سطح شواهد در مقیاس پائین درجه‌بندی شد.
این RCT به مقایسه چهار برنامه دوز مختلف برای HA (26 شرکت‌کننده) پرداخت و بهترین میانه (median) کاهش درد را در VAS راه رفتن (در مقیاس 0 تا 100) برای 1×3 میلی‌لیتر در 27 هفته با کاهش میانه معادل 30 نشان داد. عملکرد فیزیکی، تغییرات رادیوگرافیکی و کیفیت زندگی اندازه‌گیری نشدند. بیست‌وهفت درصد از همه شرکت‌کنندگان دچار AE شدند که بیشتر آنها در گروه 2 میلی‌لیتری (57% در این گروه) بودند. هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل AE از مطالعه خارج نشد و هیچ موردی از SAE ذکر نشد.
به‌طور کلی کیفیت شواهد حاکی از محدودیت‌های جدی اندکی بود. شواهد برای آنالیز اولیه که HA را با دارونما مقایسه کرد، در سطح پائین درجه‌بندی شد. این امر مبتنی بر محدودیت در طراحی و اجرا بود: حجم نمونه کوچک بود (45 تا 92 شرکت‌کننده) و عدم-دقت در نتایج وجود داشت: خطر سوگیری نامشخصی برای چندین مورد مربوط به سه مطالعه مورد استفاده در متاآنالیز وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.