استراتژی‌های مختلف مایع‌درمانی برای سپسیس و شوک سپتیک

سوال مطالعه مروری

هدف ما بررسی این موضوع بود که آیا مایع‌درمانی آزادانه می‌تواند منجر به اثرات مفیدتر یا مضرتری نسبت به مایع‌درمانی محافظه‌کارانه برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس شدید یا شوک سپتیک شود. ما عمدتا اثرات متفاوتی را از این دو مداخله بر خطر مرگ‌ومیر و وقوع عوارض جانبی بررسی کردیم.

پیشینه

سپسیس و شوک سپتیک عوارض عفونت هستند. بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بیشتر از دیگران تحت تاثیر این شرایط قرار دارند. در صورت تحت تاثیر قرار گرفتن، بیماران دچار اختلال عملکرد اندام می‌شوند، که در بعضی موارد ممکن است منجر به مرگ شود. مایع‌درمانی اغلب به عنوان یک مداخله مهم برای درمان اولیه سپسیس در بزرگسالان و کودکان مورد استفاده قرار می‌گیرد.

نتایج

ما پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 16 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. ما هیچ کارآزمایی‌ای را درباره بزرگسالان شناسایی نکردیم که معیارهای ورود ما را داشته باشد. ما سه کارآزمایی را شامل 3402 کودک وارد کردیم. سه کارآزمایی «در حال انجام» را که هنوز منتشر نشده‌اند، شناسایی کردیم. نتایج ترکیبی حاصل از دو کارآزمایی (شامل 3288 کودک) نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه می‌تواند خطر مرگ را در بیمارستان تا 38% و خطر مرگ‌ومیر را در پیگیری 4 هفته‌ای تا 39% افزایش دهد. این بدان معنی است که برای هر 34 کودک دریافت کننده مایع‌درمانی، در گروه مایع‌درمانی آزادانه یک مورد مرگ بیش‌تر در بیمارستان، نسبت به گروه مایع‌درمانی محافظه‌کارانه، اتفاق می‌افتد. به‌طور مشابه، در پیگیری چهار هفته‌ای، در گروه مایع‌درمانی آزادانه، نسبت به گروه مایع‌درمانی محافظه‌کارانه، یک مورد مرگ‌ومیر بیش‌تر به ازای هر 29 کودک دریافت‌کننده مایع‌درمانی اتفاق می‌افتد. یک مطالعه کوچک نتایج مبهمی را در مورد خطر مرگ‌ومیر در بیمارستان گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی از نظر عوارض جانبی (یعنی هپاتومگالی، نیاز به ونتیلاسیون، واکنش‌های آلرژیک و عوارض نورولوژیک) میان بیماران دریافت‌کننده مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه وجود دارد یا خیر.

یک کارآزمایی (شامل 101 کودک) گزارش داد که مایع‌درمانی محافظه‌کارانه می‌تواند مدت بستری را در ICU و مدت زمان استفاده را از ونتیلاسیون کاهش دهد. با این وجود، ما به دلیل حجم کوچک نمونه، اطمینان بسیار کمی ‌به این یافته داریم. ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد بزرگسالان مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک نیافتیم.

نتیجه‌گیری

شواهدی با کیفیت پایین تا بالا نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه ممکن است نرخ مرگ‌و‌میر را در کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک افزایش دهد. به جز این یافته، ما در مورد اثرات مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه بر خطر عوارض جانبی مطمئن نیستیم. به دلیل فقدان داده، ما در مورد اثرات این دو مداخله بر بزرگسالان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک نیز مطمئن نیستیم. انتظار می‌رود که کارآزمایی‌های آینده بر سپسیس یا شوک سپتیک بزرگسالان در شرایط دیگر، با گستره وسیعی از پاتوژن‌ها، تمرکز کنند. سه مطالعه «در حال انجام» شناسایی شده، پس از انتشار و ارزیابی ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ مطالعه‌ای مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه را در بزرگسالان مقایسه نکرد. شواهد با کیفیت پایین تا بالا نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه ممکن است مرگ‌ومیر را در کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک در بیمارستان و در پیگیری چهار هفته‌ای افزایش دهد. مشخص نیست که تفاوتی از نظر عوارض جانبی بین مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه وجود دارد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد پائین است. انجام کارآزمایی‌هایی در رابطه با بزرگسالان، بیماران در شرایط دیگر و بیمارانی با طیف گسترده‌ای از پاتوژن‌ها، مورد نیاز هستند. سه مطالعه در حال انجام، پس از انتشار و ارزیابی، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سپسیس (sepsis) و شوک سپتیک (septic shock) از عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی مربوط به عفونت هستند که با موربیدیتی و مرگ‌ومیر بالایی در بزرگسالان و کودکان همراه هستند. مایع‌درمانی به عنوان یک مداخله حیاتی حین درمان اولیه سپسیس مورد توجه قرار گرفته است. این‌که مایع‌درمانی محافظه‌کارانه یا آزادانه می‌تواند پیامدهای بالینی را در بیماران مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک بهبود بخشد، هم‌چنان نامشخص است.

