پیشینه
درد نوروپاتیک یک وضعیت پیچیده و اغلب ناتوان کننده است و کیفیت زندگی بسیاری را از افرادی که سال‌هاست از درد متوسط یا شدید رنج می‌برند، تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. درمان این وضعیت دشوار است و به‌طور معمول فقط 40% تا 60% از افراد مبتلا به این شرایط به تسکین نسبی درد دست می‌یابند.
درد نوروپاتیک، درد ناشی از اعصاب آسیب‌دیده است. این وضعیت متفاوت از پیام‌های دردی است که در طول اعصاب سالم از بافت آسیب‌دیده (به عنوان مثال، زمین خوردن یا بریدگی یا زانوی آرتروزی) عبور می‌کنند. درد نوروپاتیک اغلب با داروهای مختلفی که برای درد ناشی از بافت آسیب‌دیده مورد استفاده قرار می‌گیرند، درمان می‌شود. داروهایی که گاهی برای درمان درد نوروپاتیک به کار می‌روند می‌توانند عوارض جانبی مخربی داشته باشند و در نتیجه افراد در حال حاضر به جای آنها، محصولات گیاهی را امتحان می‌کنند تا به تسکین درد کمک کنند.
ما در مارچ 2018 جست‌وجویی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی مرتبط انجام دادیم. ما به دنبال مطالعاتی در بزرگسالانی بودیم که از درد نوروپاتیک متوسط رنج می‌برند و بعضی از اشکال محصولات گیاهی را، به صورت مصرف آنها در رژیم غذایی، به شکل قرص یا به صورت استفاده از آنها روی پوست برای تسکین درد، به کار می‌بردند. ما همچنین اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را که ممکن است این محصولات گیاهی داشته باشند، گردآوری کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما دو مطالعه را با 128 شرکت‌کننده وارد کردیم. حجم نمونه مطالعه، 54 تا 74 شرکت‌کننده در محدوده سنی 21 تا 85 سال متغیر بود. هر دو مطالعه شامل مردان و زنان بودند. هر دو مطالعه به مقایسه داروهای گیاهی (جوز هندی یا St John’s wort) با دارونما (placebo) پرداخته و به استفاده از داروهای مسکن ادامه دادند. هر دو مطالعه اثرات جانبی را گزارش کردند.
نتایج کلیدی
هیچ گزارشی از شرکت‌کنندگان در رابطه با کاهش شدت درد به میزان 30% یا بیشتر وجود نداشت و هیچ کاهش قابل‌مشاهده‌ای در نمره کل درد در پاسخ به جوز هندی یا St John’s wort دیده نشد. همچنین هیچ کاهشی در میزان خروج از مطالعه یا تعداد عوارض جانبی بین درمان و دارونما وجود نداشت.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما اطمینان بسیاری به نتایج داریم.
فقط دو مطالعه کوچک معیارهای جست‌وجوی این مرور را داشتند. هیچ کدام شواهدی را با کیفیت بالا برای هر کدام از مزایا یا آسیب‌های احتمالی ارائه نکردند. ما شواهد را با کیفیت بسیار پائین قضاوت کردیم. بنابراین، نتایج حاصل از مطالعات موجود در این مرور بسیار نامطمئن هستند و از هر گونه نتیجه‌گیری معنادار جلوگیری می‌کنند. مطالعاتی با کیفیت بالا و بزرگ‌تر برای ارزیابی دقیق مزایا یا آسیب‌های بالقوه محصولات گیاهی مورد استفاده در درمان بزرگسالان مبتلا به درد نوروپاتیک، مورد نیاز است.
شواهد کافی برای تعیین اینکه جوز هندی یا St John's wort تاثیر معناداری بر وضعیت‌های درد نوروپاتیک دارند یا خیر، وجود نداشت.
کیفیت شواهد موجود، عدم قطعیت جدی را در مورد تخمین اثر مشاهده‌شده بالا می‌برد، بنابراین ما اعتماد بسیار کمی به تخمین اثر داریم؛ تاثیر واقعی به احتمال زیاد متفاوت از تخمین اثر است.
درد نوروپاتیک (neuropathic pain)، پیامد آسیب به سیستم عصبی مرکزی (CNS؛ central nervous system)، به عنوان مثال، حادثه سربروواسکولار (cerebrovascular accident)، مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis) یا آسیب طناب نخاعی (spinal cord injury)، یا سیستم عصبی محیطی (PNS؛ peripheral nervous system)، برای مثال نوروپاتی دردناک دیابتیک (PDN؛ painful diabetic neuropathy)، نورالژی پس از هرپس (PHN؛ postherpetic neuralgia)، یا جراحی است. شواهد نشان می‌دهند افرادی که از درد نوروپاتیک رنج می‌برند، به احتمال زیاد به دنبال روش‌های جایگزین تسکین درد مثل محصولات دارویی گیاهی هستند که دلیل آن باز می‌گردد به عوارض جانبی‌ای که توسط عوامل دارویی فعلی مورد استفاده برای درمان درد نوروپاتیک، ایجاد می‌شوند. این مرور شامل مطالعاتی است که در آن شرکت‌کنندگان مبتلا به درد نوروپاتیک به مدت حداقل 3 ماه، با محصولات دارویی گیاهی (موضعی یا خوراکی) درمان شدند.
ارزیابی تاثیر و اثربخشی ضددردی محصولات یا ترکیبات دارویی گیاهی برای درد نوروپاتیک، و حوادث جانبی مرتبط با استفاده از آنها.
