پیشینه
به‌طور مرسوم، آموزش جراحی به شیوه استاد و شاگردی (apprenticeship) انجام می‌شده است، در این روش کارآموزان با نظارت یک جراح مجرب، فنون انجام جراحی را فرا می‌گیرند. این کار پُرهزینه، زمان‌بَر، و اثربخشی آن متفاوت است. جراحی لاپاروسکوپی شامل استفاده از ابزار با استفاده از برش سوراخ کلید است و به‌طور کلی دشوارتر از جراحی باز در نظر گرفته می‌شود. آموزش با استفاده از مدل جعبه‌ای (شبیه‌سازی فیزیکی) یک گزینه تکمیلی برای آموزش استاندارد جراحی لاپاروسکوپی است. تاثیر آموزش مدل جعبه‌ای بر کارآموزان جراحی که تجربه قبلی انجام لاپاروسکوپی ندارند، نامشخص است. به منظور تعیین تاثیر آموزش مدل جعبه‌ای بر بهبود پیامدهای فنی در کارآموزان، جست‌وجوی جامعی را در متون علمی پزشکی به ویژه برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده انجام دادیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده معمولا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نامیده می‌شوند و بهترین طراحی مطالعه برای پاسخ به چنین سوالاتی هستند. اگر آنها به خوبی انجام شوند، دقیق‌ترین پاسخ‌ها را ارائه می‌دهند. دو نویسنده مرور، متون علمی پزشکی موجود را تا می 2013 جست‌وجو کرده و اطلاعات لازم را از کارآزمایی‌های شناسایی شده به دست آوردند. استفاده از دو نویسنده مرور برای شناسایی مطالعات و دستیابی به اطلاعات باعث کاهش خطا در دستیابی به اطلاعات می‌شود. تعداد 25 کارآزمایی را شناسایی و وارد این مرور کردیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
این کارآزمایی‌ها آموزش مدل جعبه‌ای را در برابر عدم آموزش (16 کارآزمایی؛ 464 شرکت‌کننده) یا در برابر انواع مختلف آموزش مدل جعبه‌ای (14 کارآزمایی؛ 382 شرکت‌کننده) مقایسه کردند (برخی کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان در هر دو مقایسه گنجانده شدند زیرا کارآزمایی‌ها روش‌های مختلف آموزش جعبه را در برابر عدم آموزش مقایسه کردند).
نتایج کلیدی
پیامدهای اولیه بررسی‌شده در این مرور عبارت بود از زمان صرف‌شده برای انجام کار، نمره خطا، نمره صحت (accuracy) و نمره عملکرد ترکیبی (مجموع کلی). به نظر می‌رسد آموزش مدل جعبه‌ای موجب کاهش زمان مورد نیاز برای انجام جراحی لاپاروسکوپی، بهبود صحت کار، کاهش خطاها و بهبود عملکرد کلی می‌شود. این نشان می‌دهد که آموزش مدل جعبه‌ای مهارت‌های فنی کارآموزان جراحی را بدون تجربه قبلی انجام جراحی لاپاروسکوپی بهبود می‌بخشد. به نظر نمی‌رسد که تفاوت قابل توجهی در روش‌های مختلف آموزش مدل جعبه‌ای وجود داشته باشد. تاثیر بهبود مهارت‌های جراحی بر بیماران یا تامین‌کنندگان مالی بخش مراقبت سلامت از نظر بهبود سلامت یا کاهش هزینه‌ها نامشخص است.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند (نقص در طراحی مطالعه می‌تواند منجر به نتیجه‌گیری‌های نادرست با برآورد بیش از حد مزایا و دست کم گرفتن آسیب‌ها شود). علاوه بر این، نتایج ما مستعد خطرات خطاهای تصادفی (random errors) هستند. به‌طور کلی سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با طراحی خوب و خطر پائین سوگیری ناشی از طراحی ضعیف مطالعه یا به دلیل شانس ضروری است.
نتایج این مرور هم با خطرات خطاهای سیستماتیک (سوگیری (bias)) و هم با خطر خطاهای تصادفی (random errors) (بازی شانس) تهدید می‌شوند. به نظر می‌رسد که آموزش مدل جعبه‌ای لاپاروسکوپی در مقایسه با عدم آموزش در کارآموزانی که تجربه لاپاروسکوپی قبلی ندارند، مهارت‌های فنی را بهبود می‌بخشد. اثرات این کاهش زمان بر بیماران و تامین‌کنندگان مالی بخش مراقبت سلامت از نظر بهبود پیامدها یا کاهش هزینه‌ها نامشخص است. به نظر می‌رسد که تفاوت قابل توجهی از لحاظ بهبود مهارت‌های فنی میان روش‌های مختلف آموزش مدل جعبه‌ای وجود ندارد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با طراحی خوب، خطر پائین سوگیری و خطاهای تصادفی (random errors) ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید تاثیر آموزش مدل جعبه‌ای را بر مهارت‌های جراحی در کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت، همچنین پیامدهای بالینی زمانی که کارآموز صلاحیت انجام جراحی روی بیماران را پیدا می‌کند، ارزیابی کنند.
به‌طور مرسوم، آموزش جراحی به شیوه استاد و شاگردی (apprenticeship) انجام می‌شده است، در این روش کارآموزان با نظارت یک جراح مجرب، فنون انجام جراحی را فرا می‌گیرند. این کار زمان‌بَر، پُرهزینه و اثربخشی آن متفاوت است. به منظور تکمیل آموزش استاندارد جراحی، تمرین با شبیه‌سازهای فیزیکی مدل جعبه‌ای (box model physical simulator)، که به دو نوع جعبه تصویری (video box) یا جعبه آینه‌ای (mirrored box) تقسیم می‌شوند، یکی از گزینه‌های موجود است. با این حال، تاثیر این روش بر کارآموزانی که تجربه قبلی انجام لاپاروسکوپی را ندارند، نامشخص است.
