تغذیه تکمیلی برای گروه‌هایی از افراد که دچار ناامنی غذایی، آسیب‌پذیری و سوء‌تغذیه هستند

هدف از این مرور چه بود؟

خلاصه‌ کردن تاثیر تغذیه تکمیلی (supplementary feeding) بر جمعیت‌های دچار ناامنی غذایی، آسیب‌پذیری و سوء‌تغذیه. نویسندگان این بررسی اجمالی هشت مرور سیستماتیک را یافتند که به بررسی تغذیه تکمیلی در جمعیت‌های متنوع پرداخته بودند.

پیام‌های کلیدی

بین طیفی از جمعیت‌های آسیب‌پذیر، برنامه‌های تغذیه تکمیلی برخی مواقع مزیت متوسطی را روی پیامدهای تغذیه‌ای نشان می‌دهند. در تعداد کمی از مطالعاتی که به بررسی مرگ‌ومیر پرداخته بودند، تاثیرات کوچک بودند یا اصلا وجود نداشتند و پژوهش‌ها عمدتا به بررسی تاثیرات کوتاه‌-مدت پرداخته بودند.

در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟

تغذیه تکمیلی به معنای تدارک غذای اضافی برای افراد یا خانواده‌ها، بیش‌تر و بالاتر از رژیم غذایی خانگی آنها بوده و در جمعیت‌هایی که دچار ناامنی غذایی (دسترسی محدود شده به غذای کافی و مغذی) و آسیب‌پذیر (شامل زنان و خردسالان؛ کودکان سنین مدرسه؛ افراد مبتلا به بیماری‌هایی چون توبرکلوز یا سل (tuberculosis)، ایدز و آلزایمر و سالخوردگان) هستند، برای بهبود سلامت و کیفیت زندگی آنها استفاده شده‌ است.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

شواهد ارائه شده در اینجا تا ژانویه 2017 به‌روز است.. هشت مرور سیستماتیک را برای ورود به این خلاصه به دست آوردیم. این مرورها 95 مطالعه (شامل حداکثر 7940 بزرگسال و بیش از 12,595 کودک در تعداد کمی مطالعه) را در برمی‌گرفتند. بیشتر مطالعات وارد شده به مرور از شش هفته تا دو سال به طول انجامیده بودند، فقط سه مطالعه افراد را برای دوره‌های زمانی طولانی‌تر (حداکثر تا 17 سال) پیگیری کرده بودند. این مرورها، طیف گسترده‌ای از انواع مختلف تغذیه تکمیلی ارائه شده به گروه‌های آسیب‌پذیر در طول دوره‌های مختلف زمانی و اغلب به صورت ترکیبی با ویتامین‌ها یا مواد معدنی در برمی‌گرفتند.

در طول بارداری، دریافتیم که مکمل‌های انرژی و پروتئین که در تعادل بودند (یعنی تدارک مقادیر کافی از انرژی و ریزمغذی‌ها، در این مورد پروتئین) ممکن بود نرخ مرده‌زایی (مرگ‌ومیر یا از دست دادن نوزاد پیش یا در طول زایمان) را کاهش داده، وزن نوزاد در بدو تولد را بهبود بخشیده و خطر تولد نوزاد کوچک برای سن بارداری (نوزادانی که کوچک‌تر از حد انتظار هستند) را کاهش داده باشند. هیچ گونه مزایای طولانی‌مدتی را برای کودکان از نظر رشد و تکامل شناختی (عقلی (intellectual)) مشاهده نکردیم (اگرچه مطالعات بسیار کمی تاثیرات طولانی‌مدت را گزارش کرده بودند). مکمل‌ها با پروتئین بالا (حاوی پروتئین در مقادیر بالا) با خطر و آسیب (افزایش خطر کوچک بودن نوزادان برای سن بارداری) رابطه داشتند.