ما CENTRAL و بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و AMED را تا مارچ 2018 جست‌وجو کردیم. ما مطالعات بیشتری را از فهرست منابع مقالات بازیابی شده شناسایی کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم و با متخصصان این زمینه برای به دست آوردن داده‌های مرتبط از نظر مطالعات منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل طراحی‌های متقاطع) را با طراحی دوسوکور وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی درمان‌های گیاهی برای درد نوروپاتیک در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله یا هر بازوی مقایسه فعال دیگری پرداختند. شرکت‌کنندگان 18 ساله و بالاتر بودند و به مدت سه ماه یا بیشتر از یک یا چند وضعیت منجر به درد نوروپاتیک رنج می‌بردند.
ما هیچ محدودیتی را برای زبان یا جنسیت شرکت‌کنندگان اعمال نکردیم. ما مطالعاتی را حذف کردیم که به پایش تاثیر مواد شیمیایی منفرد و تکی، مشتق از گیاه یا مواد شیمیایی صناعی براساس مواد تشکیل دهنده گیاه پرداختند، در صورتی که با غلظت طبیعی موجود در گیاه تجویز نشده بودند.
ما مطالعاتی را خارج کردیم که تاثیرات داروهای سنتی آسیا و کانابینوئیدها (cannabinoids) را پایش کرده و همچنین مطالعاتی که به سردرد یا میگرن پرداختند، چرا که این درمان‌ها و شرایط در مرورهای مجزا و به طور متمایز مورد بررسی قرار گرفتند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB) را محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه، عبارت بودند از تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده به میزان 30%، یا 50%، یا بیشتر، و تاثیر کلی گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده از تغییرات بالینی (PGIC). ما همچنین اطلاعات مربوط به حوادث جانبی را گردآوری کردیم. ما شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما دو مطالعه را (128 شرکت‌کننده) وارد کردیم. هر دو وضعیت درد نوروپاتیک دیابتیک و غیردیابتیک در این دو مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند.
دو محصول دارویی گیاهی، با نام‌های جوز هندی (nutmeg) (به‌طور موضعی به صورت یک اسپری 125 میلی‌لیتری برای چهار هفته، حاوی روغن جوز 2% (mace oil 2%)، روغن جوز هندی 14%، متیل سالیسیلات 6%، منتول 6%، روغن نارگیل و الکل) و St John's wort (مصرف شده به صورت کپسول حاوی 900 میکروگرم هيپريسين (hypericin) در هر کپسول، سه بار در روز، در مجموع حاوی 2700 میلی‌گرم برای 5 هفته) بررسی شدند. هر دو مطالعه اجازه استفاده همزمان را از ضد دردها دادند.
هر دو مطالعه حداقل یک پیامد مربوط به درد را گزارش کردند، اما به دلیل ناهمگونی بین پیامدهای اولیه، نتوانستیم متاآنالیز اثربخشی را انجام دهیم و هیچگونه نتیجه‌گیری را از تاثیرات آنها به دست آوریم. پیامدهای دیگر عبارت بودند از، PGIC، حوادث جانبی و موارد خروج از مطالعه. هیچ داده‌ای برای پیامدهای تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده به میزان 50% یا بیشتر یا PGIC (متوسط و قابل‌توجه) وجود نداشت.
زمانی که تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده به میزان 30% یا بیشتر نسبت به خط پایه در نظر گرفته شد، ما شواهدی را از تفاوت (P = 0.64) در پاسخ به جوز هندی در برابر دارونما مشاهده نکردیم (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.85؛ 48.6% در برابر 43.2%). ما کیفیت شواهد را برای این پیامد به سطح بسیار پائین رساندیم.
ما هنگام بررسی پیامدهای ثانویه درد، هیچ تغییری را بین درمان با دارونما و جوز هندی مشاهده نکردیم. نمرات مقیاس آنالوگ بصری (VAS) برای کاهش درد (0 تا 100؛ که در آن 0 = نبود کاهش درد)، برای جوز هندی و دارونما معادل 44 و به ترتیب، با انحراف معیار 21.5 و 26.5 بود. شواهدی از تفاوت (P از 0.09 تا 0.33) در نمره کلی درد در پاسخ به St John’s wort در مقایسه با دارونما وجود نداشت، به طوری که وقتی میانه عددی تفاوت‌ها در تغییر نسبت به خط پایه در یک مقیاس رتبه‌بندی عددی 0 تا 10 امتیازی بررسی شد، فقط کاهش یک امتیازی مشاهده شد.
در مجموع، پنج نفر از 91 شرکت‌کننده (5%) در گروه‌های درمانی، در مقایسه با 6 نفر از 91 نفر (6.5%) در گروه‌های دارونما از مطالعه خارج شدند، در حالی که حوادث جانبی هم برای هر دو گروه درمان و دارونما یکسان بود.
ما هیچ مطالعه‌ای را دارای خطر پائین سوگیری قضاوت نکردیم. ما خطر سوگیری را به اندازه کوچک مطالعه و داده‌های ناقص پیامد که منجر به سوگیری ریزش نمونه می‌شود، نسبت دادیم. ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای اولیه و ثانویه گزارش‌شده در این مرور به بسیار پائین کاهش دادیم. ما کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی در کیفیت مطالعه (به دلیل اندازه کوچک مطالعه و سوگیری ریزش) دو سطح و یک سطح بیشتر به دلیل غیرمستقیم بودن کاهش دادیم، زیرا مطالعات وارد شده فقط پیامدها را در نقاط زمانی کوتاه‌مدت اندازه گرفتند. با نتایج به دست آمده از این مرور باید با شک و تردید برخورد شود، زیرا ما اعتماد بسیار کمی به تخمین اثر داریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.