مقایسه مزایا و آسیب‌های آموزش مدل جعبه‌ای در برابر عدم آموزش، مدل جعبه‌ای دیگر، مدل حیوانی، یا آموزش مدل جسد (cadaveric model) برای کارآموزان جراحی بدون تجربه قبلی لاپاروسکوپی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded را تا می 2013 جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که مربیان مدل جعبه‌ای را در برابر عدم آموزش در کارآموزان جراحی بدون تجربه قبلی لاپاروسکوپی مقایسه کردند. از طرفی، کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه دو روش مختلف آموزش مدل جعبه‌ای پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را گردآوری کردند. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از Review Manager برای آنالیزها، تجزیهوتحلیل کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، برای هر پیامد، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
بیست و پنج کارآزمایی داده‌هایی را برای انجام سنتز کمّی (quantitative synthesis) در این مرور ارائه کردند. همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. به‌طور کلی، 16 کارآزمایی (464 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای متاآنالیز آموزش جعبه (248 شرکت‌کننده) در برابر عدم آموزش تکمیلی (216 شرکت‌کننده) ارائه کردند. همه 16 کارآزمایی در این مقایسه از مربیان ویدیویی استفاده کردند. به‌طور کلی، 14 کارآزمایی (382 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای مقایسه کمّی روش‌های مختلف آموزش جعبه ارائه دادند. هیچ کارآزمایی‌ای برای مقایسه آموزش مدل جعبه‌ای در برابر مدل حیوانی یا آموزش مدل جسد وجود نداشت.
آموزش مدل جعبه‌ای در برابر عدم آموزش: متاآنالیز نشان داد که زمان صرف‌شده برای تکمیل کار در گروه تمرین‌کننده با جعبه به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر از گروه کنترل بود (8 کارآزمایی؛ 249 شرکت‌کننده؛ SMD؛ 0.48- ثانیه؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.22-). گروه تمرین‌کننده با جعبه در مقایسه با گروه کنترل، همچنین نمره خطای کمتر (3 کارآزمایی؛ 69 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.69؛ 95% CI؛ 1.21- تا 0.17-)، نمره صحت (accuracy) بهتر (3 کارآزمایی؛ 73 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.67؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.17)، و نمرات عملکرد ترکیبی بهتری (SMD: 0.65؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.88) داشتند. سه کارآزمایی فاصله حرکت ابزار جراحی حین جراحی را گزارش کردند اما قابل انجام متاآنالیز نبودند زیرا در قالبی برای متاآنالیز ارائه نشدند. در یک کارآزمایی، فاصله حرکت ابزار جراحی حین جراحی در تمرین مدل جعبه‌ای به‌طور قابل توجهی کمتر از عدم تمرین بود، و تفاوت قابل توجهی از این نظر میان دو گروه در دو کارآزمایی دیگر وجود نداشت. هیچ یک از پیامدهای ثانویه باقی‌مانده مانند مورتالیتی و موربیدیتی در کارآزمایی‌هایی که از مدل‌های حیوانی برای ارزیابی آموزش، خطا در حرکات و رضایت کارآموز استفاده کردند، گزارش نشدند.
روش‌های مختلف آموزش جعبه: یک کارآزمایی (36 شرکت‌کننده) نشان داد زمانی که آموزش جعبه‌ای با استفاده از جعبه تمرین مقوایی ساده انجام شد، در مقایسه با تمرین‌کننده استاندارد لگن، زمان صرف‌شده برای تکمیل کار به میزان قابل توجه کمتر بود (SMD؛ 3.79- ثانیه؛ 95% CI؛ 4.92- تا 2.65-). تفاوت قابل توجهی در زمان صرف‌شده برای تکمیل کار در سه مقایسه باقی‌مانده (تمرین با چیدمان معکوس در برابر چیدمان عادی مدل جعبه‌ای، بخیه زدن با مدل جعبه‌ای در برابر تمرین‌های متنوع با مدل جعبه‌ای، و تمرین تک برش در برابر تمرین چند برش با مدل جعبه‌ای) وجود نداشت. تفاوت قابل توجهی در نمره خطا میان دو گروه در هیچ یک از مقایسه‌ها (بخیه زدن با مربی جعبه در برابر تمرین‌های متنوع با مدل جعبه‌ای؛ تمرین تک برش در برابر تمرین چند برش با مدل جعبه‌ای؛ تمرین با جعبه ماز (maze) به شکل Z در برابر تمرین با جعبه ماز به شکل U) وجود نداشت. تنها کارآزمایی که نمره صحت (accuracy) را گزارش کرد، نمره صحت بالاتری را با آموزش جعبه ماز Z نسبت به آموزش جعبه ماز U پیدا کرد (1 کارآزمایی؛ 16 شرکت‌کننده؛ SMD: 1.55؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.71). یک کارآزمایی (36 شرکت‌کننده) نمره ترکیبی قابل توجه بالاتری را با مربی جعبه مقوایی ساده در مقایسه با مربی متداول لگن نشان داد (SMD: 0.87؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.56). کارآزمایی دیگری (22 شرکت‌کننده) نشان داد که نمره ترکیبی تمرین با چیدمان معکوس در مقایسه با چیدمان عادی مدل جعبه‌ای به‌طور قابل توجهی بالاتر است (SMD: 1.82؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.84). در هیچ یک از مقایسه‌های باقی‌مانده، تفاوت قابل توجهی در نمره ترکیبی میان گروه‌های مداخله و کنترل دیده نشد. هیچ یک از پیامدهای ثانویه به اندازه کافی در کارآزمایی‌ها گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.