دریافتیم که تاثیرات تغذیه تکمیلی روی رشد کودکان متنوع بود. در کودکان کمتر از پنج سال از کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، تغذیه تکمیلی دارای تاثیر کوچکی روی رشد کودک بود. برخی مزایا را از نظر وزن‌گیری و افزایش قد، به ویژه در کودکان کم‌سن‌تر (کودکان کمتر از دو سال) و در افرادی که فقیرتر بوده یا کم‌تر از تغذیه مکفی بهره‌مند بودند (یا هر دو) مشاهده کردیم. برخی مزایا در کودکان مبتلا به سوء‌تغذیه حاد متوسط از نظر وزن‌گیری، سایر فاکتورهای رشد و نرخ ریکاوری قابل مشاهده بودند. به نظر می‌رسید که وعده‌های غذایی مدرسه منجر به بروز تعداد کمی مزایا در کودکان مدرسه‌ای (شامل بهبود در وزن، قد، تست‌های هوش و علوم ریاضی و عملکرد تلفظ) شده بود.

تغذیه تکمیلی، دریافت انرژی و پروتئین روزانه را در بزرگسال مبتلا به HIV مثبت افزایش داده و منجر به بهبود زودهنگام در وزن‌گیری یا شاخص توده بدنی (معیاری برای نشان دادن اینکه فردی دارای اضافه وزن یا کسر وزن است یا خیر)، یا هر دو شده، اما به نظر نمی‌رسید که مزایای طولانی‌مدتی به دنبال داشته باشد (اگرچه مطالعات کمی تاثیرات طولانی‌مدت را گزارش کرده بودند). در بزرگسالان مبتلا به توبرکلوز (بیماری عفونی ریوی جدی)، مزایای کوچکی را از نظر وزن‌گیری در طول ابتلا به توبرکلوز فعال مشاهده کردیم.

در بیماری آلزایمر (نوعی دمانس)، فراهم آوردن مکمل تغذیه‌ای خوراکی روزانه برای سه ماه پیامدهای تغذیه‌ای (از جمله وزن و دریافت انرژی) را بهبود داده بود.

شواهد اندکی درباره کیفیت زندگی افراد، پایبندی به درمان، مراجعه به کلینیک یا هزینه‌های برنامه‌های تغذیه تکمیلی وجود داشت یا اصلا شواهدی وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با توجه به مبنای شواهد موجود وارد شده به مرور، تاثیرات تغذیه تکمیلی در بهترین حالت ممکن نسبتا کم و شواهد مربوط به مورتالیتی ناهمگون و محدود هستند. کارآزمایی‌های وارد شده در مرورها عمدتا پیامدهای کوتاه‌-مدت را گزارش کرده بودند و به نظر می‌رسد بین تمامی منابع مربوط به کارآزمایی‌های مکمل‌یاری، پیامدهای مهم، از جمله کیفیت زندگی و هزینه برنامه‌ها، به طور سیستماتیک گزارش یا خلاصه‌سازی نشده‌اند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تغذیه تکمیلی ممکن است از طریق بهینه‌سازی ارزش تغذیه‌ای و کفایت رژیم غذایی، به افراد آسیب‌پذیر و ناامن غذایی کمک کرده، کیفیت زندگی و پارامترهای مختلف سلامت خانواده‌های محروم (disadvantaged families) را بهبود دهد. در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط (LMIC) که مشکلات تغذیه تکمیلی که باید در نظر گرفته شوند، با فقر و محرومیت عجین است، برنامه‌ها پرهزینه بوده و ارائه آنها پیچیده است.

اهداف: 

1. خلاصه کردن شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک درباره تغذیه تکمیلی برای جمعیت‌های دچار ناامنی غذایی، آسیب‌پذیری و سوء‌تغذیه، شامل کودکان زیر پنج سال، کودکان سنین مدرسه، زنان باردار و شیرده، افراد مبتلا به ایدز یا توبرکلوز (یا هر دو) و جمعیت‌های سالخورده.

2. توصیف و بررسی تاثیرات تغذیه تکمیلی ارائه شده به افراد در این گروه‌ها و توصیف طیف گستره‌ای از پیامدها بین مرورها و طیف گستره‌ای از تاثیرات در گروه‌های مختلف.

