سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور سیستماتیک، آن بود که نشان دهد فرمولاسیون‌های خاص تغذیه روده‌ای (enteral nutrition; EN) تاثیرات مفید یا مضری در درمان بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد (acute pancreatitis; AP) دارند یا خیر، و اینکه انواع خاصی از EN در مقایسه با دیگر انواع آن با مزایا و مضرات احتمالی مرتبط است یا خیر. تغذیه روده‌ای، نوعی تغذیه مصنوعی کامل به شکل مایع است که از طریق روده جذب می‌شود.
نویسندگان مرور تا آگوست 2013 جست‌وجوهایی را در متون علمی موجود انجام دادند تا مطالعاتی را پیدا کنند که تاثیر انواع مختلف فرمولاسیون‌های EN را در درمان بیماران مبتلا به AP مقایسه کردند. فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را در این مرور گنجاندیم، زیرا این مطالعات، اگر به درستی طراحی و اجرا شوند، بالاترین استاندارد روش‌شناسی (methodology) را در پژوهش‌های بالینی نشان می‌دهند.
پیشینه
پانکراتیت حاد یک بیماری التهابی در پانکراس است - غده‌ای واقع در ناحیه فوقانی شکم که در فرآیند هضم نقش دارد. علل اصلی AP بیماری سنگ کیسه صفرا (gallstone) و مصرف بیش از حد الکل است. عوامل مختلفی می‌توانند باعث فعال شدن آنزیم‌های گوارشی پانکراس درون خود غده شوند، این امر باعث آسیب به بافت پانکراس و التهاب گسترده شده که به‌نوبه‌خود می‌توانند به آسیب بیشتر و نارسایی عملکرد سیستم گردش خون، کلیه‌ها و/یا ریه‌ها و در نهایت مرگ‌ومیر بیمار منجر شوند.
علیرغم پیشرفت درمان‌ها، مورتالیتی مرتبط با AP شدید کاهش نمی‌یابد و درمان خاصی در دسترس نیست. ثابت شده که EN نسبت به تغذیه کامل وریدی (قطع مصرف خوراکی و استفاده از تجویز تغذیه داخل وریدی) در کاهش نارسایی اندام، عوارض عفونی و مورتالیتی موثرتر است. EN در حالت عادی به گونه‌ای طراحی شده که معده را دور بزند و از طریق یک لوله تغذیه که از بینی، گلو و معده عبور کرده و به قسمت میانی روده کوچک وارد می‌شود، تجویز شود. انواع زیادی از فرمولاسیون‌های EN در دسترس هستند؛ با این حال، هیچ مرور سیستماتیکی از شواهد، مزایا یا آسیب‌های بالقوه فرمولاسیون‌های خاص را نسبت به دیگر فرمولاسیون‌ها ارزیابی نکرده است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 15 کارآزمایی را با 1376 شرکت‌کننده وارد کردیم. دو کارآزمایی شامل بیش از دو گروه مطالعه بوده و فرمولاسیون‌های مختلف EN را با هم مقایسه کردند. شش کارآزمایی تغذیه ایمنی (EN تکمیلی با موادی که به‌طور بالقوه قادر به تغییر پاسخ ایمنی هستند) را در برابر کنترل (EN دیگر، درمان ساختگی (دارونما (placebo)) یا عدم درمان) مقایسه کرده و شش کارآزمایی، EN غنی‌شده با پروبیوتیک‌ها (باکتری‌ها یا مخمرهای زنده‌ای که جایگزین باکتری‌های مفید دستگاه گوارش شده یا به آنها افزوده می‌شوند) را مورد بررسی قرار دادند. دو کارآزمایی به پژوهش در مورد تاثیر استفاده از فرمولاسیون‌های حاوی مواد نیمه-مغذی پرداختند، انواعی از EN که در آنها مواد مغذی به ذرات کوچک‌تر تجزیه می‌شوند. دو کارآزمایی، EN غنی‌شده با فیبر را مورد مطالعه قرار دادند که ممکن است باعث تحریک رشد میکروارگانیسم‌های روده شود. فقط یک کارآزمایی، تغذیه ایمنی غنی‌شده با پروبیوتیک‌ها و فیبرها را در برابر کنترل مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