اهداف: 

تعیین اینکه مایع‌درمانی آزادانه در مقابل مایع‌درمانی محافظه‌کارانه پیامدهای بالینی را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس اولیه و شوک سپتیک بهبود می‌بخشد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ خلاصه مقالات کنفرانس مراقبت‌های شدید و ویژه و کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام را در 16 ژانویه 2018 جست‌وجو کرده و در تلاش برای شناسایی مطالعات بیش‌تر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

ما به دنبال وارد کردن تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCT‌های خوشه‌ای بودیم که به مقایسه مایع‌درمانی آزادانه در مقابل مایع‌درمانی محافظه‌کارانه در بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین، به ارزیابی خطر سوگیری در تمام کارآزمایی‌های وارد شده پرداختیم. در صورت لزوم، خطرات نسبی (RRs) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو حالتی، و میانگین تفاوت‌ها (MDs) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از مرگ‌ومیر به هر علتی در بیمارستان و در دوره پیگیری. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی (اختلال عملکرد اندام، واکنش‌های آلرژیک و سکل‌های نورولوژیک) بودند. ما از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه‌ای را در مورد بزرگسالان شناسایی نکردیم که معیارهای انتخاب ما را داشته باشند.

این مرور شامل سه RCT مربوط به کودکان بود (N = 3402)، اما قادر به استخراج داده‌ها از فقط دو مورد از سه کارآزمایی بودیم (3288 = n). این کارآزمایی‌ها در هند (دو مطالعه) و آفریقا انجام شدند. شرکت‌کنندگان، کودکان یک ماهه تا 12 ساله مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک بودند. هر سه کارآزمایی وارد شده، مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه را بررسی کردند، اگر چه تعاریف مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه در مطالعات وارد شده اندکی ‌متفاوت بودند. نتایج دو کارآزمایی انتخاب شده در تجزیه‌و‌تحلیل نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه ممکن است خطر مورتالیتی را در بیمارستان تا 38% (2 مطالعه؛ 3288 = N؛ RR: 1.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.77؛ تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مضر اضافی (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) = 34؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا خطر مرگ‌ومیر را در دوره پیگیری (در چهار هفته) تا 39% (1 مطالعه؛ 3141 = N؛ RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.74؛ NNTH: 29؛ شواهد با کیفیت بالا) افزایش دهد. مطالعه سوم نتایج غیرقابل‌قبولی را در مورد مرگ‌ومیر در بیمارستان گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در عوارض جانبی بین مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه وجود دارد یا خیر، زیرا نتایج یک مطالعه تکی مبهم هستند (اختلال عملکرد ارگان – هپاتومگالی: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.50؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پائین؛ اختلال عملکرد ارگان - نیاز به ونتیلاسیون: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.65؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پائین؛ واکنش‌های آلرژیک: RR: 1.74؛ 95% CI؛ 0.36 تا 8.37؛ 3141 = n؛ شواهد با کیفیت پائین؛ عوارض نورولوژیک: RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.75؛ 2983 = n؛ شواهد با کیفیت پائین). همچنین نتایج برای دیگر عوارض جانبی مانند عدم اشباع اکسیژن (desaturation)، لوله‌گذاری نای، افزایش فشار داخل جمجمه و فشار خون شدید نامشخص است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save