روش‌ها: 

ما، در ژانویه 2017، بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و نه بانک اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. مرورهای سیستماتیکی را وارد مرور کردیم که به ارزیابی تغذیه تکمیلی اجتماع‌محور در جمعیت‌های دچار ناامنی غذایی، آسیب‌پذیری و سوء‌تغذیه پرداخته بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مرورهای سیستماتیک را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. کیفیت مرور را با استفاده از ابزار AMSTAR ارزیابی کردیم و از جداول «خلاصه‌ یافته‌های» GRADEEpro از هر یک از مرورها، برای تعیین قطعیت شواهد برای مقایسه‌های اصلی استفاده کردیم. یافته‌های مرور را در متن خلاصه کردیم و داده‌های مربوط به هر یک از پیامدها را در جداول اضافی گزارش کردیم. هم‌چنین از نمودارهای انباشت (forest plots) برای نمایش نتایج به صورت گرافیکی استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

این بررسی اجمالی هشت مرور سیستماتیک را در برمی‌گرفت (آخرین تاریخ‌های جست‌وجو بین می 2006 و فوریه 2016 بود). هفت مورد از نوع مرورهای کاکرین بودند که به ارزیابی مداخلات در زنان باردار؛ کودکان (از بدو تولد تا پنج سال) از LMIC؛ نوزادان و خردسالان (سه ماهه تا پنج ساله) محروم؛ کودکان مبتلا به سوء‌تغذیه حاد متوسط (MAM)؛ کودکان مدرسه‌ای محروم؛ بزرگسالان و کودکان HIV مثبت یا مبتلا به توبرکلوز فعال (با یا بدون HIV) پرداخته بودند. یک مرور از نوع مرور سیستماتیک غیر-کاکرین بود که روی سالخوردگان مبتلا به بیماری آلزایمر انجام شده بود. این مرورها شامل 95 کارآزمایی مرتبط با این بررسی اجمالی بودند به طوری که اکثر شرکت‌کنندگان (74%) از LMIC بودند.

تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده به مرور بین 91 و 7940 بزرگسال و 271 و بیش از 12,595 کودک متغیر بود. کارآزمایی‌ها طیف گسترده‌ای از مداخلات تغذیه‌ای را وارد کردند که از نظر طول دوره مداخله، فراوانی و الگو متنوع بودند، ریزمغذی‌ها اغلب به عنوان مداخلات همراه گزارش شده بودند. دوره پیگیری از شش هفته تا دو سال متغیر بود؛ سه کارآزمایی به بررسی پیامدها در گروه سنی چهار تا 17 سال پرداخته بودند. تمامی مرورها دارای کیفیت بالا بودند (نمره AMSTAR: بین هشت و 11). نرخ‌های قطعیت درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای مقایسه‌های مجرد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بودند، از آنجایی که شواهد اغلب مربوط به مقایسه فقط یک یا دو کارآزمایی کوچک بود، بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌ها ضعیف بودند (از نظر تشخیص تفاوت‌های کوچک اما مهم، بسیار کوچک بودند). طبقات مهم پیامدی گزارش شده در میان مرورها عبارت بودند از مرگ‌ومیر، انتروپومتری (anthropometry) (بزرگسالان و کودکان) و سایر مارکرهای وضعیت تغذیه‌ای، پیامدهای مرتبط با بیماری، پیامدهای مربوط به تکامل عصبی‌شناختی و روانی‌اجتماعی و حوادث جانبی.