تغذیه ایمنی در مقایسه با عامل کنترل موجب كاهش مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) شد. با این حال، زمانی که فقط انواع خاصی از EN مقایسه شدند، این یافته تایید نشد. شواهد موجود از اثربخشی پروبیوتیک‌ها در درمان AP حمایت نمی‌کند. یک کارآزمایی که این مقایسه را انجام داد، نرخ بالاتری را از عوارض جانبی جدی و در نتیجه وقوع بیشتر نارسایی اندام‌ها و نرخ بالاتر مورتالیتی را گزارش کرد. وقتی این کارآزمایی کنار گذاشته شد، نتایج کاهش مورتالیتی، اختلال عملکرد اندام و عوارض عفونی پانکراس را نشان داد، اما شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین داشت. فرمولاسیون‌های غنی‌شده با فیبر تاثیر مفیدی بر کاهش عوارض غیرعفونی موضعی و کوتاه شدن طول مدت بستری در بیمارستان داشتند. هیچ تاثیری از فرمولاسیون‌های حاوی مواد نیمه-مغذی و تغذیه ایمنی غنی‌شده با پروبیوتیک‌ها و فیبرها تایید نشد. این نتایج به دلیل کم بودن داده‌ها قطعی نیستند. مقایسه هر نوعی از EN در برابر عدم مداخله، تاثیر مفیدی را بر مورتالیتی به هر علتی نشان داد. به‌طور کلی، EN با تعداد نسبتا کم عوارض جانبی خفیف (اغلب تهوع، استفراغ، نفخ، اسهال، عود درد و غلظت‌های سرولوژیکی بالاتر سدیم) همراه بود که نیازی به توقف تغذیه از طریق لوله نداشت. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که EN در این جمعیت بی‌خطر است زیرا کیفیت شواهد برای پیامدهای عوارض جانبی در سطح پائین است.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌های واردشده دارای خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی شده‌اند، اغلب به این دلیل که اطلاعات کافی را برای ارزیابی مناسب ویژگی‌های خاص طراحی مطالعه ارائه ندادند، همچنین به این دلیل که برخی از ایرادات واضح در نحوه طراحی و اجرای آنها ذکر شدند. کیفیت شواهد در سراسر این مرور در درجه اول به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه و رویدادها، در سطح پائین تا بسیار پائین در نظر گرفته می‌شود. نتایج مطالعه ممکن است منعکس‌کننده وجود خطاهای سیستماتیک (systematic errors) و تصادفی (random errors) باشند.
شواهدی را با کیفیت پائین یا بسیار پائین در مورد تاثیرات تغذیه ایمنی بر پیامدهای کارآمدی و بی‌خطری (safety) پیدا کردیم. نقش مکمل تغذیه روده‌ای با عوامل بالقوه تعدیل کننده سیستم ایمنی (immunomodulatory) هنوز هم سوال‌برانگیز است و انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز خواهد بود. مطالعاتی که پروبیوتیک‌ها را ارزیابی کردند، نتایج متناقض و تقریبا متضاد، به ویژه در مورد بی‌خطری و عوارض جانبی به دست آوردند، یافته‌های آنها از استفاده روتین از EN غنی‌شده با پروبیوتیک‌ها در مدیریت بالینی روتین حمایت نمی‌کنند. با این حال، برای تعیین کارآمدی یا آسیب‌های بالقوه پروبیوتیک‌ها، پژوهش‌های بیشتری باید انجام شوند. عدم گزارش‌دهی کارآزمایی‌ها در مورد دیگر انواع EN ارزیابیشده و فقدان شواهد محکم در مورد تاثیرات آنها نشان می‌دهد که انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری مورد نیاز است. کیفیت شواهد برای بررسی تاثیرات هر نوعی از EN بر مورتالیتی در سطح پائینی بود، و احتمالا مطالعات بیشتر بر یافته‌های مربوط به بقای (survival) بهتر با EN در برابر عدم حمایت تغذیه‌ای تاثیر خواهند گذاشت. شواهد برای حمایت از استفاده از یک فرمولاسیون خاص EN کافی نیست.
پانکراتیت حاد (acute pancreatitis) یک بیماری شایع و بالقوه کشنده است که میزان بروز آن رو به افزایش است. موارد شدید آن با میزان بالای مورتالیتی همراه است و علیرغم پیشرفت در مدیریت مراقبت‌های ویژه، هیچ درمان اختصاصی پیامدهای بالینی بیماری را به‌طور قابل توجهی بهبود نمی‌بخشد. متاآنالیزها نشان می‌دهند که تغذیه روده‌ای موثرتر از درمان متداولی است که شامل قطع مصرف خوراکی و استفاده از تغذیه کامل وریدی است. با این حال، هیچ مرور سیستماتیکی، فرمولاسیون‌های مختلف تغذیه روده‌ای را برای درمان بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد مقایسه نکرده است.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر فرمولاسیون‌های مختلف تغذیه روده‌ای در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های بالینی گروه بیماری‌های دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (سال 2013، شماره 7)؛ MEDLINE (از آغاز تا 20 آگوست 2013)؛ EMBASE (از آغاز تا هفته 33 سال 2013) و Science Citation Index–Expanded (از 1990 تا آگوست 2013) را جست‌وجو کردیم؛ جست‌وجوهای متن کامل مقالات را انجام داده و هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را برای گنجاندن در این مرور در نظر گرفتیم که به ارزیابی تغذیه روده‌ای در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد پرداختند. انجام مداخلات همزمان را در صورتی مجاز دانستیم که به‌طور مساوی توسط تمام گروه‌های درمانی طی دوره یک کارآزمایی دریافت شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. آنالیز را با استفاده از Review Manager 5 (Review Manager 2013) و هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. نتایج را در قالب خطرات نسبی (RRs) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و در قالب تفاوت‌های میانگین (MDs) برای داده‌های پیوسته (continuous data)، هر دو با 95% فواصل اطمینان (CIs)، بیان کردیم. آنالیز بر اساس اصل قصد درمان (intention-to-treat; ITT) انجام شد.
تعداد 15 کارآزمایی (1376 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. به دلیل وجود خطر بالای سوگیری (bias)، سطح کیفیت شواهد را برای بسیاری از پیامدها کاهش دادیم. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که تغذیه ایمنی (immunonutrition) (تعدیل فعالیت سیستم ایمنی با مداخلاتی بر اساس مواد مغذی خاص) موجب کاهش مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) می‌شود (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.80). تاثیر تغذیه ایمنی بر دیگر پیامدهای حاصل از زیرمجموعه‌ای از کارآزمایی‌های واردشده، نامطمئن بود. گروه‌بندی کارآزمایی‌ها به زیرگروه‌ها بر اساس نوع تغذیه روده‌ای، تفاوت را در تاثیر درمان توجیه نکرد. عمدتا شواهدی را با کیفیت بسیار پائین برای نشان دادن تاثیرات پروبیوتیک‌ها بر پیامدهای اصلی پیدا کردیم. یک کارآزمایی واجد شرایط در این مقایسه، نرخ بالاتری را از بروز عوارض جانبی جدی گزارش کرد که منجر به نارسایی اندام و مورتالیتی بیشتری شد، این نتیجه ممکن است ناشی از کم بودن تعداد رویدادها و خطر پائین سوگیری باشد. هنگامی که این مطالعه را به دلیل انجام آنالیز حساسیت (sensitivity) تعقیبی (post hoc) حذف کردیم، خطرات مورتالیتی (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.84)، نارسایی اندام (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.92) و عوارض سپتیک موضعی (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.72) با پروبیوتیک‌ها کمتر بودند. در یک کارآزمایی که تغذیه ایمنی با پروبیوتیک‌ها و فیبرها را ارزیابی کرد، هیچ موردی از مرگ‌ومیر رخ نداد، اما طول مدت بستری در بیمارستان با تغذیه ایمنی کوتاه‌تر بود (MD: -5.20 روز، 95% CI؛ 8.73- تا 1.67-). هیچ موردی از مرگ‌ومیر به دنبال تغذیه روده‌ای (enteral nutrition; EN) با مواد نیمه-مغذی (semi-elemental) گزارش نشد، و تاثیر آن بر طول مدت بستری در بیمارستان اندک بود (MD؛ 0.30 روز، 95% CI؛ 0.82- تا 1.42). فرمولاسیون‌های غنی‌شده با فیبر، بروز تعدادی از دیگر عوارض موضعی (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.87) و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 9.28- روز؛ 95% CI؛ 13.21- تا 5.35-) را کاهش داد، اما تاثیر قابل توجهی بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.84) و دیگر پیامدها نداشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از زیرگروهی از کارآزمایی‌ها که EN را در برابر عدم مداخله مقایسه کردند، کاهش مورتالیتی به هر علتی را با EN نشان دادند (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.86).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.