داده‌های مربوط به مورتالیتی در متاآنالیزها در تمامی جمعیت‌ها (کودکان مبتلا به MAM، در کودکان مبتلا به HIV و در بزرگسالان مبتلا به توبرکلوز)، به استثنای انرژی متعادل شده و مکمل‌یاری با پروتئین در دوران بارداری که ممکن بود خطر مرده‌زایی را کاهش داده باشند، محدود و ضعیف بودند (خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.94؛ 5 کارآزمایی؛ 3408 زن). هم‌چنین مکمل‌یاری در دوران بارداری، وزن نوزاد را در زمان تولد بهبود داده (تفاوت میانگین (MD): 40.96 گرم؛ 95% CI؛ 4.66 تا 77.26؛ 11 کارآزمایی؛ 5385 شرکت‌کننده) و خطر تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری را کاهش داده بود (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.90؛ 7 کارآزمایی؛ 4408 شرکت‌کننده). این تاثیرات در یک تا دو کارآزمایی که پیامدهای طولانی‌مدت‌تری را گزارش کرده بودند، در قالب مزایای طولانی‌مدت قابل نمایش برای کودکان از نظر رشد و تکامل عصبی‌شناختی ارائه نشده بود. در یک مطالعه (505 شرکت‌کننده)، مکمل‌یاری با پروتئین بالا با افزایش خطر تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری رابطه داشت.

تاثیرات مداخله روی رشد در کودکان در هم آمیخته بودند. در کودکان زیر پنج سال از LMIC، یک مرور دریافته بود که تغذیه تکمیلی دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رشد کودکان بوده؛ با وجود این، یک مرور جدیدتر در جمعیت مشابه دریافته بود که آنهایی که مکمل‌یاری غذایی دریافت کرده بودند نسبت به افرادی که دریافت نکرده بودند، به طور میانگین به اندازه 0.12 کیلوگرم بیشتر وزن گرفته بودند (MD: 0.12 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.18؛ 9 کارآزمایی؛ 1057 شرکت‌کننده) و به اندازه 0.27 سانتی‌متر بیشتر به قد آنها اضافه شده بود (MD: 0.27 سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.48؛ 9 کارآزمایی؛ 1463 شرکت‌کننده). غذای مکمل به طور کلی برای خردسالان (کم‌تر از دو سال) و افرادی که فقیرتر بودند یا کم‌تر از تغذیه مکفی بهره‌مند بودند، تاثیربخش‌تر بود. در کودکان مبتلا به MAM، تدارک غذای فرموله شده مختص وزن، نمره Z وزن برای قد و سایر پیامدهای کلیدی دیگر از جمله نرخ ریکاوری (تا 29%) و هم‌چنین تعداد شرکت‌کنندگان خارج شده از مطالعه را کاهش داده بود (تا 70%)، در LMIC، به نظر می‌رسد که وعده‌های غذایی در مدرسه مزایای کوچکی برای کودکان به همراه داشته باشد. این مزایا عبارتند از نمرات Z وزن، به ویژه در کودکان کشورهایی با سطح درآمد پائین‌تر، نمرات Z قد، تست‌های هوش عقلی یا شناختی (cognition or intelligence quotient)، و علوم ریاضی و عملکرد تلفظ.

تغذیه تکمیلی در مقایسه با مشاوره تغذیه‌ای به تنهایی در بزرگسالان مبتلا به HIV مثبت، انرژی و دریافت پروتئین روزانه را افزایش می‌دهد. مکمل‌یاری منجر به بهبود اولیه در وزن‌گیری یا شاخص توده بدنی شده اما به نظر نمی‌رسید که با مزیت طولانی‌مدتی همراه باشد.

در بزرگسالان مبتلا به توبرکلوز، یک کارآزمایی کوچک مزیت قابل توجهی را به نفع تکمیل درمان و نرخ تبدیل خلط (sputum conversion rate) به دست آورده بود. هم‌چنین مزایای قابل توجه اما نسبتا کمی از نظر وزن‌گیری (تا 2.60 کیلوگرم) در طول توبرکلوز فعال وجود داشت.

مطالعه‌ای که در مرور بیماری آلزایمر وارد شده، دریافته بود که سه ماه مصرف روزانه مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی، پیامدهای تغذیه‌ای را در گروه مداخله بهبود داده بود.

شواهد کمی درباره کیفیت زندگی افراد، پایبندی به درمان، مراجعه به کلینیک یا هزینه برنامه‌های تغذیه تکمیلی وجود داشت یا اصلا شواهدی در این باره وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری